1、ARF時透析方式的選擇,表：ARF時透析方式的選擇（Mehta：Dialysis Transplantation） 指 征 臨床診斷 透析方式 單純ARF 腎毒性抗生素 IHD、PD 清除液體 心源性休克，心肺短路 SCUF、CVVH 尿毒癥 復雜的ARF CRRT（CVVHD、CVVH、 CVVHDF）、IHD 顱內(nèi)壓增高 蛛網(wǎng)膜下出血 CRRT（CVVH、CVVHDF） 肝腎綜合征 休克 （敗血癥、ARDS） CRRT（CVVH、CVVHDF） 營養(yǎng) 燒傷 CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH) 中毒 茶堿、巴比妥 HP、IHD、CVVHD 電解質紊亂 嚴重高鉀血癥 IHD、CVV

2、HD,后稀釋CVVH中，血流速率的要求,*劑量: 35 mL/hr/kg; 濾過分數(shù) = 30%,濾過分數(shù),Quf = 超濾速率 (后稀釋 + Pt. 流體清除) Qp = 血液流量 血液流量 = 濾過分數(shù) 濾過分速 = 血濃縮 (增加凝血),濾過分數(shù)必須 25%,劑量 OK,1,2,濾過分數(shù)： OK,如何使用計算器,按照 45 ml/h/kg 指定治療措施 治療方式CVVH 血液流量 增加 210 ml/min 置換液增加 2000 ml/h 患者體重損失 100 ml/h 透析液: 0 ml/h PBP: 1000 ml/h 問題 未達到UFR 劑量40,95 廢液劑量 45,6 OK 濾

3、過分數(shù) OK,1,2,劑量 OK,1,2,濾過分數(shù)： OK,如何使用計算器,首先根據(jù)病例確定治療手段： 治療方式CVVH 血液流量 180 ml/min 置換液 1650 ml/h 患者體重損失 100 ml/h 透析液: 0 ml/h PBP: 1000 ml/h 問題 UFR劑量 OK35,7 廢液劑量 OK 40,45 濾過分數(shù) OK,1,2,病例描述: 3 號病人,患有潛在的慢性肺病的82歲女性，因社區(qū)獲得性肺炎入院 入院后，患者迅速發(fā)展為呼吸衰竭，須進入重癥監(jiān)護室進行機械通氣。 盡管使用了廣譜抗生素，膿毒性休克和多器官功能紊亂綜合癥，包括少尿型急性腎衰竭（ARF）。 患者最初用后稀釋

4、CVVH進行治療，劑量目標為35 mL/kg/hr (體重 68 kg)。然而，沒有觀察到臨床的改善，故劑量目標增至 45 ml/kg/hr。 臨床事項： 設定治療方案 35ml/h/kg 為什么需要進一步增加劑量? 我們怎樣增加劑量? 同時使用前/后稀釋 CVVH是如何利用各種稀釋模式的優(yōu)點來達到指定的劑量目標的？ 降低置換液需求量 (后稀釋) 避免過度血濃縮 (前稀釋),UFR劑量,1,2,濾過分數(shù)： 未改變,如何使用介紹計算器,首先根據(jù)病例確定治療手段： 治療方式CVVHDF后稀釋 血液流量 135 ml/min 置換液1350 ml/h 患者體重損失 100 ml/h 透析液: 100

5、0 ml/h PBP: 1500 ml/h 問題： 未達到UFR劑量目標26,5 廢液劑量 OK 45,3 濾過分數(shù) OK,1,2,病例介紹: 2號 患者,35歲男性，交通事故多發(fā)傷患者（體重 85 kg）。發(fā)展到橫紋肌溶解伴ARF。此外，還有嚴重的分解代謝過度，估計其蛋白質分解代謝速率為2.5 g/kg/天。另一個問題是受損的血管通路只能提供135 mL/min的血液流速。 理想情況下，臨床醫(yī)生應使用CVVH來增強其肌紅蛋白清除率，但其低血液流速排除了這種可能性。因此，選擇使用CVVHDF，基于廢液速率的目標劑量為35 mL/kg/hr。 選擇CVVHDF的基本原因是提供專用于清除肌紅蛋白的

6、對流成分，而彌散成分則用來控制氮血癥。 臨床項目： 尋求對流和擴散清除率理想結合 考慮受限的血流,UFR 劑量,1,2,濾過分數(shù)： 未改變,如何使用計算器,為改善劑量輸送對治療方案進行的另一項調整： 保持血流量 150 ml/min (解釋有限的血流量) 改變模式 CVVHDF (后) 置換液流速 1000 ml/h 透析液1000 ml/h (用以增加小分子清除率) 保持PBP速率1000 ml/h (為100% 后稀釋置換而進行調整) 調整結果 劑量 基于廢液：總流出物未改變時不變 基于UFR ：我們增加透析液流量（不是UFR的組成部分）時，減小到 23,6 解釋稀釋效應是如何影響流出物和

7、基于UFR劑量的差異 濾過分數(shù)：未改變,1,2,A,廢液和UFR 劑量,1,2,濾過分數(shù)： 基于血流 基于血漿,如何使用計算器,其次，要調整治療措施來改進輸送的劑量： 增加血液流量150 ml/min (解釋受限制的流動能力) 置換液流量 50 % 前稀釋 (以減少 FF) PBP速率1000 ml/h (以增加交換速率) 調整結果 劑量增加 基于廢液40,65 (= + 13,30) 基于UFR 30,9 (= + 3,55) 解釋稀釋效應是如何影響基于廢液和UFR的劑量之間的差異的 濾過分數(shù)遠高于 25% 血漿16,65 (= 減少 20,90%) 血液11,65 (= 減少 14,65%

8、),1,2,增加,A,如何使用計算器,首先根據(jù)病例確定治療手段： 治療方式CVVH 患者體重75kg HCT: 30% 血液流速 130 ml/min 置換液 100% POST 置換液2000 ml/h 患者體重損失 50 ml/h 透析液: 0 PBP: 0 問題： 未達到劑量目標 27,35 濾過分數(shù)遠高于 25% 血漿37,55 血液26,3,低于目標的當前劑量,在該方法中，血流和100%后稀釋是限制因子,廢液和UFR 劑量,1,2,濾過分數(shù)： 基于血流: 基于血漿,如何使用計算器,首先根據(jù)病例確定治療手段： 治療方式CVVH 患者體重75kg HCT: 30% 血液流速 130 ml

9、/min 置換液 100% POST 置換液2000 ml/h 患者體重損失 50 ml/h 透析液: 0 PBP: 0 問題： 未達到劑量目標 27,35 濾過分數(shù)遠高于 25% 血漿37,55 血液26,3,低于目標的當前劑量,在該方法中，血流和100%后稀釋是限制因子,案例講述：1號患者,70歲男性冠心病和慢性腎病患者（基線血清肌酐， 2.0 mg/dL），開放性心臟手術后發(fā)展為ARF。其基線（手術前）體重為75 kg，但在此前其腎功能惡化后幾天內(nèi)體重增長了10 kg。 臨床醫(yī)生決定開始后稀釋CVVH，置換液流速為2000 mL/hr，流體清除速率為50 mL/hr，血流速率為130 m

10、L/min。 臨床事項： 對這位患者進行治療的當前劑量是多少？ 要達到35 mL/h/kg劑量，需要將置換液流速增加多少？ 從劑量的角度看，后稀釋CVVH的局限性是什么，以及為什么在這種情況下要考慮模式的變化？,增加的治療操作 增加血液流量 減小透析液 增加PBP 100% 后稀釋,5,后稀釋,3,血流量增加的空間,2,顯示與目標劑量的偏離,1,如何使用劑量計算器,選擇一種典型的治療方式，或輸入您自己的數(shù)據(jù)，并完成下列步驟 輸入治療方式 展示“目標”劑量和“治療達成”劑量之間的差異。解釋“廢液劑量”和“UFR劑量”之間的區(qū)別。通過透析液的運用展示。 變化何種治療方式會得到更好的劑量？ 增加血液

11、流量 增加后稀釋 增加交換速率 輸入計算器，并比較各種變化的效果，可看到各種變化和FF-劑量目標之間的聯(lián)系,置換液流速,重要劑量參數(shù),透析液流速,5,6,血流,重要劑量參數(shù),稀釋比例,3,4,廢液與UFR 劑量,1,重要計算,2,濾過分數(shù)： 基于血流 基于血漿,劑量計算器概述,重要計算 UFR劑量 流出物劑量 基于血流的濾過分數(shù) 基于血漿的濾過分數(shù) 重要劑量參數(shù) 血流 稀釋點 (前/后) 置換流動 (置換液) 透析液 (有/無),“劑量計算器”如何工作？,按屏幕上的提示操作： 選擇治療方式并確認 輸入“治療”和“患者”設定值并確認 藍白色區(qū)域向您顯示輸入的數(shù)據(jù)，并允許您進行修改。 桔黃色區(qū)域是

12、根據(jù)您輸入的數(shù)據(jù)進行計算的值，不能刪改。 所有輸入的數(shù)值都在濾器適用的最小/最大值參數(shù)范圍內(nèi)。,體外循環(huán)中的壓力監(jiān)測,利用TMP來監(jiān)測半透膜的凝血狀況,注：此為示意圖，并不反映真實比例,濾器前血管路中壓力不斷上升 300 mmHg,濾器后血管路中壓力下降,濾器后血流速減少,利用濾器前后壓力差來監(jiān)測半透膜的凝血狀況,注：此為示意圖，并不反映真實比例,CVVH中不同劑量對ARF療效的影響,生存率 (%)和治療劑量,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00,顯著差異,沒有顯著差異,透析方式的比較,CRRT的技術總結,過濾器前和過濾器后稀釋(post- pre-dilution) 前稀釋,在過濾器前稀釋（Hct 減少過濾器凝血 延長過濾器壽命 降低有效清除率（多達15%） 需要更多的置換液 增加QB以克服清除率的減小,后稀釋 不會因為血液稀釋而降低清除率 需要的置換液較少 抗凝劑的需要量增加 由于血液濃縮而限制了超濾率,持續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(CVVHDF),機制：彌散、對流、超濾 目的：液體清除、小到中分子溶質清除 溶液：透析液、置換液,持續(xù)性靜靜脈血液透析