1、新生兒黃疸,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科陳瑋琪,思考題 1.生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別 2.G-6PD缺陷癥的臨床特點(diǎn)與診斷 3.病理性黃疸的常見病因 4.新生兒溶血癥的診斷與鑒別診斷 5.新生兒溶血癥的治療原則 6.膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)及防治,新生兒黃疸 (neonatal jaundice) 是因膽紅素(大部分為末結(jié)合膽紅素)在體內(nèi)積聚而引起，其原因復(fù)雜，有生理性和病理性之分；部分病理性黃疸可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，產(chǎn)生膽紅素腦病。,膽紅素代謝 血紅蛋白 血紅素 膽綠素 珠蛋白 血紅素氧合酶 膽綠素還原酶 （細(xì)胞微粒體） （胞漿） 內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 膽紅素+血漿白蛋白 Y和Z蛋白 肝 + 葡萄醛酸轉(zhuǎn)移酶

2、膽紅素 糞 葡萄糖醛酸-膽紅素 膽紅素 膽色素原 -葡苷酸酶 腸肝循環(huán),新生兒膽紅素代謝特點(diǎn) 1.膽紅素生成較多 2.轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素的能力不足 酸中毒;白蛋白 量不足。 3.肝功能發(fā)育未完善 Y、Z蛋白含量低； 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低；排泄結(jié)合膽紅素 的功能差。 4.腸肝循環(huán)的特性,新生兒黃疸的分類 生理性黃疸 病理性黃疸,生理性與病理性黃疸的鑒別 生理性 病理性 黃疸出現(xiàn) 生后23天出現(xiàn) 生后24小時 時間 血膽紅素6mg/dl 黃疸程度 足月兒 足月兒 12.9mg/dl 早產(chǎn)兒 早產(chǎn)兒 15mg/dl 膽紅素 慢 5mg/dl/天 上升速度 血清結(jié) 2mg/dl 合膽紅素 黃疸持續(xù) 710天

3、 長，24周或進(jìn) 時間 行性加重,病理性黃疸的主要原因,膽紅素生成過多 肝功能攝取和(或)結(jié)合膽紅素功能低下 膽汁排泄障礙：結(jié)合膽紅素增高,紅細(xì)胞增多癥 血管外溶血 同族免疫性溶血 膽紅素生成過多 感染 腸肝循環(huán)增加 血紅蛋白病 紅細(xì)胞膜異常 缺氧 肝功能攝取和(或) Crigler-Najjar綜合征、Gilbert綜合征 結(jié)合膽紅素功能低 Lucey-Driscoll綜合征 下 藥物 其他 新生兒肝炎 膽汁排泄障礙 先天性代謝缺陷病 Dubin-Johson綜合征 膽管阻塞,膽紅素生成過多,紅細(xì)胞增多癥 血管外溶血：頭顱血腫、顱內(nèi)出血、 同族免疫性溶血：ABO溶血、Rh溶血 感染：細(xì)菌、病

4、毒、螺旋體、支原體、 原蟲 腸肝循環(huán)增加：腸道閉鎖、幽門肥厚、巨結(jié)腸、饑餓胎糞排泄延遲。母乳性黃疸 血紅蛋白?。旱刂泻Ｘ氀?紅細(xì)胞膜異常： G-6-PD缺陷,母乳性黃疸 非溶血性未結(jié)合膽紅素高; 一般狀態(tài)良好，黃疸于生后38天出現(xiàn)，6 12周后下降。停喂母乳35天后，黃疸下降有助于診斷； 病因:可能為母乳內(nèi)-葡萄糖醛酸酶活性過高，使未結(jié)合膽紅素在腸道生成增加而引起黃疸。,紅細(xì)胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6-PD)缺陷 在我國南方多見，核黃疸發(fā)生率高。 性聯(lián)不完全顯性遺傳性疾病 病理生理：因先天性部分或全部紅細(xì)胞之6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6-PD)不足或缺乏，不能提供足夠的還原性輔酶II (N

5、ADPH)，致谷胱苷肽還原酶活性受阻，使氧化型谷胱苷肽難轉(zhuǎn)變成還原型谷胱苷肽，不能維持紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，易（特別在氧化過程增強(qiáng)時）發(fā)生紅細(xì)胞破壞和溶血。,接 上G-6-PD缺陷 誘因：感染缺氧、藥物、早產(chǎn)。 表現(xiàn)：輕重不等的溶血和黃疸。黃疸出現(xiàn)時間多是生后24天，重者可發(fā)生核黃疸。嚴(yán)重者見醬油色血紅蛋白尿。 實(shí)驗(yàn)室檢查 溶血征象(Hb下降、網(wǎng)織紅增多、紅細(xì)胞大小不等 及碎片、膽紅素增高) 。 抗人球蛋白試驗(yàn)陰性。 紅細(xì)胞高鐵蛋白還原試驗(yàn)陽性；G-6-PD酶活力測定13NBT單位 。,(接上G-6-PD缺陷癥) 防治 婚檢和孕檢篩查 已發(fā)生黃疸患兒，盡早給予包括光療在內(nèi)的相應(yīng)處理；有血紅蛋白尿者

6、注意堿化尿液；溶血急重達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)者即予換血。,肝功能攝取和(或)結(jié)合膽紅素功能低下,缺氧 Crigler-Najjar綜合征：先天性葡萄醛酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥 Gilbert綜合征 Lucey-Driscoll綜合征：家族性暫時性新生兒黃疸 藥物：磺胺、VitK3 其他：先天性甲狀腺功能低下、先天愚形,膽汁排泄障礙,新生兒肝炎 先天性代謝缺陷?。喊肴樘茄Y、酪氨酸血癥 Dubin-Johson綜合征：先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥 膽管阻塞：先天性膽道閉鎖、膽汁粘稠綜合征,新生兒肝炎 在宮內(nèi)由病毒感染所致，以巨細(xì)胞病毒最常見。 感染途徑: 經(jīng)胎盤或通過產(chǎn)道娩出時。 常在生后l3周或更晚出現(xiàn)黃疸。

7、厭食、嘔吐、肝輕至中度增大，糞便色淺或灰白，尿色深黃。,膽道閉鎖 先天性膽道發(fā)育障礙，分肝內(nèi)和肝外閉鎖，多由宮內(nèi)病毒感染所致。 生后2周始顯黃疸并進(jìn)行性加重，糞色由淺黃轉(zhuǎn)為白色，肝進(jìn)行性增大，邊硬而光滑， 3個月后可逐漸發(fā)展至肝硬化。 肝功改變以結(jié)合膽紅素增高為主。,新生兒溶血病 ( hemolytic disease of the newborn ) 一. 病因和病理生理 母子血型ABO不合(85)和或Rh不合(14) ABO不合：有6種， OA，OB，AB，AAB，BA，BAB。 Rh不合：主要為Rh陰性(dd)Rh陽性(dD)(DD)，其他cC， Cc ,eE， Ee， 等,發(fā)病鏈的6個

8、環(huán)節(jié)： 子母血型不合子血進(jìn)入母體(或輸血，接觸血型物質(zhì))刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體(IgG)通過胎盤進(jìn)入胎兒足量抗體吸附于紅細(xì)胞激活補(bǔ)體和K細(xì)胞參與攻擊紅細(xì)胞發(fā)生溶血,二. 臨床表現(xiàn) (一)黃疸 血清膽紅素以末結(jié)合型為主，恢復(fù)期會因膽汁淤積出現(xiàn)結(jié)合膽紅素升高。 (二)貧血 (三)肝脾腫大,三、并發(fā)癥 膽紅素腦病 膽紅素的腦損害原因 膽紅素腦病的臨床表現(xiàn),1.膽紅素的腦損害 膽紅素聚集在神經(jīng)細(xì)胞膜結(jié)合達(dá)飽和狀態(tài)后，沉著于線粒體，阻止線粒體氧化磷酸化過程(脫偶聯(lián))，抑制神經(jīng)細(xì)胞突觸Na-K-ATP酶、Ca2-Mg2+-ATP酶、蛋白輔酶A和C，引起細(xì)胞腫脹，固縮、崩解及被吞噬，神經(jīng)膠質(zhì)增生，同時也阻滯腦

9、細(xì)胞膜電位傳導(dǎo)(如聽覺傳導(dǎo)和視覺傳導(dǎo)）。,2.膽紅素腦病的臨床表現(xiàn) 在生后27天，早產(chǎn)兒多見。 常隨著黃疸加重逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀， 警告期: 嗜睡、喂養(yǎng)困難、吮吸無力、擁抱反射減弱 、肌張力減低等； 痙攣期：雙眼凝視、肌張力增高、角弓反張、前囟隆 起、嘔吐、哭叫、驚厥，常伴有發(fā)熱； 恢復(fù)期： 癥狀逐漸恢復(fù)，肌張力恢復(fù)正常， 后遺癥期：核黃疸四聯(lián)癥（手足徐動癥、眼球運(yùn)動障 礙、聽覺障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不全）及智力 障礙。,膽紅素腦病臨床癥狀分期表 分期 癥狀 時限 警告期 黃疸明顯加深 約1224小時 新生兒期 嗜唾、肌張力、 減退吸吮反射弱 痙攣期 發(fā)熱 約1224小時 痙攣或弛緩 呼吸衰竭癥

10、恢復(fù)期 上述癥狀消退 約2周 2個月后 后遺癥期 相對永久性錐體 外系神經(jīng)異常,三.實(shí)驗(yàn)室檢查 (一)產(chǎn)前檢查： 查孕婦及丈夫血型如疑Rh或ABO血型不和，應(yīng)行下列檢查： 1.孕婦血抗體測定：Rh血型不和于孕16周 始；ABO血型不和于孕2830周始，隔24周 重復(fù)1次，抗體效價上升提示胎兒可能受累。 2. 羊水檢查測定膽紅素。 3. B超檢查胎兒有否水腫。,(二)產(chǎn)后檢查： 母、嬰血型測定 溶血檢查：溶血時紅細(xì)胞、血紅蛋白下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞增高，血清未結(jié)合膽紅素升高。 3. 致敏紅細(xì)胞和血型抗體測定: 嬰兒血清學(xué)檢查（分娩后34天內(nèi)進(jìn)行）： 紅細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性者可確診 R

11、h溶血病，ABO溶血病可行改良Coombs試驗(yàn)。 抗體釋放試驗(yàn):診斷溶血病的可靠方法。 游離抗體測定:證實(shí)血清中有抗體存在，不能作為確診依據(jù)。,產(chǎn)婦血清學(xué)檢查（分娩后714天內(nèi)進(jìn)行）： 血清中抗A(或抗B)IgG抗體 部分中和抗人球蛋白試驗(yàn) 溶血素試驗(yàn) 以上任何一項(xiàng)陽性均可作為ABO溶血病診斷的參考,四. 診斷和鑒別診斷 診斷:病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查 鑒別診斷： 1. 先天性腎病 2新生兒貧血 3生理性黃疸,五. 治療 (一)產(chǎn)前處理 1. 提前分娩: 2. 血漿置換: 3. 宮內(nèi)輸血: 4.預(yù)防性用藥:預(yù)產(chǎn)期前12周口服苯巴比妥90mg日,(二)新生兒處理 重點(diǎn):降低膽紅素，防止膽紅素腦

12、病 1降低血清膽紅素含量 (1)光照療法：光照原理; 藍(lán)光照射的療效最好; 指征； 注意事項(xiàng):兩眼應(yīng)用黑色眼罩保護(hù)，以免視網(wǎng)膜受損；保護(hù)會陰部; 不顯性失水增加，核黃素破壞加速，故應(yīng)適量補(bǔ)充；副作用:發(fā)熱、腹瀉、皮疹，偶見青銅癥。,照藍(lán)光,(2)換血療法： 作用 指征； 方法：血液的選擇；換血量；途徑,2藥物治療 供給白蛋白，可輸血漿25ml次、或白蛋白1gkg，以增加膽紅素與 白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生； 糾正酸中毒，應(yīng)用5碳酸氫鈉3 5ml/kg，有利于膽紅素與白蛋白結(jié)合； 肝酶誘導(dǎo)劑，常用苯巴比妥每日5mgkg，分2次 口服，共4 5日， 3其他治療： 及時糾正缺氧，防止低血糖、低體溫，禁用磺胺異惡