1、主動脈璧間血腫護理查房 參加人員：心外科實習生及帶教老師,1,2020/8/28,目錄： 1、相關(guān)知識 2、病史匯報 3、護理 4、出院指導,2,2020/8/28,患者病例匯報,3,2020/8/28,4,2020/8/28,5,2020/8/28,6,2020/8/28,7,2020/8/28,8,2020/8/28,9,2020/8/28,10,2020/8/28,11,2020/8/28,相關(guān)知識,主動脈壁間血腫（intramural hemorrhage and hematoma,IMH）指主動脈壁內(nèi)出血或主動脈壁內(nèi)局限血腫形成.沒有主動脈夾層的內(nèi)膜片，無真假兩腔，不與主動脈腔相通連

2、，增厚的主動脈壁呈新月形或環(huán)形5mm。 是一種特殊類型的主動脈夾層。1920年Krukenberg首先描述IMH為“夾層沒有內(nèi)膜破口”,12,2020/8/28,流行病學,約8-15%的急性主動脈綜合征是主動脈壁間血腫，通過各種影像檢查發(fā)現(xiàn)疑診主動脈夾層的病人中壁間出血和血腫的比例約10-30%，診斷主動脈夾層的病人中尸解10%為壁間血腫 多見于老年人（平均年齡70歲），伴長期高血壓和高血壓合并癥，如卒中和腹主動脈瘤，而典型夾層病人更年輕些（平均56歲） 和典型夾層一樣，男性多于女性,13,2020/8/28,病 因：,主動脈中層囊性壞死和滋養(yǎng)血管破裂或“主動脈壁梗塞”，血液溢出至中膜外層靠近

3、外膜的部分， 斑塊破裂 高血壓、胸部鈍擊傷和巨細胞性動脈炎 其他如糖尿病、妊娠、大量連續(xù)的吸煙史或腹主動脈疾病等也常見于IMH病人， 慢性高血壓（84%）和馬凡綜合征（12%）是兩個主要相關(guān)因素 其發(fā)病原因是多因素的,14,2020/8/28,發(fā) 病 機 理：,IMH與AD同樣具有破裂的傾向。IMH不同于AD的是：主動脈內(nèi)膜完整，在主動脈管腔與血腫之間沒有直接的血流交通。IMH最終多會進展為AD，但是其中確切的機理還不是很清楚。 綜合起來有兩種情況: 沒有主動脈壁內(nèi)膜的中斷，由主動脈壁內(nèi)滋養(yǎng)血管的自發(fā)破裂形成； 由于動脈粥樣斑塊的內(nèi)膜碎裂和穿透潰瘍鄰近出血，在動脈壁中層蔓延形成。高血壓及主動脈

4、壁的粥樣硬化改變被認為是最主要的易感因素。,15,2020/8/28,病理特點： 在病理學特點上，IMH與AD是不同的： IMH位于中膜與外膜之間，無內(nèi)膜破裂，內(nèi)膜可有或無動脈粥樣硬化改變。血腫的存在將使主動脈管壁更加脆弱而易破裂，當其向內(nèi)破裂時將形成典型的AD，向外擴張形成動脈瘤，嚴重者可向外破裂穿通主動脈壁。,16,2020/8/28,分型： 目前把AD的Stanford分型運用于IMH分型中 Stanford A型：累及升主動脈 Stanford B型：未累及升主動脈,僅累及胸主 動脈及以遠主動脈的,17,2020/8/28,臨 床 表 現(xiàn)： 和典型夾層一樣，幾乎所有病人都有相同表現(xiàn) 突

5、發(fā)的急性胸或背痛，部分病人表現(xiàn)為腹痛， 其疼痛可以表現(xiàn)為銳性的切割樣痛、撕裂樣痛或鈍痛，病人對疼痛的描述可能因人而異，（主動脈夾層病人疼痛的特點在于其轉(zhuǎn)移或擴展性胸痛。） 在最初疼痛后可能會隨之一個無痛階段，持續(xù)幾小時到幾天，然后部分病人再次疼痛。這種無痛間隔后的復發(fā)疼痛是一個不祥之兆，通常預示即將破裂。 個別病人無癥狀,18,2020/8/28,伴 隨 癥 狀： 高血壓 (但有25%的病人收縮壓100mmHg，低血壓和休克由急性嚴重主動脈瓣返流或夾層破裂、心包填塞或左室功能不全造成) 約42%的IMH病人有主動脈返流，查體可以發(fā)現(xiàn)舒張期心臟雜音 心包滲出見于60%到100%升主動脈受累病人

6、胸膜滲出見于47%到50%的病人 可以有主動脈周圍或縱隔滲出,19,2020/8/28,輔 助 檢 查： IMH診斷的確立主要依靠影像學檢查 CT MRI TTE（經(jīng)胸超聲心動圖） TEE（經(jīng)食道超聲） 血管內(nèi)超聲 主動脈造影,20,2020/8/28,輔 助 檢 查 ： IMH在CT表現(xiàn) CT下壁間血腫定義為新月形或環(huán)行主動脈壁增厚0.5cm，可伴有內(nèi)膜鈣化斑內(nèi)移 分層的外觀縱向延伸1-20cm，無內(nèi)膜片或內(nèi)膜裂口 新鮮的壁間血腫密度強于臨近主動脈壁，通常CT值在60-70HU 當部分或完全血栓形成則表現(xiàn)為密度增強的多層表現(xiàn) 增強CT可以清楚顯示新月形或環(huán)行增厚的主動脈壁 CT敏感性83-9

7、4%，特異性87-100%,21,2020/8/28,輔助檢查： TTE（經(jīng)胸超聲心動圖）診斷敏感性35-80%，特異性39-96%?？梢酝瑫r了解有無主動脈瓣返流。 超聲多普勒可以辨別假腔內(nèi)前向、后向或延遲血流。,22,2020/8/28,輔助檢查： TEE（經(jīng)食道超聲）診斷IMH的要點包括： 1.局部主動脈壁增厚； 2.壁間無回聲腔； 3.沒有夾層膜、交通血流或多普勒血流信號； 4.內(nèi)膜鈣化內(nèi)移。 5.TEE診斷的敏感性為98%，特異性63-96%。 6.TEE主要的限制在于檢查者的經(jīng)驗，檢查范圍限于胸主動脈和近端腹主動脈，腹腔干以下難以看到。食管靜脈曲張者不能做。,23,2020/8/28

8、,輔助檢查： 血管內(nèi)超聲： IMH表現(xiàn)為主動脈壁增厚，包括無回聲區(qū)（造成主動脈壁分層的影像）或主動脈壁內(nèi)回聲不均勻的結(jié)構(gòu)。,24,2020/8/28,輔助檢查 主動脈造影： 由于沒有內(nèi)膜破口，所以主動脈造影對IMH的診斷意義不大，但仔細而全面的檢查有助于我們排除主動脈潰瘍或微小局限夾層繼發(fā)的壁間血腫。,25,2020/8/28,診 斷： 主動脈壁間血腫的診斷主要根據(jù)影象學資料，主動脈壁因出血呈現(xiàn)分離的多層表現(xiàn)或主動脈壁增厚0.5cm。在斷層影象上主動脈壁呈新月形或環(huán)形增厚改變。,26,2020/8/28,治 療： 一般治療 藥物治療 介入治療 手術(shù)治療,27,2020/8/28,治 療： 一般

9、治療 1、止痛：嗎啡與鎮(zhèn)靜劑 2、 血壓監(jiān)測 3、減少體位變化,28,2020/8/28,治 療： 藥物治療 目的是降低左室收縮力，從而降低主動脈脈搏波的射血速度 ，在不影響生命器官灌注的前提下血壓降得越低越好。 減低疼痛、控制血壓和心率,29,2020/8/28,治 療： 藥物治療 除了那些血壓低的病人，所有病人一旦考慮診斷急性主動脈綜合癥應(yīng)立即開始靜注抗高血壓藥物 目前主動脈夾層標準藥物治療是聯(lián)合使用受體阻滯劑和血管擴張藥（如硝普鈉） 受體阻滯劑應(yīng)當在硝普鈉之前就開始應(yīng)用，否則血管擴張引起反射兒茶酚胺釋放增加，導致左室收縮力增強和主動脈射血速度增高，反而會加速夾層發(fā)展 拉貝洛爾是受體和受體

10、拮抗劑，可以替代受體阻滯劑和硝普鈉合用的方案,30,2020/8/28,治 療： 介入治療 主張：對疼痛、血壓難以控制、假腔對真腔有一定壓迫或有各種破裂先兆的型主動脈壁間血腫采取積極的腔內(nèi)覆膜支架治療。,31,2020/8/28,手術(shù)治療： 一旦考慮診斷急性主動脈綜合癥就應(yīng)當將病人轉(zhuǎn)入有介入或手術(shù)支持的醫(yī)學中心 如果出現(xiàn)下面的情況就應(yīng)積極外科干預： 1.在積極的內(nèi)科治療下疼痛不減輕或疼痛復發(fā) 2.出現(xiàn)主動脈快速的局部擴張 3.存在滲漏或者有破裂風險，特別是在原有主動脈瘤的基礎(chǔ)上 4.大的分支血管壓迫 5.原有結(jié)締組織異常,32,2020/8/28,治 療： 升主動脈受累因其內(nèi)在的破裂、心包填塞

11、、和冠狀竇受壓風險，通常被認為是外科手術(shù)的指征 遠端IMH推薦嚴密觀察、擇期或急診支架型人工血管植入,33,2020/8/28,34,2020/8/28,預 后： IMH的自然史和AD相似，并發(fā)癥率和死亡率和受累部位有關(guān)。除了內(nèi)膜破裂轉(zhuǎn)變?yōu)锳D破裂和/或急性心包填塞外，還可以向深部穿破主動脈壁導致破裂或假性動脈瘤形成。 心包、胸腔或縱隔滲出非常重要，預示將要破裂，應(yīng)當積極干預,35,2020/8/28,術(shù)前護理,一、大出血可能：與瘤體破裂有關(guān)。 預期目標：防止大出血。 護理措施：醫(yī)囑下病危通知并告知家屬，建立危重病人護理記錄單。加強巡視，告知病人絕對臥床休息，避免劇烈咳嗽。備好急救藥械，隨時做

12、好搶救及急救手術(shù)的準備。 護理評價：大出血未發(fā)生。,36,2020/8/28,術(shù)前護理,二、舒適的改變：與動脈缺血有關(guān) 預期目標:疼痛緩解。,護理措施： 遵醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10 mg肌內(nèi)注射，必要時46 h重復一次。協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。 護理評價：疼痛緩解。,37,2020/8/28,術(shù)前護理,三、恐懼、焦慮：與劇烈疼痛及無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重有關(guān)。 預期目標：減輕恐懼、焦慮情緒 護理措施：根據(jù)患者的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導和關(guān)懷。 護理評價:恐懼、焦

13、慮情緒減輕。,38,2020/8/28,術(shù)前護理,四、便秘：與疾病需要絕對臥床休息有關(guān) 預期目標：緩解便秘。 護理措施：給予營養(yǎng)豐富、高纖維素、清淡易消化飲食；協(xié)助床上適當活動，保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑合理使用通便劑。 護理評價：便秘癥狀減輕。,39,2020/8/28,術(shù)前護理,五、組織灌注量改變：與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān) 預期目標：改善組織灌注量。 護理措施：每4 h觸摸并對比四肢動脈脈搏強弱，判斷有無組織灌注不良。監(jiān)測每小時尿量，每12 d檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時行腎功能替代治療。 護理評價：組織灌注量得以改善。,40,2020/8/28,術(shù)后護理,一、疼痛：與術(shù)后濾器放置有關(guān)。

14、預期護理：緩解疼痛。 護理措施：解除疼痛 適當使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10 mg肌內(nèi)注射，必要時46 h重復一次。協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。 護理評價：疼痛緩解,41,2020/8/28,術(shù)后護理,二、潛在并發(fā)癥：有感染的危險，與傷口切口和自身抵抗力低有關(guān)。 預期目標：預防感染。 護理措施：術(shù)后常規(guī)使用抗菌素。病人出現(xiàn)高熱應(yīng)注意觀察有無感染發(fā)生，注意病人有無胸痛、胸悶或腹痛現(xiàn)象。病室每日進行空氣消毒，限制家屬探視。 護理評價：沒有發(fā)生感染。,42,2020/8/28,術(shù)后護理,三、舒適度改變：與長期臥床有

15、關(guān)。 預期目標：使患者舒適。 護理措施：臥床期間定時給患者按摩下肢肌肉，協(xié)助患者進行肢體被動及主動功能鍛煉。密切觀察下肢皮膚顏色及溫度、足背動脈搏動，有無肢體麻木、疼痛等癥狀，如出現(xiàn)栓塞應(yīng)給予溶栓治療。 護理評價：患者感覺舒適。,43,2020/8/28,術(shù)后護理,四、恐懼、焦慮：與擔心術(shù)后恢復有關(guān)。 預期目標：減輕恐懼和焦慮情緒。 護理措施：告知患者既往成功病例的恢復情況，給予心理疏導和關(guān)懷，讓家屬多陪伴在患者身邊。 護理評價：恐懼和焦慮情緒得以減輕。,44,2020/8/28,出院指導,1用藥： 按醫(yī)囑堅持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整劑量； 2飲食 ： 囑低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、高蛋白飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢； 3休息 ： 指導患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進，注意勞逸結(jié)合，無從事重體力勞動