1、,病 例 分 享,蘭州大學第二醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝病科 王正,2018年5月18日,病例簡介,性別：女 年齡：57歲 職業(yè)：退休 主訴：間斷多尿、口干、多飲18年，頭暈、乏力1年,2,病例簡介,現(xiàn)病史 1.臨床癥狀：間斷多尿、口干、多飲18年，頭暈、乏力1年 2.既往降糖治療方案： 本次入院前10年：鹽酸二甲雙胍：0.5g po bid+消渴丸：10粒 po bid 未規(guī)律檢測血糖； 本次入院前2年：甘精胰島素：12u ih qn+阿卡波糖：50mg po tid（餐前即刻），監(jiān)測血糖不理想（具體不詳），逐漸出現(xiàn)持續(xù)頭暈不適，未引起患者重視； 本次入院前1年：諾和銳30：早16u 晚13u ih

2、餐前即刻+阿卡波糖：50mg po qd（午餐前即刻），檢測空腹血糖波動于7-15mmol/l，餐后2小時波動于12-18mmol/l，頭暈、乏力逐漸加重，晚餐后及夜間略重，自服用甲磺酸倍他司汀6mg po tid對癥治療； 3.合并癥/并發(fā)癥：高血壓病史2年，最高血壓182/98mmHg，現(xiàn)降壓方案為厄貝沙坦氫氯噻嗪片：1片 口服 每日2次；自訴血壓波動在120-150/60-90mmHg之間。,3,輔助檢查結(jié)果1,入院查體：T：36.5，P：88次/分，BP：148/98mmHg，BMI：28.2kg/m2。心肺腹未見明顯異常，雙下肢不腫； 糖化血紅蛋白：9.4%； 心電圖：完全性右束支傳

3、導阻滯； 24小時動態(tài)血壓：152/90mmHg；,4,輔助檢查結(jié)果2,眼底示：雙角膜透明，晶體 混濁，玻璃體混濁，網(wǎng)膜散 在出血、滲出，診 斷：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜 病變（III期）； 感覺閾值示：中度深感覺障 礙，提示周圍神經(jīng)病變；,5,初步診斷：,2型糖尿病伴有并發(fā)癥 2型糖尿病周圍神經(jīng)病變 2型糖尿病視網(wǎng)膜病變（III期） 高血壓?。?級 極高危） 完全性右束支傳導阻滯 心功能II級,6,入院血糖監(jiān)測記錄第一至第三天：,7,診療思考,1.血糖分析：入院降糖方案：諾和銳30：早16u 晚13u ih 餐前即刻+阿卡波糖：50mg po qd（午餐前即刻）；治療中發(fā)現(xiàn)血糖譜結(jié)果提示患者血糖波動

4、大，控制不佳，入院后第二日漏打胰島素后，午餐前及睡前血糖明顯降低，現(xiàn)患者出現(xiàn)頭暈、乏力不適，血壓水平高，不排外患者胰島素用量不合理導致的低血糖； 2.降糖目標：根據(jù)患者合并癥、并發(fā)癥情況，患者糖化血紅蛋白控制目標在6.5%-7%為宜，避免血糖大幅度波動，控制血壓。 3.診療思路：暫調(diào)整降糖方案：諾和銳30：早10u 晚8u ih 餐前即刻+鹽酸二甲雙胍：0.5 po tid；余治療方案不變，繼續(xù)監(jiān)測血糖譜；,8,第一次調(diào)整方案后（入院第四至第六天）：,9,觀察結(jié)果,1.結(jié)果分析：調(diào)整降糖方案后觀察患者血糖水平明顯下降，且于次日出現(xiàn)午餐前低血糖癥（3.2mmol/l），觀察患者血壓水平出現(xiàn)下降：

5、三日分別為：126/66mmHg、130/60mmHg、115/57mmHg，自訴頭暈、乏力等不適癥狀明顯改善。因患者仍出現(xiàn)低血糖癥，考慮進一步調(diào)整降糖方案，同時調(diào)整降壓方案； 2.診療思路：暫調(diào)整降糖方案：地特胰島素：8u ih qd+鹽酸二甲雙胍：0.5 po tid；調(diào)整降壓方案由厄貝沙坦氫氯噻嗪片：1片 po bid為厄貝沙坦：150mg po qd，暫?？诜谆撬岜端就∑?；續(xù)觀。,10,最終方案結(jié)果觀察(入院第七天至第九天）：,11,血糖監(jiān)測記錄（示例1：血糖監(jiān)測表）,藍色血壓部分為調(diào)整降壓方案為厄貝沙坦：150mg po qd后檢測。,血糖單位mmol/l ；血壓單位mmHg,1

6、2,整體治療方案,非藥物治療：低鹽低脂糖尿病飲食，餐后適量運動，加強生活管理； 血糖監(jiān)測方案：每周監(jiān)測全天7次血糖譜，每3月檢測糖化血紅蛋白，每年復查眼底、尿腎功、感覺閾值； 藥物治療方案： 降糖方案：地特胰島素：8u 皮下注射 每日1次+鹽酸二甲雙胍：0.5 口服 每日3次； 其他藥物：厄貝沙坦：150mg 口服 每日1次。,13,思考,為什么該患者無低血糖臨床表現(xiàn)？ 患者入院查糖化血紅蛋白、血糖譜均高，此種2型糖尿病患者如何預防降低低血糖風險？,14,低血糖的典型臨床表現(xiàn),輕度癥狀 重度癥狀,15,低血糖的不典型癥狀,這些易被忽視的低血糖表現(xiàn)也要引起重視： 舌根發(fā)麻，說話不清，答非所問 煩

7、躁，不理人 平時舉止端莊，忽然衣冠不整 無緣無故打架 無故難受、頭痛頭暈 糖尿病胰島素治療后繼發(fā)高血壓病,16,1.5 mmo/L 嚴重的神經(jīng)低血糖癥 意識水平降低 抽搐 昏迷,3.8 mmol/L 激素反應 反調(diào)節(jié)激素 胰高血糖素 腎上腺素 生長激素,3.2-2.8 mmol/L 癥狀出現(xiàn)： 自主性 神經(jīng)低血糖 血壓水平,3.0-2.4 mmol/L 神經(jīng)生理功能障礙 誘發(fā)低血糖反應,血糖(mmol/L),4.6 mmo/L 抑制內(nèi)源性胰島素分泌,3.0 mmol/L 廣泛的腦電圖改變,2.8 mmol/L 認知功能障礙： 不能完成復雜任務,血糖濃度逐步減低至不同水平時機體對應的自主反應,1

8、7,胰島素拮抗機制,外源性胰島素水平 血糖水平 激素反應，反調(diào)節(jié)激素 血糖水平 （機體處于高胰島素、 高胰島素拮抗激素穩(wěn)態(tài)）,18,低血糖的特殊表現(xiàn),無癥狀性低血糖 在病程15年的DM患者中 發(fā)生率約25%,表現(xiàn)：未出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮癥狀的低血糖，隨后可能發(fā)生嚴重低血糖 原因：胰島素分泌嚴重障礙的糖尿病患者常表現(xiàn)為無癥狀低血糖，由先前反復發(fā)生低血糖所致，與低血糖相關(guān)自主神經(jīng)衰竭有關(guān),葡萄糖轉(zhuǎn)運因子（GLUT） 胰島素分泌腫瘤患者或外源性胰島素治療葡萄糖控制過于嚴格的糖尿病患者，由于葡萄糖轉(zhuǎn)運因子（GLUT）的上調(diào)適應了反復發(fā)生的低血糖后會造成“未察覺的低血糖”，從而表現(xiàn)出對低血糖的極度耐受沒有癥狀。,19,診療體會,提高警惕，低血糖普遍存在于糖尿病的治療過程中，不少2型糖尿病患者高血糖背后是更加兇險的低血糖，甚至有些糖化血紅蛋白及血糖譜較高的病人也不排除低血糖的可能 與健康人相比，糖尿病患者的低血糖防御機制受損 低血糖防御機制受損會導致低血糖發(fā)作的惡性循環(huán) 低血糖給諸多組織及器官帶來嚴重危害 除了心慌、出汗等典型表現(xiàn)外，低血糖還有很多易被忽視的不典型表現(xiàn)，尤其是無癥狀性低血糖，應提高警惕，降糖治療過程中，警惕胰島素劑量調(diào)整不宜過快過猛，警惕藥物性低血糖風險 低血糖的治