1、,一例肥厚型梗阻性心肌病的護(hù)理查房,1,目錄,健康宣教,討論問題,2,2020/8/25,疾病介紹,定義 肥厚型心肌病是以心肌非對稱性肥厚，心室腔變小為特征，以左心室血流充盈受阻，舒張期順應(yīng)下降為基本病態(tài)的心肌病。 絕大多數(shù)患者沒有癥狀，部分患者出現(xiàn)左心室流出道梗阻，稱為肥厚型梗阻性心肌病。,3,2020/8/25,臨床表現(xiàn)，體征,臨床主要表現(xiàn)為心悸、胸痛，運(yùn)動呼吸困難，暈厥，心律失常及猝死。 雜音：胸骨左緣第34肋間收縮期噴射樣雜音，運(yùn)動可增強(qiáng)，下蹲時(shí)可減弱。 安靜時(shí)壓力階差30mmHg為肥厚型梗阻性心肌?。话察o時(shí)壓力階差30mmHg，負(fù)荷運(yùn)動時(shí)壓力階差30mmHg為隱匿肥厚型梗阻性心肌??；

2、安靜時(shí)壓力階差30mmHg為非梗阻性肥厚型心肌病。 心臟彩超：左心室明顯肥厚，室間隔為主（大于15mm），左室流出道狹窄，二尖瓣前葉收縮期前移靠近室間隔，可有主動脈瓣收縮中期部分性關(guān)閉。,4,2020/8/25,自然轉(zhuǎn)歸及預(yù)后,猝死 死亡常見原因，約占50%，可為首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在疾病平穩(wěn)期。常見原因是心律失常，和機(jī)械性梗阻所致低心排血量，大部分發(fā)生于青少年。 心力衰竭 死亡第二原因，占36%,原因多為房顫和廣泛的心肌壞死。 中風(fēng) 占13%，多見于老年女性及合并慢性或陣發(fā)性房顫的病人。,5,2020/8/25,治療方法,藥物治療 手術(shù)治療：間隔心肌切除術(shù) 介入治療：化學(xué)消融術(shù),受體阻滯劑,維

3、拉帕米,6,2020/8/25,化學(xué)消融術(shù)（經(jīng)皮腔內(nèi)間隔心肌消融術(shù)）,其原理是通過導(dǎo)管注入無水酒精，閉塞冠狀動脈的間隔支，使其支配的肥厚室間隔心肌缺血、壞死、變薄、收縮力下降，使心室流出道梗阻消失或減輕，從而改善臨床癥狀 解剖：室間隔多數(shù)由第一間隔支供血，少數(shù)可由第一或第二間隔支供血。由于靠近房室結(jié)，可引起三度房室傳導(dǎo)阻滯。,7,2020/8/25,8,2020/8/25,并發(fā)癥,胸痛 由于PTSMA是人為地造成間隔心肌局限的治療性心肌梗死，所以患者術(shù)后會有不同程度的短暫胸痛及胸悶癥狀。告訴患者這是正常的現(xiàn)象，無需做特殊處理于手術(shù)次日癥狀即可消失，必要時(shí)可給予嗎啡3mg皮下注射。術(shù)后監(jiān)查心肌酶

4、譜，至酶峰下降后。 房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)束支阻滯2，3 患者有可能出現(xiàn)暫時(shí)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所以在術(shù)中常規(guī)安置臨時(shí)起搏器，術(shù)后平臥，不宜翻動，妥善固定脈沖發(fā)生器，防止電極的脫出。并且嚴(yán)密觀察起搏功能和感知信號，觀察有無心包填塞，電極脫位等并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)生立即告知醫(yī)生，并積極配合處理。術(shù)后3天無緩慢性心律失常的發(fā)生即可拔除臨時(shí)起搏器電極和股靜脈內(nèi)鞘管，加壓壓迫6h，患肢制動12h。 其他 偶可并發(fā)快速性心律失常（室性心動過速）、心包積液、股靜脈栓塞等。,9,2020/8/25,病例介紹,患者胡XX， 男，47歲， 33床 主訴：半年前，如快步行走或步行登上4樓時(shí)即可出現(xiàn)氣促，伴胸悶、心悸

5、，休息約10分鐘后可自行緩解。 現(xiàn)病史： 無誘因出現(xiàn)體力勞動后氣促，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及我院門診行心臟彩超均提示肥厚型梗阻性心肌病，為進(jìn)一步診治收入我院。,10,2020/8/25,入院體檢,生命體征T:36.4，P：88次/分，R：20次/分，Bp：108/65mmHg 呼吸平穩(wěn) 聽診：胸骨左緣3-4肋間可聞及噴射性雜音。 既往史：無 家族史：無 教育程度：初中 個(gè)人史：患者無工作，有三個(gè)在校子女，負(fù)擔(dān)比較重,11,2020/8/25,技診檢查,10-20,10-15,12,2020/8/25,實(shí)驗(yàn)室檢查,肥厚型梗阻性心肌病 左室流出道狹窄（梗阻）二尖瓣返流（重度） 心功能不全I(xiàn)I級,診斷：,13,2

6、020/8/25,10-14 入院 生命體征檢測，完成血常規(guī)、生 化、 電解質(zhì)、心肌酶、心肌壞死標(biāo)志物、胸片、心電圖等檢查 10-15 行室間隔化學(xué)消融術(shù)，留置右側(cè)股靜脈臨時(shí)起搏器電極，臨時(shí)起搏頻率60次/分、輸出電流為5mA、感知靈敏度為2mV，予心電、血壓檢測，夜間訴胸悶、頭痛，予吸氧。訴排尿困難，協(xié)助后排出小便。心電示有短暫室速，予10%kcl口服。 10-16 心電監(jiān)護(hù)見偶有室性早搏。未見起搏心率。訴胸痛，予床邊心電圖檢查未見明顯異常，予曲馬多針肌肉注射,治療過程,14,2020/8/25,治療過程,10-17 停血壓檢測 10-19 予停吸氧，停用臨時(shí)起搏器，拔除臨時(shí)臨時(shí)導(dǎo)管，訴無不

7、適,15,2020/8/25,住院期間生命體征,16,2020/8/25,護(hù)理診斷,胸悶痛 與肥厚心肌耗氧量增加，冠脈供血相對不足有關(guān) 活動無耐力 與供血量不足 氣促有關(guān) 有心率失常的危險(xiǎn) 與化學(xué)消融術(shù)后有關(guān) 有感染的危險(xiǎn) 與停留臨時(shí)起搏器有關(guān) 焦慮 與擔(dān)心疾病的發(fā)展治療預(yù)后情況及費(fèi)用情況有關(guān),17,2020/8/25,護(hù)理措施,胸悶痛 與肥厚心肌耗氧量增加，冠脈供血相對不足有關(guān) 1.評估疼痛原因，胸悶痛發(fā)作時(shí)臥床休息，安慰病人，囑其深呼吸，清除緊張情緒 2.予低流量雙鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧 3.遵醫(yī)囑予曲馬多針肌肉注射 4.避免誘因：劇烈活動、突然屏氣或站立、持重、情緒激動等,18,2020/8/2

8、5,護(hù)理措施,活動無耐力 與供血量不足、氣促有關(guān) 1.限制活動，適量運(yùn)動，防跌倒 2.消融術(shù)后及拔除臨時(shí)起搏器導(dǎo)線需制動，避免關(guān)節(jié)屈伸，術(shù)側(cè)支定時(shí)被動按摩一次，預(yù)防下肢靜脈血栓 3.指導(dǎo)患者制動結(jié)束后盡量以床邊活動開始，根據(jù)自身情況逐漸遞增運(yùn)動量,19,2020/8/25,護(hù)理措施,有心率失常的危險(xiǎn) 與化學(xué)消融術(shù)后有關(guān) 1.觀察患者病情的變化，長期監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)及血壓監(jiān)測并做好記錄 2.術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測心肌酶學(xué)變化及電解質(zhì)的變化，予kcl口服 3.囑患者飲食清淡，保持大便的通暢，預(yù)防便秘，避免用力排便，遵醫(yī)囑使用果導(dǎo) 4.加強(qiáng)巡視，做好臨時(shí)起搏器術(shù)后 的護(hù)理,20,2020/8/25,護(hù)理措施,有感

9、染的危險(xiǎn) 與停留臨時(shí)起搏器有關(guān) 1.監(jiān)測患者生命體征，有無發(fā)熱。 2.監(jiān)測患者血常規(guī)的感染指標(biāo) 3.保持穿刺口敷料的清潔，積極督促醫(yī)生換藥 4.預(yù)防呼吸道感染 保持病室環(huán)境的安靜、空氣新鮮,21,2020/8/25,臨時(shí)起搏器術(shù)后的護(hù)理,監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)、生命體征并記錄起搏器各項(xiàng)參數(shù)，加強(qiáng)巡視，做好交接班 術(shù)后體位要求 臨時(shí)起搏器應(yīng)固定在輸液架以防滑脫而牽拉脫位，每天檢查接頭連接處 觀察穿刺口有無出血、血腫、感染 飲食清淡，保持大便通暢 注意受壓皮膚，保持床單位整潔。 備好備用電池，注意臨時(shí)起搏器低電壓報(bào)警及時(shí)更換,22,2020/8/25,23,2020/8/25,護(hù)理措施,焦慮 與擔(dān)心疾病的發(fā)展治療預(yù)后情況 1.進(jìn)行每一項(xiàng)操作時(shí)注意解釋其重要性，取得積極的配合。 2.囑其留陪人，照顧病人。給予同情、安慰、鼓勵(lì)戰(zhàn)勝疾病的信心。 3.與其講解手術(shù)過程和治療過程，對患者的疑問耐心解答。,24,2020/8/25,健康宣教,保持良好的心態(tài)，情緒穩(wěn)定，保持生活節(jié)奏，避免情緒激動。 注意勞逸結(jié)合，充分休息，進(jìn)