1、病例討論,1,一、基本情況,韓志忠，男，中醫(yī)病房病人，腦梗死（發(fā)病至今4月余） 癥狀：左側(cè)肢體功能障礙，運(yùn)動型構(gòu)音障礙，輕度認(rèn)知障礙，健側(cè)肢體失用，ADL需完全依賴，社會參與能力喪失,2,評定內(nèi)容,1.肢體功能的評定： Fugl-meyer評價分級：1級 Ashworth痙攣分級：4級 Berg平衡：0分 2.ADL的評定：Barthel指數(shù)：10分,3,主要問題： 1.患肢無主動運(yùn)動功能 2.無法主動翻身坐起 3.軀干控制差 4.肌張力高，ROM明顯受限,4,短期目標(biāo),1.降低肌張力 2.可自主翻身訓(xùn)練,5,訓(xùn)練方案,1.誘發(fā)患肢主動運(yùn)動功能訓(xùn)練 2.自主翻身訓(xùn)練 3.軀干及骨盆控制訓(xùn)練 4

2、.降低肢體張力,6,患者愿望,降低肌張力，出現(xiàn)自主運(yùn)動，能與人交流,7,治療思路,1.降低痙攣矯正畸形2.任務(wù)導(dǎo)向性下誘發(fā)主動功能3.加強(qiáng)ADL中某一種運(yùn)動模式的建立,8,在患者的主觀意識可以興奮到支配所誘發(fā)關(guān)節(jié)的中樞神經(jīng)元的前提下,一般可以誘發(fā)出該關(guān)節(jié)的單關(guān)節(jié)主動控制。 腦高級功能強(qiáng)化刺激激活低級脊髓神經(jīng)功能,9,注意： 預(yù)防肩手綜合征等并發(fā)癥 加強(qiáng)良肢位擺放等宣教 多與患者及家屬溝通使其明確治療方案,10,討論,目前康復(fù)治療是否需要進(jìn)一步調(diào)整？還應(yīng)該改進(jìn)哪些方面？ 患者張力很難抑制，原因是什么？如何降低？,11,肌肉痙攣的康復(fù)治療,12,13,肌肉痙攣導(dǎo)致關(guān)節(jié)受力平衡改變,屈肌,伸肌,痙攣

3、或攣縮的屈肌,伸肌,13,14,肌肉痙攣的影響,14,15,動態(tài)痙攣現(xiàn)象,陣攣 協(xié)同模式 屈肌和伸肌痙攣 痙攣性張力異常 緩慢用力活動模式 不協(xié)調(diào)運(yùn)動,15,16,靜態(tài)痙攣現(xiàn)象,肌肉痙攣的繼發(fā)改變 肌肉攣縮 肌肉僵硬 其它軟組織僵硬 (皮膚、血管等) 關(guān)節(jié)活動障礙 關(guān)節(jié)囊僵硬 其它：肌肉纖維化、疼痛等,16,動態(tài)和靜態(tài)痙攣的治療原理,動態(tài)因素 “放松” 痙攣肌肉,靜態(tài)因素 糾正靜態(tài)畸形,17,功能性目標(biāo) 改善步態(tài)、個人衛(wèi)生、日常生活能力、易于照顧、減少痙攣發(fā)生的頻率、減輕疼痛,技術(shù)性目標(biāo) 促進(jìn)去神經(jīng)支配法、降低肌張力、改善關(guān)節(jié)位置及其活動范圍,啟動綜合性的肌痙攣處理方案（治療痙攣的七階梯方案

4、） 第一階梯：1.預(yù)防傷害性刺激; 2.健 康教育 第二階梯：掌握并堅持正確的體位 擺放、坐姿，關(guān)節(jié)被動運(yùn)動和牽 伸技術(shù) 第三階梯：1. 治療性的主動運(yùn)動訓(xùn)練；2.理療、水療、按摩、針灸等；3.矯形器的使用 第四階梯：1.以Baclofen 為代表的口服抗痙攣藥物的使用； 2. 以BTX-A為代表的神經(jīng)化學(xué)阻滯療法。 第五階梯：1.鞘內(nèi)藥物注射；2.選擇性背根切斷術(shù)等手術(shù)治療。 第六階梯：1.肌腱延長、肌腱切開等矯形外科手術(shù)；2.周圍神經(jīng)切除手術(shù)。 第七階梯：脊髓切開、脊髓前側(cè)柱切斷等破壞性更大的手術(shù)。,病人和照顧者希望達(dá)到的目標(biāo) 確定病人和照顧者的目標(biāo),18,痙攣處理中治療師的作用,評估和教育患者 指導(dǎo)患者制定目標(biāo) 提供康復(fù)干預(yù): 減輕陽性體征的影響 改善陰性體征 對痙攣處理小組其他成員提供反饋和咨詢,19,痙攣治療應(yīng)達(dá)到的目標(biāo),20,臨床治療注意事項,注意陰陽平衡： 痙攣的治療應(yīng)該緩慢、逐漸地進(jìn)行，目標(biāo)是取得陰陽平衡以達(dá)到最佳的功能（不能為了治療痙攣而治 療） 推理要謹(jǐn)慎： 即便當(dāng)痙攣似乎是導(dǎo)致了殘疾，也不能輕易的得出只要減輕了痙攣，殘疾就會減輕。通常，造成殘疾的真正因素是被痙攣掩蓋了的無力和缺乏自主運(yùn)動。這在痙攣的治療過程中必須作為一個重要的概念，貫穿始終。 痙攣療效不佳尋找原因： 治療方法合適否 誘發(fā)因素去除否,21,結(jié) 語,-痙攣并非治療