1、橋本甲狀腺炎Hashimoto Thyroiditis,崔洪臣 天津市大港醫(yī)院內一科,內容提要,一、概述 二、診斷思路 三、治療措施 四、預后 五、最新進展和展望,內容提要,一、概述 二、診斷思路 三、治療措施 四、預后 五、最新進展和展望,概述,日本學者Hashimoto于1912年首先報道 又名：橋本病 Hashimoto disease 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis 自身免疫性甲狀腺炎 chronic autoimmune thyroiditis,Dr. Hakaru Hashimoto,橋本甲狀腺炎 Hashimoto thyr

2、oiditis,萎縮性甲狀腺炎 atrophic thyroiditis,慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 chronic autoimmune thyroiditis,無痛性甲狀腺炎 painless thyroiditis,產(chǎn)后甲狀腺炎 postpartum thyroiditis,自身免疫性甲狀腺炎 autoimmune thyroiditis,分類,流行病學,HT是導致甲減的最常見病因，每年5%遞增 女性多見，女性：男性 9-10：1 好發(fā)于30-50歲，產(chǎn)后、兒童 流行率：0.4-1.5%（中國） 發(fā)病率：150/100 000（美國）0-0.5%（中國） 高碘地區(qū)發(fā)病率增高 占甲狀腺疾病的2

3、0-25%,Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.,病因和發(fā)病機制,遺傳因素：HLA 環(huán)境因素：高碘 自身免疫因素：Fas，ADCC,Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.,病理,肉眼：甲狀腺彌漫

4、性對稱性腫大，稍呈結節(jié)狀，質較韌，60g200g左右，被膜輕度增厚，與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃 光鏡：實質組織破壞、萎縮，大量淋巴細胞及不等量的嗜酸性粒細胞浸潤、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時可出現(xiàn)多核巨細胞,內容提要,一、概述 二、診斷思路 三、治療措施 四、預后 五、最新進展和展望,內容提要,一、概述 二、診斷思路 三、治療措施 四、預后 五、最新進展和展望,診斷思路,臨床特點 實驗室檢查和特殊檢查 診斷流程及診斷標準 鑒別診斷,臨床特點,發(fā)病隱匿，早期無特殊表現(xiàn) 頸部增粗的表現(xiàn)：咽部不適、局部壓迫等 甲狀腺功能異常的表現(xiàn)： 甲亢：心慌、出汗等 甲減：怕冷、乏力、皮膚干燥

5、、胸悶、心包積液等 特殊表現(xiàn)：橋本腦病、不孕等 合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等,實驗室檢查和特殊檢查,甲狀腺功能：20%甲減，5%甲亢，余可正常 自身抗體： TPoAb， TgAb 甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變， 回聲減低、不均 核素掃描：不作為診斷常規(guī) FNAB：濾泡細胞嗜酸性變特征性改變, 背景較多淋巴細胞,診斷流程及診斷標準,典型的HT病例診斷并不困難，臨床不典型病例容易漏診或誤診 Fisher于1975年提出5項指標診斷方案 甲狀腺彌漫性腫大,質堅韌,表面不平或有結節(jié) TGAb或TPOAb陽性 TSH 升高 甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏 過氯酸鉀排泌試驗陽性 5 項中有2 項

6、者可擬診為HT ,具有4 項者可確診,診斷流程及診斷標準,甲狀腺腫大、韌、有時峽部大或不對稱、或伴結節(jié) 臨床凡患者具有典型的臨床表現(xiàn)，只要血中TGAb或TPOAb陽性，就可診斷 表現(xiàn)不典型者，需要有高滴度的抗甲狀腺抗體測定結果才能診斷，即兩種抗體用放免法測定時，連續(xù)2次結果大于或等于60以上 同時有甲亢表現(xiàn)者，上述高滴度的抗體持續(xù)存在半年以上 甲狀腺穿刺活檢方法簡便，有確診價值 超聲檢查對診斷本病有一定意義,甲亢表現(xiàn),甲狀腺腫大,甲減表現(xiàn),和或,和或,甲狀腺功能 TPoAb，TgAb,甲狀腺超聲 或ECT,臨床診斷HT,FNAB,確診HT,臨床表現(xiàn)典型，抗體升高,臨床表現(xiàn)不典型，抗體顯著升高,

7、甲減伴甲狀腺萎縮,臨床診斷AT,FNAB,確診AT,鑒別診斷,Riedel 甲狀腺炎 Graves病 甲狀腺癌 甲狀腺惡性淋巴瘤 無痛性甲狀腺炎,Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655.,內容提要,一、概述 二、診斷思路 三、治療措施 四、預后 五、最新進展和展望,內容提要,一、概述 二、診斷思路 三、治療措施 四、預后 五、最新進展和展望,治療措施,治療原則 內科治療 手術治療 中醫(yī)中藥 局部治療,劉曉云, 劉超, 覃又文, 等. 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的局部免疫調節(jié)治

8、療J. 江蘇醫(yī)藥, 2007, 33(2):124-126 劉曉云, 段宇, 劉超. 橋本甲狀腺炎免疫治療的研究進展J. 醫(yī)學綜述,2006,12(6):344-346,治療原則,目前尚無法根治 糾正繼發(fā)的甲狀腺功能異常和縮小顯著腫大的甲狀腺 一般輕度彌漫性甲狀腺腫又無明顯壓迫癥狀,不伴有甲狀腺功能異常者勿需特殊治療,可隨診觀察 對甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者，采用L-T4制劑治療可減輕甲狀腺腫 如有甲減者，則需采用TH替代治療 一般不宜手術治療，除非考慮惡性可能或解除壓迫,內科治療,病因治療 屬于自身免疫性疾病 一般不主張全身應用糖皮質激素等免疫抑制藥物 可局部使用（見后）,內科治療,合并

9、臨床甲減者 藥物：干甲狀腺片、優(yōu)甲樂 劑量：干甲狀腺片20-80mg， 優(yōu)甲樂 25-100g 原則：小劑量開始，逐步加量，至TSH下降，甲狀腺縮小。老年或有缺血性心臟病者，更小劑量用起始，增加劑量應緩慢 每6周復查甲狀腺功能（妊娠每4周）,真正實現(xiàn)精確治療,優(yōu)甲樂_左甲狀腺素鈉片,與內源T4結構式的一致 確保長期用藥的安全性 “十”字刻痕保證劑量的精確性 適用于疾病的不同時期,優(yōu)甲樂_優(yōu)于甲狀腺片,卓越的效價比，優(yōu)甲樂已被廣泛應用。,生物利用度：79.6%3.0%, 平穩(wěn)的T3血藥濃度保證療效的同時更確保安全性, 半衰期：190小時，與內源性T4一致。,生物利用度高，平穩(wěn)的血藥濃度，療效確切

10、。,優(yōu)甲樂,優(yōu)甲樂_廣泛的適應癥,甲狀腺功能低下 非毒性甲狀腺腫的治療 甲狀腺腫切除術后復發(fā)的預防 甲亢的輔助治療 甲狀腺腫瘤的抑制和替代治療 甲狀腺抑制試驗,內科治療,合并亞臨床甲減者 TSH在兩倍以上需要治療，同前 TSH在兩倍以內，評估危險因素 老年人 孕婦及不孕癥者 生長發(fā)育期的兒童 應接受治療,JAMA2004 Jan 14;291(2):228-38.,內科治療,合并甲亢 一般不主張抗甲亢藥物治療 若用，小劑量、短程、密切復查甲功 對癥治療：心得安等 不用131I治療及手術治療,手術治療,一般不主張手術治療 有以下情況考慮手術 高度懷疑惡性病變 壓迫明顯，藥物治療無法改善 合并GD

11、，反復發(fā)作 術后隨訪甲狀腺功能，注意及時替代治療,中醫(yī)中藥,中醫(yī)中藥在HT治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗,有一定的實用價值,劉曉云, 段宇, 劉超. 橋本甲狀腺炎免疫治療的研究進展J. 醫(yī)學綜述,2006,12(6):344-346,局部治療,原理：應用糖皮質激素局部注射的方法，抑制甲狀腺內部的免疫炎癥反應 方法：每次每側甲狀腺葉內部注射地塞米松5mg，每周1-2次，連續(xù)5-10次為一療程，可2-3個療程 優(yōu)點：操作簡便、副作用小、避免全身糖皮質激素應用的副作用,劉曉云, 劉超, 覃又文, 等. 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的局部免疫調節(jié)治療J. 江蘇醫(yī)藥, 2007, 33(2):124-126 劉

12、曉云, 段宇, 劉超. 橋本甲狀腺炎免疫治療的研究進展J. 醫(yī)學綜述,2006,12(6):344-346,內容提要,一、概述 二、診斷思路 三、治療措施 四、預后 五、最新進展和展望,內容提要,一、概述 二、診斷思路 三、治療措施 四、預后 五、最新進展和展望,預后評價,HT并非完全不可逆轉，部分患者可自行緩解，可能與下列因素有關 年輕患者 家族史陽性 低碘飲食 高攝碘率 甲狀腺腫大明顯 TSH升高明顯,內容提要,一、概述 二、診斷思路 三、治療措施 四、預后 五、最新進展和展望,內容提要,一、概述 二、診斷思路 三、治療措施 四、預后 五、最新進展和展望,最新進展和展望,診斷 IL-8 ：未治療的HT患者中經(jīng)SAC刺激PMBC(外周血單核細胞) 產(chǎn)生IL- 8水平明顯較正常對照組升高 PET ：彌漫性F-18-FDG吸收可提示甲狀腺炎，甲狀腺的淋巴組織系統(tǒng)的活化可能是導致F-18-