1、血?dú)夥治龅呐卸芭R床應(yīng)用,吉林大學(xué)第二醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科 劉德新,內(nèi)容提要,概述-血?dú)夥治龅南嚓P(guān)基礎(chǔ)知識(shí) 血?dú)夥治龈拍?血?dú)夥治鲋笜?biāo)參考值 如何進(jìn)行血?dú)夥治觯?血?dú)夥治雠R床應(yīng)用范圍 血?dú)夥治鲋笇?dǎo)治療的價(jià)值,概述,生命活動(dòng)的特征 新陳代謝和保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,肺的功能吐故納新,人類(lèi)生存- O2消耗與CO2排出,成人安靜時(shí)， O2消耗 250ml/min,產(chǎn)生CO2 為200ml/min。 運(yùn)動(dòng)時(shí)，其量可增加至10倍，但比率（呼吸商）相同。 兒童O2 50ml/min, CO2 40ml/min,比率與成人相同。 呼吸商決定于不同的膳食結(jié)構(gòu)，平均0.8,PaO2的變化氧從大氣到細(xì)胞的旅行(O2瀑布）,P

2、aO2比肺泡血氧分壓更低,細(xì)胞賴(lài)以生存的內(nèi)環(huán)境-細(xì)胞外液（體液）,體液量約占體重的60% 細(xì)胞內(nèi)液-體液中的一種占2/3 細(xì)胞外液占1/3,其中血漿占細(xì)胞外液1/4,其余3/4為組織液。,人類(lèi)生存的基礎(chǔ)-保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,酸堿的定義,酸堿概念：釋放H+的是酸，而接受H+的是堿（結(jié)合堿）。每個(gè)酸都有對(duì)應(yīng)的一個(gè)堿。 細(xì)胞生存不斷產(chǎn)生大量的酸，體內(nèi)酸堿的絕對(duì)量時(shí)時(shí)刻刻都在變動(dòng)，接受這些酸的體液要保持穩(wěn)定，使PH維持在狹小范圍7.357.45 調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)揮著重要作用。,調(diào)節(jié)機(jī)制如何保持體液PH值恒定？,第一階段：體液的緩沖作用 第二階段：呼吸性調(diào)節(jié) 第三階段：腎性調(diào)節(jié) 第四階段：離子交換,血?dú)夥治?血?dú)?/p>

3、分析概念（Blood gas analysis),是指用血?dú)夥治鰞x測(cè)定血液中所存在氣體及有關(guān)酸堿平衡的參數(shù),血液中的氣體成分,血液的氣體成分和自然界空氣中的成分一樣,含有氧氣、二氧化碳、氮?dú)狻?氮?dú)馐嵌栊詺怏w，僅物理溶解于血液中，動(dòng)靜脈中含量一樣，不進(jìn)行交換。因此，血?dú)夥治鲋械臍怏w實(shí)指就是O2和CO2。,血?dú)鉁y(cè)定的指標(biāo)？,應(yīng)用電極直接測(cè)定的指標(biāo)： 血?dú)庵担篜H、PaO2、PaCO2 計(jì)算獲得的指標(biāo): SaO2 、HCO3-、BE 推算其他指標(biāo)：P(A-a)O2、CaO2 其他測(cè)定指標(biāo)： 電解質(zhì)：K：+、Na+ 、Ca+ 、CL- 代謝物值：Glu、Lac 紅細(xì)胞：Hct、Hb,血?dú)鉁y(cè)定指標(biāo)包含

4、？,呼吸指標(biāo)：PaO2、PaCO2 、 SaO2 酸堿平衡指標(biāo)：PH、HCO3-、BE、PaCO2 即是呼吸指標(biāo)又是酸堿平衡指標(biāo)PaCO2 單純酸堿失衡根據(jù)PH、PaCO2 、 HCO3-即可確定。 但復(fù)雜的失衡有時(shí)需要其他指標(biāo)如：SB、AB、BE、BB等。,為什么要測(cè)定血?dú)猓渴桥c生命相關(guān)的指標(biāo)，偏離太多危機(jī)生命。,維持生命的指針-是否需要緊急處理？ 判斷肺通氣和換氣狀態(tài) 是否存在呼吸衰竭及呼衰的類(lèi)型 機(jī)體的酸堿平衡狀態(tài)、酸堿失衡的類(lèi)型及代償狀態(tài) 了解是否存在貧血和電解質(zhì)紊亂、糖代謝情況。 了解組織灌注和機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)、如乳酸,血?dú)庵笜?biāo)正常值,PaO2 80100mmHg SaO2 95% Pa

5、CO2 40(3545) mmHg PH 7.4(7.357.45) HCO3- 24(2226)mmol/L BE 3mmol/L Lac 0.51.6 ctHB 1216 Hct 3749%,PaO2與SaO2關(guān)系,氧離曲線(xiàn)“3、6、9”法則 PaO2=30mmHg時(shí)，SaO2=60%；PaO2=60mmHg時(shí)，SaO2=90%,；氧分壓60mmHg以下時(shí)，SaO2曲線(xiàn)陡直急減。故把氧分壓60mmHg作為給氧指標(biāo)的原因。,血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)及臨床意義,（一）反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo) 1、PH：7.35 7.45。 亨德森哈塞爾巴爾赫方程 pH=PK+log(HCO3-/H2CO3) 簡(jiǎn)化

6、用Henderson公式 H+=24PaCO2/HCO3- H+的單位為nmol/L H+和PH之間可用“0.8/1.25”法換算。,H+和PH換算法-結(jié)合公式可以驗(yàn)證血?dú)饨Y(jié)果的準(zhǔn)確性,PH值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 實(shí)際H+ 158 126 100 70 63 50 40 32 25 20 估計(jì)H+ 1.25 0.8 “0.8/1.25”法 153 122 98 78 63 50 40 32 26 20 有限的關(guān)系 70 60 50 40 30,H+=24PaCO2/ HCO3-,舉例：如PH 7.32 PaCO2

7、30 HCO3- 15 H+=2430/15=48，結(jié)果一致，證明該血?dú)饪煽俊?血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)及臨床意義,2、PaCO2：是呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，反映肺泡通氣效果。 正常值：35 45mmHg。 3、碳酸氫根（HCO3-）：反映代謝情況的重要指標(biāo)，堿派代表。 AB：直接從血漿測(cè)得數(shù)據(jù)，受代謝和呼吸雙重影響（當(dāng)PaCO2升高時(shí)，HCO3-升高）。 正常值：21 27mmol/L。,血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)及臨床意義,SB：在隔絕空氣、38度、PaCO2為40mmHg、 SaO2為100%時(shí)測(cè)得的HCO3- 含量。不受呼吸因素的影 響，僅反映代謝因素。 正常值：22 27mmol/L。 健康人A

8、B = SB 若AB、SB-代堿；AB SB：存在呼酸 4、剩余堿（BE）：在標(biāo)準(zhǔn)條件下，Hb充分氧合、38度、PaCO2 40mmHg時(shí)， 將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時(shí)所需的酸或堿量，反映總的緩沖堿的變化，只反映代謝變化。 正常值：3mmol/L（全血） BE +3mmol/L: 代堿,血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)及臨床意義,5、緩沖堿（BB）：是1升全血或1升血漿中所具有緩沖作用的陰離子總和，主要是血漿蛋白，反映機(jī)體在酸堿紊亂時(shí)總的緩沖能力。由于其受Hb、血漿蛋白的影響， 僅BB一項(xiàng)減低，而HCO3-正常時(shí)，說(shuō)明存在HCO3-以外堿儲(chǔ)備不足，應(yīng)考慮低蛋白血癥、貧血等。糾正這種堿儲(chǔ)不足是正

9、確的，而不適宜補(bǔ)充HCO3-。,血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)及臨床意義,（二）反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo) 1、 PaO2：動(dòng)脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓。 正常值：80 100mmHg。 PaO2 = 100 - 0.33*年齡5 2、SaO2：動(dòng)脈血中Hb實(shí)際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比。 與PaO2和Hb氧解離曲線(xiàn)直接相關(guān)。 正常值：93% 99%。,血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)及臨床意義,3、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（P(A-a)O2）： 正常值：5 15mmHg。 P(A-a)O2=150-PaCO2/0.8- PaO2 大于15提示換氣功能障礙。 P(A-a)O2增大： 肺泡彌散障礙 生理性分流或病

10、理性左-右分流 通氣/血流比例失調(diào)。,如何進(jìn)行血?dú)夥治觯?分析結(jié)果前首先判定血?dú)鈹?shù)值是否可靠,方法一：常壓環(huán)境下，PO248mmHg，提示動(dòng)脈血（無(wú)論吸氧條件如何） 方法二：自然狀態(tài)下吸空氣檢查結(jié)果： PO2PaCO2 應(yīng)5mmol/L，又缺乏原發(fā)的代謝失衡的證據(jù)，則提示PaCO2 或pH的測(cè)量有誤,一、診斷是否有呼吸衰竭,PaO260mmHg 即I型呼衰 PaO260mmHg，伴有PaCO250 mmHg 即II型呼衰 ，表明有通氣功能障礙。,二、酸堿失衡診斷的步驟和方法,遵循：一大原則,酸堿平衡動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)目標(biāo)為 ： HCO3-/ PaCO2 = 20/1,規(guī)律一：HCO3- 、 PaCO2代

11、償具有同向性和極限性,同向性： 機(jī)體通過(guò)代償維持細(xì)胞外液pH于7.40.05的生理目標(biāo)，即HCO3-/ PaCO2 = 20/1 極限性： HCO3-原發(fā)變化， PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg； PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為 1245mmol/L。,規(guī)律二：原發(fā)失衡的變化 代償變化,原發(fā)失衡的判斷： PH 7.32 7.45 7.35 7.40 PaCO2 30 48 60 40 HCO3- 15 32 32 24,三推論,推論1 ：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向 推論2 ：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或PH正常而HCO3-、PaCO2明顯異常，常有混合性酸堿失衡

12、推論3 ：HCO3-、 PaCO2相反變化必有 混合性酸堿失衡,三個(gè)概念之一：AG概念,定義：AG 血漿中未測(cè)定陰離子(UA) 未測(cè)定陽(yáng)離子（UC) 根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽(yáng)離子數(shù)陰離子數(shù)，Na+為主要陽(yáng)離子，HCO3-、CL-為主要陰離子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 參考值：816mmol，平均值12,AG的意義,AG增高的意義 16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。 AG增高還見(jiàn)于與代酸無(wú)關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過(guò)多本周氏蛋白 AG降低的

13、意義 僅見(jiàn)于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥. 白蛋白每減少1g/dl，則AG值減少2.5mmol.,三個(gè)概念之二：潛能的HCO3-概念,潛能HCO3- 實(shí)測(cè) HCO3- AG 反映了高AG代酸時(shí)等量的HCO3-下降，也就是說(shuō)假如機(jī)體沒(méi)有高AG代酸時(shí)體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值（公式來(lái)源） 可揭示代堿高AG代酸和三重酸堿失衡中的代堿的存在 如在呼酸型的三重酸堿失衡中 HCO3- AG Cl- HCO3-變化反映了呼酸引起的代償性HCO3-升高、代堿的HCO3-減低和高AG代酸的原發(fā)HCO3-降低 AG 實(shí)測(cè)AG-正常AG 潛能HCO3- 實(shí)測(cè) HCO3- 實(shí)測(cè)AG-正常AG 潛能HCO3- 26 代

14、謝性堿中毒 潛能HCO3- 22 AG正常性代酸,三個(gè)概念之三:代償公式 -如何選用？,代謝 ( HCO3-）改變?yōu)樵l(fā)時(shí)： 代酸時(shí)：代償后PaCO2=1.5HCO3- + 8 2 代堿時(shí)：代償后的PaCO2升高水平 PaCO2=0.9 HCO3-5 呼吸( PaCO2）改變?yōu)樵l(fā)時(shí)，所繼發(fā)HCO3-變化 分急性和慢性（35天) 急性呼吸（ PaCO2）改變時(shí)，所繼發(fā)HCO3-變化 為34 mmol 慢性呼吸性酸中毒時(shí)：代償后的HCO3-升高水平 HCO3- =0.35PaCO25.58 慢性呼吸性堿中毒時(shí)：代償后的HCO3-降低水平 HCO3- =0.49 PaCO21.72,酸堿平衡判斷的

15、四步驟,據(jù)pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素 據(jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式 據(jù)實(shí)測(cè)HCO3- 、PaCO2與相關(guān)公式所計(jì)算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡 高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）的，同時(shí)測(cè)電解質(zhì)，計(jì)算AG和潛在HCO3-，判斷TABD,舉例說(shuō)明,PH 7.33，PaCO2 70 mmHg，HCO3- 36mmol/L，Na+ 142 mmol/L，CL- 82mmol/L 1.判斷原發(fā)因素 ： 首先看PH定酸堿： pH7.4（7.33偏酸） PaCO2 70mmHg 40 mmHg可能為呼酸 HCO3- 36mmol/L 24 mmol/L可能為代堿 據(jù)原

16、發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向 故呼酸是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。,根據(jù)原發(fā)因素及病史資料選用代償公式,選用相關(guān)公式 ：呼酸為原發(fā)因素 呼酸時(shí)代償后的HCO3-變化水平 HCO3- =0.35PaCO25.58 =0.35（70-40）5.58 =4.9216.08 HCO3- =24+ HCO3- =28.9240.08 實(shí)測(cè) HCO3-36mmol/L 在代償范圍內(nèi) 可確定為呼吸性酸中毒 是否存在三重紊亂？,結(jié)合電解質(zhì)水平計(jì)算AG和潛在HCO3,AG = Na+ -（ HCO3- + CL-）=142-（36+82）=24 mmol /L 16mmol

17、 /L 存在高AG代酸 潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- + AG =實(shí)測(cè)HCO3- + (實(shí)測(cè)AG-正常AG) =36 + (24-16) =44mmol /L26mmol /L 存在代堿,酸堿失衡判斷：,比較代償公式所得的HCO3-與實(shí)測(cè)HCO3- ，判斷酸堿失衡 實(shí)測(cè)HCO3-為36，在代償區(qū)間28.9240.08內(nèi)，但潛在HCO3-為44，超出代償區(qū)間的上限，存在代謝性堿中毒 AG16mmol，存在高AG代酸 結(jié)論：本例為呼酸伴高AG代酸和代堿三重酸堿失衡。,指導(dǎo)臨床治療,代謝性酸中毒,原因 1）HCO3-直接丟失過(guò)多：經(jīng)腸液、血漿滲出 2）緩沖丟失：固定酸產(chǎn)生過(guò)多（乳酸、 -羥丁酸

18、） 外源性固定酸攝入過(guò)多：水楊酸類(lèi)藥、含氯鹽類(lèi)藥 固定酸排泄障礙：腎衰 3）血液稀釋?zhuān)琀CO3-降低：快速輸GS或NS 4）高血鉀：細(xì)胞內(nèi)外H+-K+交換(反常性堿性尿） 分類(lèi)：AG增高型（血氯正常）；AG正常型（血氯升高） 防治原則：祛除病因 補(bǔ)堿PH：7.20 或HCO3- 15mmol/L，首選NaHCO3，分次，小量。 補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣,代謝性堿中毒,原因： 1）H+丟失：經(jīng)胃（劇烈嘔吐、胃液抽吸）、經(jīng)腎（利尿劑，鹽皮質(zhì)激素過(guò)多） 2）HCO3- 過(guò)量負(fù)荷：攝過(guò)多NaHCO3；大量輸含枸櫞酸鹽抗凝的庫(kù)存血；脫水濃縮性(失H2O、NaCL) 3）低血鉀：胞內(nèi)外K+-H+交換（反常性酸性尿） 防治

19、原則：1）鹽水反應(yīng)性：由于細(xì)胞外液減少，有效血容量不足，低鉀低氯，予等張或半張的鹽水可糾正。 2）鹽水抵抗性：由于鹽皮質(zhì)激素直接作用和低鉀，予鹽水無(wú)效，抗醛固酮藥物。 3）補(bǔ)KCl(其他陰離子均能促H+排出，使堿中毒難以糾正；Cl 可促排HCO3-) 4）嚴(yán)重代堿：直接予鹽酸精氨酸、鹽酸賴(lài)胺酸和NaCl 5）檢測(cè)尿PH：堿化則治療有效,呼吸性酸中毒,原因：1）吸入CO2過(guò)多 2）排出CO2受阻：通氣障礙 如：呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹、氣道阻塞、胸廓病變、肺部疾患、呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng) 。 分類(lèi)：急性：主要靠細(xì)胞內(nèi)緩沖，代償作用有限，常表現(xiàn)為失代償。 慢性：24h以上，腎代償，可代償對(duì)機(jī)體的影響：直接

20、舒張腦血管（夜間晨起持續(xù)性頭痛），肺性腦病。 防治原則：1）病因?qū)W治療 2）發(fā)病學(xué)治療 原則：改善通氣功能，使PaCO2逐步降低 （對(duì)有腎代償后HCO3-升高的，切忌使PaCO2迅速降至正常，易致代堿；避免過(guò)度人工通氣，導(dǎo)致呼堿） 3）慎用堿性藥：通氣未改善前（ HCO3 + H+=H2CO3),呼吸性堿中毒,原因：過(guò)度通氣（低氧血癥；精神神經(jīng)性；機(jī)體代謝過(guò)高；人工通氣不當(dāng)?shù)龋?對(duì)機(jī)體的影響：眩暈、感覺(jué)意識(shí)障礙（腦血管收縮腦血流量減少）、 低鉀（細(xì)胞內(nèi)外離子交換、腎排鉀增多） 乳酸增高（氧離曲線(xiàn)左移，HbO2釋O2少，組織缺氧） 防治原則：袪除病因：如鎮(zhèn)靜劑加面罩呼吸。,三重性酸堿失衡,定義：

21、一種呼吸性失衡，同時(shí)有高AG代酸和代堿 AG及潛能的HCO3-是揭示TABD存在的指標(biāo) 分類(lèi)：呼酸型TABD：見(jiàn)于嚴(yán)重肺心病、呼衰伴腎衰 。呼堿型TABD：尿毒癥多存在慢性的代酸呼堿，如突然大量的嘔吐和腹瀉，會(huì)合并急性的代堿。 防治原則：TABD通常是暫時(shí)的臨床階段，錯(cuò)誤的補(bǔ)酸或補(bǔ)堿造成的，而糾正電解質(zhì)紊亂是主要的。,血?dú)馀袛嗯e例,例一、突然嘔吐、嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺,pH7.29、PaCO2 62mmHg、 HCO3 25mmol/L。 22 mmol/L 實(shí)測(cè)HCO3 30 mmol/L 結(jié)論：急性呼吸性酸中毒。,pH7.35、PaCO2 60mmHg、HCO3 31 mmol/L。判

22、斷：慢性呼酸 HCO3 0.38 PaCO2 3.78 mmol/L 0.38（6040）3.78 mmol/L 7.6 3.78 mmol/L 預(yù)計(jì)HCO3 正常HCO3 HCO3 24 7.6 3.78 27.835.38 mmol/L 27.8 mmol/L 實(shí)測(cè)HCO3 35.38mmol/L 結(jié)論：慢性呼吸性酸中毒,例二、慢性肺源性心臟病,例三、間歇性嘔吐一周,pH7.48、PaCO2 48mmHg、HCO3-36mmol/L。 判斷：代謝性堿中毒 PaCO2 0.9HCO3- 5 mmHg 0.9（36-24）5mmHg 10.8 5 mmHg 預(yù)計(jì)PaCO2 正常PaCO2 Pa

23、CO2 40 10.8 5 mmHg45.855.8 mmHg 45.8 mmHg 實(shí)測(cè) PaCO2 55.8 mmHg 結(jié)論：代謝性堿中毒,pH7.51、 PaCO2 30mmHg、 HCO3 23mmol/L。 判斷：急性呼堿 HCO3 0.2 PaCO2 2.5 mmol/L 0.2（ 3040）2.5 mmol/L 2.0 2.5 mmol/L 預(yù)計(jì)HCO3 正常HCO3 HCO3 242.0 2.5 19.524.5 mmol/L。 19.5 mmol/L 實(shí)測(cè)HCO3 24.5mmol/L 結(jié)論：急性呼吸性堿中毒,例四、哮喘急性發(fā)作,pH7.31、PaCO2 30mmHg、HCO3-15mmol/L。 判斷：代謝性酸中毒 PaCO2 1.5HCO3- 82 mmHg 1.515 82 mmHg 30.5 2 mmHg 28.532.5 mmHg 28.5