1、1,中國臨床腫瘤學(xué)會（）,胃癌診療指南,GUIDELINES OF CHINESE SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY (CSCO) GASTRIC CANCER,2018.V1,中國臨床腫瘤學(xué)會指南工作委員會組織編寫,3,中國臨床腫瘤學(xué)會指南工作委員會,組長李 進 副組長 （以姓氏漢語拼音為序） 程穎郭軍赫捷江澤飛梁軍 馬軍秦叔逵王綠化吳一龍徐瑞華,4,中國臨床腫瘤學(xué)會 （CSCO） 胃癌診療指南,2018.V1,5,組長 徐瑞華 副組長 沈琳李進周志偉梁寒 秘書 王風(fēng)華張小田 專家組成員（以姓氏漢語拼音為序）（* 為執(zhí)筆人）,季加孚 金晶 * 李國新 李進 梁寒 劉天

2、舒 * 沈琳,北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院腫瘤胃腸外科 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤放療科 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院普通外科 同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃部腫瘤科 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科,6,唐磊 * 王風(fēng)華 * 吳齊 * 辛彥 * 徐惠綿 徐瑞華 袁響林 * 張玉晶 * 張小田 * 周志偉,北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸腫瘤病理研究室 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤外科 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 華中科技附屬同濟醫(yī)院腫瘤科 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科 北京大學(xué)腫瘤

3、醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃外科,7,協(xié)助執(zhí)筆 李元方 劉浩 王鑫 于珊,中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃外科 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院普外科 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,協(xié)助整理 關(guān)文龍,中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,前言,基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、兼顧診療產(chǎn)品的可及性、吸收精準醫(yī)學(xué)新進展，制定中國常見癌癥的診斷 和治療指南，是中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO） 的基本任務(wù)之一。近年來，國際指南的制定出現(xiàn)了一 個新的趨向，即基于資源可及性的指南，這尤其適合發(fā)展中國家和地區(qū)差異性顯著的國家及地區(qū)。 中國是一個幅員遼闊但地區(qū)經(jīng)濟和學(xué)術(shù)發(fā)展不平衡的發(fā)展中國家，CSCO 指南需要兼顧

4、地區(qū)發(fā)展差 異、藥物和診療手段的可及性以及腫瘤治療的社會價值三個方面。因此，CSCO 指南形成了這樣 的特點：每一個臨床問題的診療指南，以前分為基本策略和可選策略兩部分，基本策略屬于可及性 好的普適性診療措施，可選策略多屬于在國際或國內(nèi)已有高級別證據(jù)，但可及性差或效價比超出國 人承受能力的藥物或治療措施，或臨床實用但證據(jù)等級不高的措施；2018 版更新或新制定的指南， 更加重視中國學(xué)者的研究成果和 CSCO 專家意見，修訂為不同級別的 CSCO 專家推薦等級，更便 于大家在臨床實踐中參考使用。CSCO 指南工作委員會相信，基于證據(jù)、兼顧可及性和專家推薦等 級的指南，更適合我國目前的臨床實際。我

5、們期待大家的反饋并將持續(xù)改進，保持 CSCO 指南的 時效性。 中國臨床腫瘤學(xué)會指南工作委員會 9,11,目錄,CSCO 診療指南證據(jù)類別（2018） / 1 CSCO 診療指南推薦等級（2018） / 2 1胃癌診斷 / 3 1.1診斷基本原則/4 1.2影像內(nèi)鏡/5 1.3病理學(xué)診斷/9 1.3.1組織病理學(xué)診斷/9 1.3.2分子分型/16 胃癌綜合治療 / 21 非轉(zhuǎn)移性胃癌的治療/22 2.1.1可切除胃癌的治療/22 2.1.2不可手術(shù)切除胃癌的綜合治療 /44 晚期轉(zhuǎn)移性胃癌的治療/51 2.2.1晚期轉(zhuǎn)移性胃癌的藥物治療選擇/52 2.2.2復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性胃癌單一遠處轉(zhuǎn)移的綜合治

6、療/62,12,隨訪 / 77 附錄 / 83 胃癌 AJCC/UICC第 7 版 TNM分期/84 胃癌 AJCC/UICC第 8 版 TNM分期/89 食管癌和食管胃交界處癌 AJCC/UICC 第 8 版分期/97 胃癌 CT 分期征象及報告參考/108 4.5胃癌病理診斷/112 4.5.1胃腫瘤的解剖部位編碼/112 4.5.2胃周淋巴結(jié)分組/114 4.5.3胃腫瘤組織學(xué)分類胃癌規(guī)范化診療指南（試行）2013 推薦/117 4.5.4腫瘤術(shù)前輔助治療效果評估（腫瘤退縮分級）/119 4.5.5胃癌大體分型/119 4.5.6HER2 檢測流程與評價標(biāo)準/121 4.6胃癌常用全身治

7、療方案/124,目錄,1,CSCO 診療指南證據(jù)類別（2018）,2,CSCO 診療指南推薦等級（2018）,胃 癌 診 斷 3,1胃癌診斷,4,胃癌診斷,1.1診斷基本原則,胃癌治療前基本診斷手段主要包括病理和影像學(xué)檢查，用于胃癌的定性診斷、定位診斷和分期 診斷。其他還包括體格檢查、實驗室檢查、內(nèi)鏡（超聲內(nèi)鏡和細針穿刺）、轉(zhuǎn)移灶活檢，以及診斷性 腹腔鏡探查和腹腔灌洗液評價。內(nèi)鏡活檢組織病理學(xué)診斷是胃癌確診和治療的依據(jù)。胸腹盆部 CT 檢查是治療前分期的基本手段，MRI、腹腔鏡探查及 PET 分別作為 CT 疑診肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移及全 身轉(zhuǎn)移時的備選手段。影像學(xué)報告應(yīng)提供涉及 cTNM 分期的征

8、象描述，并給出分期意見。胃癌術(shù)后 系統(tǒng)組織病理學(xué)診斷（pTNM 分期） 為明確胃癌的組織學(xué)類型、全面評估胃癌病情進展、判斷患者 預(yù)后、制定有針對性的個體化治療方案提供必要的組織病理學(xué)依據(jù)。目前以腫瘤組織 HER2 表達狀 態(tài)為依據(jù)的胃癌分子分型是選擇抗 Her-2 靶向藥物治療的依據(jù)，所有經(jīng)病理診斷證實為胃或胃食管 交界處腺癌的病例均有必要進行 HER2 檢測。,5,胃癌診斷,1.2影像內(nèi)鏡,6,胃癌診斷,【注釋】 胃鏡反復(fù)活檢無法確定病理診斷時，腹腔積液 / 胸腔積液細胞學(xué)檢測或轉(zhuǎn)移灶的病理學(xué)檢測可 作為定性診斷依據(jù)。 通過低張、氣 / 水充盈等手段保證胃腔的充分充盈擴張1，2，多期增強掃描

9、1，結(jié)合多平面重 組圖像進行診斷1-3。不建議腹部 CT 平掃檢查，如有 CT 增強掃描禁忌，建議 MRI 或 EUS。 胸部 CT 可較 X 線平片更好地檢出和顯示肺部轉(zhuǎn)移灶3。食管胃交界部癌需要判斷范圍及縱隔 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況時應(yīng)行胸部 CT 增強掃描。 推薦有條件的中心開展內(nèi)鏡超聲檢查。AJCC/UICC 第 8 版分期中 EUS 為 cT 分期的推薦手 段2。第 8 版 AJCC/UICC 胃癌、食管癌和食管胃交界部癌分期提出了臨床分期，并推薦 EUS 為 首選分期工具。超聲內(nèi)鏡檢查不僅可直接觀察病變本身，其超聲探頭下胃壁可分為與解剖學(xué)層 次一一對應(yīng)的層次，腫瘤主要表現(xiàn)為不均勻低回聲區(qū)伴

10、隨相應(yīng)胃壁結(jié)構(gòu)層次的破壞，是首選的 T 分期工具。同時，EUS 可探及胃周腫大淋巴結(jié)甚至部分肝及腹腔的轉(zhuǎn)移，有助于胃癌的診斷、 臨床分期及評估新輔助治療效果。系統(tǒng)分析顯示，EUS 在區(qū)分 T1/2 與 T3/4 的總敏感性和特異 性分別為 0.86 和 0.90，區(qū)分 T1 與 T2 的總敏感性和特異性分別為 0.85 和 0.90，而區(qū)分 T1a 和 T1b 的總敏感性和特異性分別為 0.87 和 0.754。 腹部 MRI 推薦作為 CT 懷疑肝轉(zhuǎn)移時進一步檢查的手段，推薦有條件者采用肝細胞特異性造影 劑，可提高肝轉(zhuǎn)移診斷的敏感性5。,胃癌診斷,診斷性腹腔鏡探查和腹腔灌洗液評價推薦作為 C

11、T 懷疑腹膜轉(zhuǎn)移時進一步檢查的手段，腹腔 灌洗使用約 200ml 生理鹽水灌注至腹腔不同象限，并應(yīng)回收大于 50ml 的灌洗液進行細胞學(xué) 檢查2。 根據(jù) RECIST 1.1 標(biāo)準6，肝肺或腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)長徑 1cm 或淋巴結(jié)短徑 1.5cm 作為靶病灶。 原發(fā)灶厚度可作為療效評價時的參考，但不做靶病灶考量。 小樣本研究顯示，影像學(xué)功能成像參數(shù)如磁共振擴散成像 ADC 值7、能譜 CT 碘濃度值8等 可輔助胃癌療效評價，可作為不典型病例療效評價時的參考指標(biāo)。,Seevaratnam R，Cardoso R，Mcgregor C，et al. How useful is preoperative

12、imaging for tumor，node， metastasis（TNM）staging of gastric cancer? A meta-analysis. Gastric Cancer，2012；15 Suppl 1（1）： S3-18. Amin MB，Edge SB，Greene FL，et al，eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. NewYork：Springer； 2017. Allum WH Blazeby JM，Griffin SM，et al. Guidelines for the management of oesopha

13、geal and gastric cancer. Gut，2011；60（11）：1449-1472. Mocellin S，Pasquali S：Diagnostic accuracy of endoscopic ultrasonography（EUS）for the preoperative 7,8,胃癌診斷,locoregional staging of primary gastric cancer. Cochrane Database Syst Rev 2015（2）：CD009944. Kim YK，Lee MW，Lee WJ，et al. Diagnostic accuracy a

14、nd sensitivity of diffusion weighted and of gadoxetic acid enhanced 3-T MR imagingalone orin combination in the detection of small liver metastasis （ 1.5 cm in diameter）. Invest Radiol，2012；47（3）：159-166. Eisenhauer EA，Therasse P，Bogaerts J，et al. New response evaluation criteria in solid tumours： r

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17、：1198-204.,9,胃癌診斷,1.3病理學(xué)診斷,1.3.1組織病理學(xué)診斷,10,胃癌診斷,組織病理學(xué)診斷( 續(xù)表),胃癌診斷,* 不能手術(shù)的晚期胃癌腹水、胸水脫落細胞學(xué)檢查、遠處轉(zhuǎn)移病灶活檢等應(yīng)按照相應(yīng)臨床病理常規(guī)進行處理 與診斷。 【注釋】 目前國內(nèi)采用內(nèi)鏡切除（EMR/ESD） 已逐漸成為早期胃癌治療的新選擇1-2。EMR/SED 標(biāo)本 應(yīng)按規(guī)范的組織處理細則進行規(guī)范操作、取材、制片3-5。 第 8 版 AJCC/UICC 胃癌、食管癌和食管胃交界部癌分期（分別參見附錄 4.2 和附錄 4.3）6對 胃食管結(jié)合部（GEJ） 及賁門癌分期標(biāo)準的選擇做出了明確的定義：對于 GEJ 癌，若

18、腫瘤侵及 胃食管交界線且腫瘤中心位于胃食管交界線以下 2cm 的范圍內(nèi)，采用食管癌分期標(biāo)準，若累 及胃食管交界線但其中心位于胃食管交界線以下 2cm 以外，以及未累及胃食管交界線的腫瘤， 11,組織病理學(xué)診斷( 續(xù)表),胃癌診斷,采用胃癌分期方法。因此，準確判斷胃食管交界線的確切位置及是否受到腫瘤侵犯對于評估這 一區(qū)域腫瘤至關(guān)重要（見附錄 4.5.1）。值得注意的是，第 8 版胃癌分期所采用的數(shù)據(jù)中國人群 的占比很小7，可能會產(chǎn)生一定的偏移。國內(nèi)關(guān)于賁門癌的單中心研究數(shù)據(jù)顯示8，胃食管 結(jié)合部癌（Siewert 型賁門癌） 的生物學(xué)行為及臨床特點更類似于胃癌而非食管癌，但數(shù)據(jù)較 小。鑒于上述國

19、內(nèi)外研究數(shù)據(jù)的差異，第 8 版 AJCC/UICC 分期中關(guān)于胃食管結(jié)合部癌臨床病理 分期的推薦還需要在國內(nèi)臨床實踐中進一步通過大樣本研究驗證和完善，為提出適合中國人群 的臨床病理分期提供可靠支撐數(shù)據(jù)。 為避免對 pTNM 分期的誤判，每個病例至少應(yīng)評估 16 個淋巴結(jié)，若為更準確的評價，檢獲 淋巴結(jié)數(shù)量最好 30 枚6。為幫助臨床醫(yī)師準確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍，推薦外科醫(yī)生及病理醫(yī) 生應(yīng)按照胃區(qū)域淋巴結(jié)分組標(biāo)準分別進行采集、分組送檢，病理報告中應(yīng)分組描述，最后給出 胃癌的合計“淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)/ 受檢淋巴結(jié)數(shù)” 如 xx 組淋巴結(jié)：轉(zhuǎn)移數(shù) / 受檢數(shù)。胃區(qū)域淋巴結(jié) 與遠處淋巴結(jié)分組標(biāo)準詳見附錄 4.

20、5.2。 國家衛(wèi)生計生委于 2013 年頒布的胃癌規(guī)范化診療指南（試行）3中推薦胃癌組織病理學(xué)分 類參照 WHO（2000 版） 關(guān)于胃癌的組織學(xué)分類標(biāo)準（附錄 4.5.3），本指南推薦與國家衛(wèi)生計 生委相同。病理診斷困難建議提交上級醫(yī)院會診（提供原始病理報告以核對送檢切片的準確， 減少誤差；提供充分的病變切片或蠟塊以及術(shù)中所見等）。 Lauren 分型9根據(jù)胃癌組織學(xué)生長方式將胃腺癌分為腸型、彌漫型、混合型。 第 8 版胃癌 pTNM 分期將癌組織侵犯胃固有肌層分為“T2”，但未對侵犯淺肌層、深肌層進行 12,胃癌診斷,細致劃分。國內(nèi)單中心大樣本臨床外科病理資料的研究報道10，癌組織侵犯至深

21、肌層的患者 預(yù)后明顯差于僅侵犯至淺肌層者，因此，腫瘤侵犯并局限于胃壁固有肌層時，需記錄侵犯淺肌 層或深肌層，有助于對胃癌預(yù)后的評估。 本指南推薦采用距切緣 1mm 內(nèi)見癌細胞定義為切緣陽性。 在原發(fā)灶相鄰的漿膜下脂肪中的腫瘤結(jié)節(jié)，雖然無殘留淋巴結(jié)組織證據(jù)，仍被認為是區(qū)域淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移6。推薦對區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和癌結(jié)節(jié)分別進行記錄。 從認定的胃癌局部或區(qū)域之外的部位獲取的、經(jīng)病理學(xué)證實的轉(zhuǎn)移性組織被視為遠處轉(zhuǎn)移 pM1。這個概念包括手術(shù)切除標(biāo)本中遠處淋巴結(jié)站點確認的惡性腫瘤，和從其他其他器官獲取 的組織標(biāo)本中見癌細胞（如腹腔灌洗液或腹膜種植物中）。記錄病理分期時，臨床 M 分期（cM） 可用于最終的

22、病理分期期，如 pTpNcM0-16。 目前國內(nèi)總體上綜合美國 NCCN/UICC 胃癌指南和日本新版胃癌處理規(guī)約推薦的評估系統(tǒng)的分 類描述評價系統(tǒng)在病理醫(yī)師中獲得了良好的可重復(fù)性，即根據(jù)腫瘤細胞殘留及纖維化程度對腫 瘤退縮進行分級（附錄 4.5.4）6，11。第 8 版胃癌分期提出了新輔助治療后手術(shù)胃癌的病理分 期（ypTNM），該分期充分考慮了現(xiàn)有評估手段的局限性及其與預(yù)后的關(guān)聯(lián)，對 ypTNM 分期進 行了一定簡化。腫瘤退縮分級為“0（完全退縮）”的胃癌，其分期為 ypT0N0cM0。 早期胃癌定義為癌組織局限于黏膜內(nèi)及黏膜下層的浸潤性胃癌，不論是否有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 證據(jù)。1990 年

23、全國胃癌協(xié)作組提出的早期胃癌大體分型方法12明確了普通型早期胃癌和特殊 類型早期胃癌的分型標(biāo)準，該分型可提示早期胃癌的不同浸潤生長能力和擴散趨勢。 13,胃癌診斷,當(dāng)癌組織侵犯胃壁固有肌層或以上時將其稱為進展期胃癌（AGC），采用 Borrmann 分型方法將 進展期胃癌大體形態(tài)分為四種類型：Borrmann 型：結(jié)節(jié)隆起型；型：局限潰瘍型；型： 浸潤潰瘍型；型：彌漫浸潤性（局部 Bor. ，革囊胃）。附錄 4.5.5 病理診斷困難時可根據(jù)胃腫瘤的診斷與鑒別診斷、預(yù)后評估及治療需要選擇胃癌相關(guān)標(biāo)記物的 檢測項目13。 作為第 8 版胃癌分期要求登記變量之一的胃幽門螺桿菌（Hp） 感染狀態(tài)，具備

24、條件的醫(yī)療單 位應(yīng)對胃癌患者的 Hp 感染狀態(tài)進行評估并登記6。,Xu G，Zhang W，Lv Y，et al. Risk factors for under-diagnosis of gastric intraepithelial neoplasia and early gastric carcinoma in endoscopic forceps biopsy in comparison with endoscopic submucosal dissection in Chinese patients. Surg Endosc，2016；30（7）：2716-22. Zhou PH，Sc

25、humacher B，Yao LQ，et al. Conventional vs. water jet-assisted endoscopic submucosal dissection in early gastric cancer：a randomized controlled trial. Endoscopy，2014；46（10）：836-43. 中華人民共和國衛(wèi)生計劃生育委員會 . 胃癌規(guī)范化診療指南（試行）2013 版 . 梁麗，張繼新，戎龍，等 . 80 例早期胃癌及其癌前病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)標(biāo)本的處理及病理學(xué)評 估 . 中華消化內(nèi)鏡雜志，2016；33（9）：589-597.

26、14,15,胃癌診斷,孫琦，樊祥山，黃勤 . 近端胃早期癌及其癌前病變內(nèi)鏡下黏膜剝離切除標(biāo)本的病理學(xué)規(guī)范化檢查 建議 . 中華消化內(nèi)鏡雜志，2016；33（9）：585-588. AJCC Cancer Staging Manual，8th ed. New York：Springer. 2016. Sano T，Coit DG，Kim HH，et al. Proposal of a new stage grouping of gastric cancer for TNM classification：International Gastric Cancer Association stagin

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29、idelines in Oncology（Gastric cancer）-V4.2017（）. 全國胃癌病理協(xié)作組 . 1477 早期胃癌病例分析 -（一） 早期胃癌的病理分析 . 中華消化雜志， 1990；10（5）：287-290，10（6）：341-343. 薛衛(wèi)成，樊祥山，孟剛整理 . 胃癌相關(guān)標(biāo)志物免疫組化指標(biāo)選擇專家共識（2014）. 臨床與試驗 病理學(xué)雜志，2014；30（9）：951-953.,胃癌診斷,1.3.2分子分型,【注釋】 HER2 陽性胃癌是一類獨特的疾病亞型，需要采取不同于 HER2 陰性胃癌的診療策略和方法1 HER2 陽性晚期胃癌患者可

30、從曲妥珠單抗治療中獲益，HER2 基因擴增水平的高低可用來預(yù)測 晚期胃癌患者對曲妥珠單抗治療的敏感性和總生存獲益2-7。 對于新輔助治療后的原發(fā)病灶及復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，如能獲得足夠標(biāo)本，建議重新進行 HER2 檢 測8； 胃鏡活檢標(biāo)本和手術(shù)標(biāo)本均適用于 HER2 檢測9。 HER2 免疫組化（IHC） 和原位雜交（ISH） 檢測全程應(yīng)嚴格按照胃癌 HER2 檢測指南（2011、 2016 版） 建議的操作規(guī)范執(zhí)行10（附錄 4.5.6），相關(guān)檢測（IHC、FISH/DSISH） 應(yīng)選用中國 16,17,胃癌診斷,FDA 批準的試劑盒。 全球報道的胃癌 HER2 過表達陽性率為 7.3% 20.2

31、%，中國胃癌患者 HER2 陽性率為 12% 13%?；仡櫺匝芯匡@示 HER2 陽性表達與年齡較大、男性、組織學(xué) Lauren 分型為腸型、 腫瘤位于胃部的上 1/3 等有關(guān)11-13。不同研究使用的評價標(biāo)準各不相同，HER2 在胃癌預(yù)后判 斷中的價值尚無一致結(jié)論。有研究顯示 HER2 與早期胃癌的不良預(yù)后有關(guān)并非晚期胃癌的獨立 預(yù)后因素。一項納入 838 例進展期胃癌患者（轉(zhuǎn)移占 88） 的回顧性研究顯示，HER2 陰性腸 型胃癌患者生存結(jié)局最佳，HER2 陽性彌漫型胃癌患者生存結(jié)局最差13。 1 項納入 8 項研究和 1976 例胃癌患者的薈萃分析結(jié)果顯示，高微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H） 者

32、比率 為 11.68 -33.82；4 項研究采用 NCI 標(biāo)準定義 MSI-H，其中 3 項研究提示 MSI-H 胃癌傾向 于腸型胃癌，預(yù)后較好14。一項臨床研究報道15，在 MSI-H/ 錯配修復(fù)缺陷（mismatch repare deficiency，dMMR） 胃癌中，與單純手術(shù)患者比較，接受術(shù)前化療 + 手術(shù)患者預(yù)后不佳，提示 MSI/MMR 狀態(tài)檢測可能幫助篩選是否需要術(shù)前化療的胃癌患者。 目前檢測 MMR 基因缺陷的最常用方法是免疫組化檢測 MMR 相關(guān)蛋白和基于 PCR 檢測多個微 衛(wèi)星位點判斷有否微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）。來自結(jié)直腸癌的研究結(jié)果顯示免疫組化檢測 MMR 蛋 白

33、與 PCR- 毛細管電泳法檢測 MSI 的結(jié)果的一致性高達 93.7%，二者敏感性和特異性均在 90% 以上17。因此，簡便而經(jīng)濟的免疫組化檢測 MMR 蛋白易于在各病理實驗室開展。目前國內(nèi)市 場上已有商品化的、針對 MLH1，PMS2，MSH2 及 MSH6 四種 MMR 蛋白的特異性單克隆抗體， 國內(nèi)多家大型三甲醫(yī)院的病理科已常規(guī)開展這種免疫組化檢測，有條件的分子病理室也能開展 PCR- 毛細管電泳法檢測常見微衛(wèi)星位點的不穩(wěn)定性18-19。,胃癌診斷,中國臨床腫瘤學(xué)會抗腫瘤藥物安全管理專家委員會，中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會、腫瘤病理專 業(yè)委員會. HER 陽性晚期胃癌分子靶向治療的中國專家

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46、4.,胃 癌 綜 合 治 療 21,2胃癌綜合治療,22,胃癌綜合治療,2.1非轉(zhuǎn)移性胃癌的治療,2.1.1可切除胃癌的治療 對于可切除胃癌依據(jù)臨床分期進行治療選擇。早期胃癌首選內(nèi)鏡治療，包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) （EMR） 和內(nèi)鏡下黏膜下層切除術(shù)（ESD），對于不適合內(nèi)鏡治療的患者可進行開腹手術(shù)或腹腔鏡手 術(shù)，若術(shù)后病理證實淋巴結(jié)陽性患者應(yīng)進行術(shù)后化療。進展期胃癌的目前治療標(biāo)準是 D2 手術(shù)切除 聯(lián)合術(shù)后輔助化療。對于分期較晚（臨床分期期或以上） 的可切除胃癌，新輔助治療也是治療推 薦之一，但對于新輔助治療后疾病進展以及無法實現(xiàn) R0 切除患者的補救治療目前尚缺乏充分的循 證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議對這部

47、分患者應(yīng)該依據(jù)個體情況進行多學(xué)科討論制定最佳的治療方案。此外，對 于因個體因素不適合接受手術(shù)治療的可切除胃癌患者，放化療可作為一種治療選擇，但必須充分考 慮個體特殊性，選擇最佳治療策略（請參看不可手術(shù)胃癌的綜合治療章節(jié)）。,胃癌綜合治療,早期胃癌的內(nèi)鏡治療,【注釋】 a. 早期胃癌 EMR/ESD 治療原則 國家衛(wèi)生計生委于 2013 年頒布的胃癌規(guī)范化診療指南（試行）1中指出，早期胃癌為 T1N0/1M0 期疾病。對于部分早期胃癌，內(nèi)鏡治療（EMR/ESD） 可作為外科的替代治療2、3，但應(yīng) 在具有豐富經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)中心進行。專家委員會推薦： 內(nèi)鏡治療絕對適應(yīng)證： 2cm 以下的肉

48、眼可見的黏膜內(nèi)癌（cT1a）；組織類型分化良好（乳 頭狀腺癌、高分化管狀腺癌、中分化管狀腺癌）；無論何種大體類型，限于非潰瘍型。 內(nèi)鏡治療擴大適應(yīng)證： 2cm 以上非潰瘍型、組織類型分化良好 cT1a； 3cm 以下的潰瘍型、 分化性 cT1a； 2cm 以下非潰瘍型、未分化型 cT1a，無脈管侵犯的情況下，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險性較低， 可擴大適應(yīng)證范圍4。對于擴大適應(yīng)證的病變，EMR 不能完整切除的風(fēng)險極高患者，選擇 ESD 更 23,胃癌綜合治療,為合適5。 此外，國內(nèi)有學(xué)者正在探索 T1b 患者施行 ESD 的療效。對于高齡、基礎(chǔ)疾病嚴重等不能耐受手 術(shù)及放化療患者，T1b 病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生

49、率約為 15%-25%，治療選擇僅建議在經(jīng)驗豐富的診療中 心以臨床研究的方式開展。 b.內(nèi)鏡下根治性切除的標(biāo)準及補救手術(shù)措施 根治性切除 完整切除病變，腫瘤直徑小于2cm，組織類型分化良好，浸潤深度為pT1a，不伴潰瘍，切緣陰性， 無淋巴管浸潤，無血管浸潤，若以上條件均滿足，則為根治性切除4。 擴大適應(yīng)證的根治性切除標(biāo)準：整塊切除病變，切除標(biāo)本為： 2cm 以上非潰瘍型、組織類型 分化良好 pT1a； 3cm 以下的潰瘍型、組織類型分化良好 pT1a； 2cm 以下非潰瘍型、未分化型 pT1a； 3cm 以下組織類型分化良好pT1b-SM1（從黏膜肌層不滿500m）中的任何一種，切緣陰性， 無

50、淋巴管浸潤，無血管浸潤情況則為擴大適應(yīng)證的根治性切除4。分類中關(guān)于 3cm 以下的潰瘍型、 組織類型分化良好 pT1a，即使伴隨有未分化型成分，轉(zhuǎn)移風(fēng)險被認為低于 1，也屬于擴大適應(yīng)證 的根治性切除6。 非根治性切除 當(dāng)病變已不符合根治性切除的絕對適應(yīng)證或擴大適應(yīng)證的任一條件時為非根治性切除，應(yīng)該選 擇外科追加手術(shù)。但是，對于非根治手術(shù)切除的病例，如果未能根治性切除的因素僅僅是分片切除 或者整塊切除但水平切緣陽性，追加外科手術(shù)并非唯一的選擇。根據(jù)目前診療原則，追加 ESD、電 24,25,胃癌綜合治療,切或者繼續(xù)觀察，都不失為另一種選擇，也可以在患者知情同意下嚴密隨訪7。,參考文獻,中華人民共

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55、NM 分期（cTNM） * 不可切除因素：包括腫瘤局部進展因素：1）腫瘤浸潤腸系膜根部或累及腹主動脈旁淋巴結(jié)（影像學(xué)高度 懷疑或活檢證實）；2） 腫瘤侵犯或包裹重要血管（包括脾動脈）；3） 腫瘤遠處轉(zhuǎn)移或腹腔種植（包括腹腔灌洗 液細胞學(xué)陽性）21 27,整體治療策略（續(xù)表）,28,胃癌綜合治療,.2手術(shù)規(guī)范,胃癌綜合治療,* c 期胃中、下部，幽門下淋巴結(jié)陽性患者。 * 近端胃切除 D1+ 手術(shù)推薦應(yīng)用于分期較早的近端胃癌。 * 原發(fā)腫瘤 6cm，位于大彎側(cè)，且術(shù)前分期為 T3 或 T4 中上部胃癌患者。 【注釋】 a. 手術(shù)規(guī)范 胃切除范圍依據(jù)腫瘤部位決定，關(guān)鍵是保證足夠的切緣

56、，既往要求切緣 4cm，而近來的研究 29,手術(shù)規(guī)范（續(xù)表）,胃癌綜合治療,證據(jù)1、2顯示：T2 以上的 Borrmann 型胃癌，近切緣至少 3cm，Borrmann 型至少 5cm 安全；若腫瘤侵犯食管或幽門，5cm 的切緣是非必需的，但需冰凍病理檢查以保證 R0 切除。 胃體或食管侵犯 3cm 的食管胃結(jié)合部腺癌，推薦經(jīng)腹手術(shù)，不建議采用經(jīng)胸入路，因經(jīng)胸入 路并發(fā)癥及病死率明顯升高，而生存無改善3。 應(yīng)根據(jù)胃切除類型行相應(yīng)胃周和伴隨腹腔干具名血管的淋巴結(jié)清掃1-2。D1 切除包括切除胃、 大小網(wǎng)膜及其包含在賁門左右、胃大小彎以及胃右動脈旁的幽門上、幽門下等胃周淋巴結(jié)以及胃左 動脈旁淋巴結(jié)

57、；D2 切除是在 D1 的基礎(chǔ)上，再清掃肝總動脈、腹腔干、脾門和脾動脈周圍的淋巴結(jié)。 對于 cT2-4 和 cT1N 潛在可切除的胃癌，D2 淋巴結(jié)清掃已作為標(biāo)準推薦。淋巴結(jié)至少需要清掃 16 枚以上才能保證準確的分期和預(yù)后判斷4。需要特別說明的是：近端胃切除推薦用于分期較早的患 者，第四版日本胃癌指南中僅有 D1 及 D1+ 的術(shù)式；但是，2017 年有研究顯示5，直徑小于 4cm 的 EGJ 腫瘤（絕大多數(shù)是 Siewert 型腺癌）中，4sa、4sb、4d、5、6 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均低于 1%，因此， 即將出版的第五版日本胃癌指南可能推薦的近端胃切除 D2 的范圍應(yīng)為 D1+3b、8a、9

58、、11p。 脾門淋巴結(jié)清掃的必要性以及如何清掃存在較大爭議。不同文獻報道脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異較 大6。T1、T2 期胃癌患者不需行脾門淋巴結(jié)清掃7。專家委員會建議以下情形行脾門淋巴結(jié)清掃： 原發(fā)腫瘤 6cm，位于大彎側(cè)，且術(shù)前分期為 T3 或 T4 的中上部胃癌。不推薦以淋巴結(jié)清掃為目的 的脾切除8，9。 進展期胃癌患者是否需要清掃腸系膜上靜脈根部淋巴結(jié)組（No.14v） 淋巴結(jié)存在爭議。盡管第 3 版日本胃癌診治指南已不再將 No.14v 作為常規(guī) D2 清掃范圍，但也觀察到 D2 No.14v 淋巴結(jié)清 30,胃癌綜合治療,掃可改善臨床分期 / 中、下部胃癌患者總生存10，專家委員會推薦第

59、 14v 組淋巴結(jié)清掃指征： 臨床分期期的胃中、下部，尤其是幽門下淋巴結(jié)陽性的胃癌患者。 對于進展期可切除胃癌，預(yù)防性加行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，并不能提高遠期生存11。對于治 療性的腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃的價值目前存在爭議，鼓勵患者參加臨床試驗。 腹腔鏡手術(shù) 對于 cT1N0 及 cT1N1 期胃癌的遠端胃切除術(shù)，腹腔鏡對比開腹手術(shù)其安全性相當(dāng)，短期預(yù)后無 明顯差異12。因此可以作為常規(guī)治療選擇。 早期胃癌的腹腔鏡下全胃切除尚無大型前瞻性研究，盡管仍無充分的科學(xué)依據(jù)，但專家委員會 認為可以在有豐富經(jīng)驗的醫(yī)療中心開展。 對于進展期胃癌，小樣本研究及大樣本回顧性研究報道腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比，近期療效 有優(yōu)勢，遠期療效相當(dāng)13，14。目前正在進行的期臨床研究已證實腹腔鏡下遠端胃大部分切除聯(lián) 合 D2 淋巴結(jié)清掃是安全的，長期生存結(jié)果仍有待公布15。 因此，專家委員會建議，進展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)在技術(shù)規(guī)范性和安全性可以保障的前提下， 可以在有經(jīng)驗的大型醫(yī)療中心開展。 消化道重建 在