1、腦 出 血 Intracerebral Hemorrhage,原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血 占全部腦卒中的20%30%,概 念,高血壓-最常見病因,病因與發(fā)病機(jī)制,1. 病因,腦動脈粥樣硬化腦動脈炎 血液病(白血病再障血小板減少性紫癜 血友病紅細(xì)胞增多癥鐮狀細(xì)胞病) 動脈瘤動靜脈畸形Moyamoya病 梗死后腦出血抗凝及溶栓治療,長期高血壓導(dǎo)致深穿支動脈微小動脈瘤 急性高血壓(血壓突然升高),病因與發(fā)病機(jī)制,2. 發(fā)病機(jī)制,腦動脈壁薄弱, 肌層外膜結(jié)締組織較少, 缺乏外彈力層,病 理,高血壓性腦出血發(fā)生部位 基底節(jié)區(qū)約70% 腦葉腦干小腦齒狀核各 10%,殼核出血常侵犯內(nèi)囊及破入側(cè)腦室 血液充滿腦室系統(tǒng)及

2、蛛網(wǎng)膜下腔 丘腦出血常破入第三腦室及側(cè)腦室 向外損傷內(nèi)囊 腦橋及小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔及第四腦室,1. 高血壓性腦出血常發(fā)生于5070歲, 男性略多 活動激動時(shí)發(fā)病, 多無預(yù)兆 劇烈頭痛嘔吐血壓明顯升高 臨床癥狀數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰,臨床表現(xiàn),癥狀體征因出血部位及出血量而異 輕偏癱是基底節(jié)丘腦內(nèi)囊出血常見的早期癥狀 約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作, 常為局灶性 重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊與昏迷,殼核與丘腦高血壓性腦出血2個(gè)最常見部位,臨床表現(xiàn),輕型 多為殼核或丘腦的小量出血，表現(xiàn)為“三偏”,(1) 基底節(jié)區(qū)出血,重型 多為殼核或丘腦的大量出血，血腫侵及內(nèi)囊或破入腦室，病情兇險(xiǎn)，出現(xiàn)意識障礙,極重型

3、可出現(xiàn)四肢強(qiáng)直性痙攣,頭痛嘔吐失語癥視野異常腦膜刺激征,臨床表現(xiàn),(2) 腦葉出血,頂葉出血常見, 偏身感覺障礙空間構(gòu)象障礙 額葉出血偏癱Broca失語摸索等 顳葉出血Wernicke失語精神癥狀 枕葉出血對側(cè)偏盲,臨床表現(xiàn),(3) 腦橋出血,大量出血(血腫5ml)累及腦橋雙側(cè) 常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦 數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷四肢癱去大腦強(qiáng)直發(fā)作 雙側(cè)針尖樣瞳孔與固定正中位 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物 中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱) 中樞性呼吸障礙與眼球浮動(雙眼下跳性移動) 通常在48小時(shí)內(nèi)死亡,臨床表現(xiàn),(3) 腦橋出血,小量出血 交叉性癱瘓與共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹與

4、核間性眼肌麻痹 可無意識障礙, 可恢復(fù)較好,臨床表現(xiàn),(4) 小腦出血,輕型: 眩暈嘔吐共濟(jì)失調(diào)與眼震 重型:顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡,占腦出血的3%5% 腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈&室管膜下動脈破裂出血,臨床表現(xiàn),(5) 腦室出血,小量腦室出血(多數(shù)) 頭痛嘔吐腦膜刺激征血性CSF 無意識障礙與局灶神經(jīng)體征 酷似SAH, 可完全恢復(fù), 預(yù)后好,大量腦室出血 起病急驟, 迅速陷入昏迷, 頻繁嘔吐 四肢弛緩性癱與去腦強(qiáng)直發(fā)作 針尖樣瞳孔, 眼球分離斜視與浮動 病情危篤, 迅速死亡,臨床表現(xiàn),CT檢查首選 圓形與卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚,CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶,輔助檢查,1

5、. CT檢查,分辨45w的腦出血(CT不能辨認(rèn)) 區(qū)別陳舊性腦出血與腦梗死 顯示血管畸形流空現(xiàn)象,輔助檢查,2. MRI檢查,腦動脈瘤 腦動靜脈畸形 Moyamoya病 血管炎,輔助檢查,3. 數(shù)字減影腦血管造影(DSA),檢出,無CT檢查條件 無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),輔助檢查,4. CSF檢查,腦壓增高 CSF洗肉水樣,注意腦疝風(fēng)險(xiǎn) 疑診小腦出血不腰穿,中老年高血壓病患者活動與情緒激動時(shí)突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)偏癱失語等局灶性神經(jīng)癥狀 劇烈頭痛嘔吐意識障礙 CT檢查可以確診,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,高血壓性殼核丘腦腦葉出血須與 腦梗死腦栓塞后出血鑒別(CT),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,小腦出血

6、可酷似腦干與小腦梗死 (CT, MRI),全身性中毒(酒精藥物CO) 代謝性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒癥) 鑒別診斷, 線索-,(2) 腦出血(突然發(fā)病迅速昏迷)須與,CT檢查,病史,實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,挽救生命 減少神經(jīng)功能殘疾 降低復(fù)發(fā)率,安靜臥床 重癥嚴(yán)密觀察生命體征瞳孔與意識變化 保持呼吸道通暢吸氧(動脈血氧飽和度90%以上) 加強(qiáng)護(hù)理, 保持肢體功能位,1. 內(nèi)科治療,治 療,治 療,血壓處理合理降壓(舒張壓約100mmHg),(2) 控制血管源性腦水腫,(3) 止血藥,腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征 如脈緩血壓升高呼吸節(jié)律變慢意識水平下降等 小腦半球血

7、腫量15ml或蚓部6ml 血腫破入第四腦室與腦池受壓消失 腦干受壓與急性阻塞性腦積水征象 重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水 腦葉出血, 特別是AVM所致與占位效應(yīng)明顯者,(1) 手術(shù)適應(yīng)證,治 療,2. 外科治療,深昏迷、兩側(cè)瞳孔散大、光反射消失、有去腦 強(qiáng)直發(fā)作者 并發(fā)嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病 消化道出血者,(2) 非手術(shù)適應(yīng)證,治 療,開顱血腫清除術(shù): 中線結(jié)構(gòu)移位與初期腦疝 鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù) 鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù) 立體定向血腫引流術(shù) 腦室引流術(shù)(腦室出血),(3) 常用手術(shù)方法,治 療,病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù), 提高生活質(zhì)量,3. 康復(fù)治療,治 療,預(yù)后與出血量部位

8、病因與全身狀況有關(guān) 腦干丘腦與大量腦室出血預(yù)后差,預(yù) 后,蛛網(wǎng)膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage,多種原因所致腦底部或腦及脊髓表面的血管破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起的急性出血性腦血管病,概 念,SAH約占急性腦卒中的10%15%,先天性腦底動脈瘤: 約占50% 動靜脈畸形: 動脈硬化 Moyamoya病 其他: 霉菌性動脈瘤顱內(nèi)腫瘤垂體卒中 腦血管炎血液病與凝血障礙疾病 顱內(nèi)靜脈血栓抗凝治療并發(fā)癥等 原因不明占10%,病因&發(fā)病機(jī)制,1. 病因,病因&發(fā)病機(jī)制,2. 發(fā)病機(jī)制,腦血管的特殊 解剖結(jié)構(gòu),血管病變,動脈瘤,血壓升高,出血,多為單發(fā),病理&病理生理,1.

9、病理,動脈瘤破裂頻率 頸內(nèi)動脈與后交通動脈、大腦前動脈與前交通動脈80% 椎基底動脈與分支20% 基底動脈尖和小腦后下動脈常見,各年齡組均可發(fā)病，以4070歲為多,臨床表現(xiàn),發(fā)病突然，常有情緒激動，用力排便等誘因,頭痛、惡心、嘔吐等為常見癥狀,半數(shù)病人有不同程度意識障礙,部分病人出現(xiàn)抽搐、精神癥狀,腦膜刺激征明顯，也可出現(xiàn)視網(wǎng)膜和玻璃體后片狀出血，少數(shù)出現(xiàn)視乳頭水腫,后交通動脈瘤破裂可引起患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹,老年SAH患者臨床表現(xiàn)不典型, 易漏診誤診 起病較緩慢 頭痛腦膜刺激征不明顯 意識障礙腦實(shí)質(zhì)損害癥狀嚴(yán)重 常以精神癥狀起病,臨床表現(xiàn),常見并發(fā)癥 再出血(recurrence of hemo

10、rrhage) 病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛嘔吐癇性發(fā)作 昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作 頸強(qiáng)Kernig征加重 復(fù)查CSF鮮紅色 20%動脈瘤患者病后1014d發(fā)生再出血 動靜脈畸形患者急性期再出血較少見,臨床表現(xiàn),腦血管痙攣(cerebrovascular spasm, CVS) 嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān) 可有局灶性體征, 但對載瘤動脈無定位價(jià)值 遲發(fā)性血管痙攣高峰期-病后1014d -死亡&傷殘的重要原因 確診用TCD & DSA,臨床表現(xiàn),心律失常、低鈉血癥、抽搐,正常顱壓腦積水 發(fā)生于出血后數(shù)月至數(shù)年 是蛛網(wǎng)膜下腔CSF吸收障礙所致 進(jìn)行性嗜睡上視受限外展神經(jīng)癱瘓 下肢腱反射亢進(jìn)等可提示診斷,臨

11、床表現(xiàn),CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影,輔助檢查,臨床疑診SAH首選CT檢查 早期敏感性高 可檢出90%以上的SAH,2. 若CT不能確診SAH, 可腰穿&CSF檢查 均勻一致血性CSF 壓力增高,輔助檢查,病后12h離心CSF上清黃變, 34w黃變消失 注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn),3. DSA可確診SAH DSA可確定動脈瘤位置血管走行側(cè)支循環(huán)& 血管痙攣等,DSA示后交通動脈動脈瘤,輔助檢查,4. TCD監(jiān)測SAH后腦血管痙攣,發(fā)病急驟，出現(xiàn)劇烈頭痛嘔吐 有腦膜刺激征或玻璃體后片狀出血 血性腦脊液 CT檢查證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔有血,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,(1) 高血壓性腦出血 也可見反應(yīng)遲鈍&血

12、性CSF 明顯局灶性體征偏癱失語等,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,SAH與腦出血的鑒別要點(diǎn),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(2) 顱內(nèi)感染 結(jié)核性真菌性細(xì)菌性病毒性腦膜炎等可有頭痛嘔吐腦膜刺激征, 先有發(fā)熱CSF檢查提示感染,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,一般處理 絕對安靜臥床46w 避免用力排便咳嗽及情緒激動引起A瘤再破裂 頭痛可用止痛藥 保持便通用緩瀉劑 選用鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛劑 有腦水腫者給予脫水劑 注意營養(yǎng)支持, 防止并發(fā)癥,治 療,1. 內(nèi)科治療,(2) 止血?jiǎng)┑膽?yīng)用 6-氨基己酸 腎功能障礙慎用 副作用深靜脈血栓形成,治 療,1. 內(nèi)科治療,止血芳酸 立止血維生素K3等,(3) 防治腦血管痙攣 尼膜通(Nimotop)1020mg/d, i.v.滴注1mg/h, 共1014d或尼莫地平口服 減少遲發(fā)性血管痙攣導(dǎo)致缺血合并癥,治 療,1. 內(nèi)科治療,