1、托拉塞米的臨床應用,適應癥：,心衰 腎衰 肺水腫 腦水腫 肝硬化腹水 急性藥物中毒,托拉塞米作用機制（四點）,參考文獻：陳新謙,金有豫.新編藥物學.人民衛(wèi)生出版社, 2011,第17版.,通過增加尿量減少機體水鈉潴留，降低心臟前負荷，擴張肺血容量而降低心臟后負荷，并降低肺毛細血管通透性、抑制肺水腫形成和發(fā)展。,抑制腎小管細胞漿中醛固酮與受體結合，避免激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，降低醛固酮活性作用，這種拮抗作用使本品排鉀強度弱于其他利尿劑,作用于腎小管髓袢升支粗段及遠曲小管，抑制Na+-K+-2Cl-轉運載體系統(tǒng)對Na+、K+、Cl-的重吸收，使尿中鈉、氯和水的排泄增加，發(fā)揮利尿作用。,抑

2、制前列腺素分解酶活性，增加血漿中PGE2、PGI2濃度，因而具有擴血管作用，增加腎皮質深部的血流 量，預防急性腎衰竭，保護殘余腎功能。,拮抗醛固酮作用,促進腎遠曲小管對Na+、水重吸收， 加重水鈉潴留促使K分泌增加 促使心肌釋放去甲腎上腺素， 阻斷心肌對兒茶酚胺攝取， 加劇兒茶酚胺的致心律失常作用和促心肌缺血作 用,參考文獻：張?？?托拉塞米的臨床應用與評價.中國新藥志,2006,15(20):1787-1788.,托拉塞米藥物代謝較呋塞米更具優(yōu)勢,參考文獻：李勇.新型袢利尿劑托拉塞米治療心衰進展.藥學與臨床研究,2007,15(4):267-269.,利尿劑在抗心衰治療中的地位,利尿劑是成功

3、治療心衰的基石 利尿劑是減輕心衰癥狀最快的藥物 治療心衰藥物中唯一能夠控制體液潴留的藥物 利尿劑短期應用改善癥狀、中期應用改善心臟功能,參考文獻：劉治全.心力衰竭治療的基石-利尿劑.中華心血管病雜志,2002,30(5):319-320.,托拉塞米有效改善血流動力學參數,結論：托拉塞米可改善血流動力學參數，中、長期應用可改善患者心功能(P0.05),文獻：陳昕.托拉塞米對慢性心力衰竭患者血液流變學指標的影響.中西醫(yī)結合心腦血管雜志,2009,7(11):1269-1270.,方法：心功能IIIV級患者數80例，隨機兩組，劑量10-20mg/d，連續(xù)2周，觀察心衰患者血液流變學參數,托拉塞米治療

4、心衰臨床觀察,方法：IIIIV級心衰患者86例隨機2組，T=20mg/d，F=40 mg/d，療程7天。,結論：托拉塞米利尿強度優(yōu)于呋塞米，通過利尿迅速降低心室負荷，使室壁張力減低，減少BNP分泌，心功能改善更快(P0.05)。,參考文獻：馬樹旗.托拉塞米注射液治療急性肺水腫臨床分析.中華全科醫(yī)學,2011971067-1067.,方法： 級心衰患者，T=10mg/d、n=788，F=40 mg/d、n=527；療程12月,Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study,RR=51.5%,RR=59.7%,RR=6

5、5.8%,RR=55.1%,RR=23.0%,結論：托拉塞米在降低死亡率長期收益大于呋塞米,Juan Cosn .Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study .The European Journal of Heart Failure 4 (2002) 507513,托拉塞米治療腎病性水腫臨床觀察,方法：水腫患兒124例隨機2組，T、F=0.5mg/Kg，療程7d，尿量、尿酸、血鉀,參考文獻：李琪.托拉塞米治療小兒水腫的臨床分析.中國當代兒科雜志,2011,13(6):520-521.,結論：澤通利尿強度強于呋

6、塞米的同時對尿酸的影響顯著低于呋塞米(P0.05),參考文獻：李琪.托拉塞米治療小兒水腫的臨床分析.中國當代兒科雜志,2011,13(6):520-521.,結論：托拉塞米利尿的同時對血鉀影響小，低鉀發(fā)生率明顯較呋塞米低(P0.05),方法：水腫患兒124例隨機2組，T、F=0.5mg/Kg，療程7d，尿量、尿酸、血鉀,托拉塞米治療肝硬化腹水,方法：肝硬化腹水患者80 例，隨機2組，托拉塞米組：20mg/次，靜脈推注，1 次/d。呋塞米組：40mg/次，靜脈推注，1次/d。,結論：托拉塞米與呋塞米在劑量1：2情況下，利尿效果與呋塞米療效相當，血鉀濃度和腎功能并未異常，表明托拉塞米強效利尿效果和

7、良好的安全性。,托拉塞米輔助甘露醇脫水治療腦水腫,甘露醇在提高血漿滲透壓的同時，在血腦屏障破壞的挫傷灶區(qū)脫水劑從血管內流到病區(qū)腦組織內，反而加重病區(qū)腦水腫。,顱腦損傷在發(fā)病早期即可繼發(fā)明顯腦水腫，因此控制ICP是改善病人預后的關鍵。臨床上主要依靠甘露醇脫水降低顱內壓,甘露醇的脫水作用存在明顯的反跳現象，且易誘發(fā)急性腎功能不全、電解質紊亂、心功能不全等并發(fā)癥。,不同劑量甘露醇治療腦水腫致腎損害的比較,研究方法: 120例急性腦水腫患者隨機2組，所有患者均給予常規(guī)治療, 半量組20%甘露醇125ml，靜脈滴注,24次/d ,全量組20%甘露醇250ml靜脈滴注, 24次/d ,均以14d為一療程,

8、 觀察指標：治療后第 3、5、7天分別監(jiān)測血肌酐、尿素氮,徐紅輝.不同劑量甘露醇治療腦水腫致腎損傷的比較.臨床醫(yī)學J,2009,29(7):26-27.,結論：兩組不同劑量的甘露醇在5th出現腎功能異常(P0.05)，7th出現顯著性差異(p0.01)，14th后顯效率無顯著性的差異，死亡率上升。,結論：托拉塞米聯合小劑量甘露醇治療腦水腫，可減少甘露醇的用量， 增強療效，可使電解質紊亂、心腎功能異常等并發(fā)癥明顯減少。,托拉塞米抵抗率、水腫復發(fā)率低于速尿,結論：托拉塞米在利尿抵抗發(fā)生率、再次住院率均低于呋塞米，顯著延緩水腫復發(fā)時間，降低患者住院費用(P0.05)。,方法： 級心衰患者60例隨機2

9、組，T=20mg/d，F=40 mg/d，療程4周,參考文獻：高英.托拉塞米治療慢性心力衰竭水腫療效的觀察.廣西醫(yī)學,2007,29(5):683-684.,托拉塞米利尿輔助鉑類藥物化療，降低腎毒性,化療當日輸液時間至少長于20小時，水化需維持平均尿量大于100mL/h，24h尿量大于2500-3000mL。 夜間停止水化導致尿液中出現粉紅色沉淀，造成腎損傷。,利尿強度大，對電解質影響小 利尿時間持久，對腎功能影響小,托拉塞米利尿強度是速尿1-2倍，排鉀強度大大弱于速尿； 作用時間5-8h，比甘露醇和速尿利尿時間持久；以肝臟代謝，避免甘露醇和速尿經腎臟代謝引起的滲透性腎病和高尿酸，故臨床使用托

10、拉塞米更安全。,托拉塞米良好的量效關系,方法：健康受試者60例，隨機4組，托拉塞米10mg、20mg、40mg、80mg，分段收集觀察2h、4h、8h、12h后尿量的變化。,結論：托拉塞米在10mg-80mg之間有比較好的量效關系,參考文獻：李學寧.托拉塞米耐受性和利尿作用的研究.中國臨床藥理學雜志J,2002,18(1):61-65.,托拉塞米用法用量,從未使用過利尿劑（氫氯噻嗪、呋塞米）患者，因不知對本品是否敏感，故起始劑量從10mg使用，根據患者對本品的敏感度及治療目標需要逐漸加量。 已使用呋塞米利尿不佳的患者，托拉塞米劑量以呋塞米劑量的半量（呋塞米100mg托拉塞米50mg，）作為臨床

11、起始劑量，在此基礎上根據臨床治療需要逐漸增加托拉塞米劑量。,藥物的不良反應及處理措施,高劑量（80mg) 偶見頭痛、眩暈、疲乏、食欲減退、肌肉痙攣、惡心嘔吐、高血糖、高尿酸血癥、便秘和腹瀉，與頭孢類抗生素聯合使用加重頭孢、氨基糖苷類抗生素的耳毒性，以上不良反映均為一過性，停藥或減少劑量。,劑量40mg 觀察血鉀濃度，靜脈補鉀方法是氯化鉀谷氨酸鉀20-40mL加入生理鹽水500ml靜滴：1.濃度不過高（濃度小于0.3%）；2.滴數不過快（6080滴/分）,藥物相互作用,本品引起的低鉀可加重強心甙類的不良反應 本品可加強鹽和糖皮質類固醇和輕瀉劑的鉀消耗作用 降低抗糖尿病藥物、去甲腎上腺素和腎上腺素的作用 加強抗高血壓藥物、箭毒樣肌松藥和茶堿類藥物的作用 高劑量使用時會加重氨基糖甙、頭孢類抗生素耳毒性 不與酸性藥物配伍（多巴胺、桂哌齊特）建議生理鹽水，不建議用5%葡萄糖,若與多巴胺連用，先輸注