1、低出生體重兒喂養(yǎng)及常見并發(fā)癥的診治,三死亡率 早產(chǎn)兒占圍產(chǎn)期死亡的52%，占新生兒死亡的1030%。 小于胎齡兒占圍產(chǎn)期死亡的8.3%，占新生兒死亡的30%。,四后遺癥發(fā)生率 70%降到10%以下 五存活限度 從1940年的1300g降至1990年的 450g。,5、喂養(yǎng)量： 早期小量腸道喂養(yǎng)，即微量、低熱 能、低容積喂養(yǎng)。,新生兒HMD占整個(gè)新生兒死亡原因 的30% 占早產(chǎn)兒死亡原因的50%-70%。,為什么有些早產(chǎn)兒易發(fā)生RDS，而有些早產(chǎn)兒不易發(fā)病。 研究顯示可能與SP-A等位 基因變異有關(guān)，也可能有SP-B基因缺陷有關(guān)。,胎膜早破時(shí)間 12h，HMD發(fā)生率48.6% 12-24h發(fā)生率

2、14% 提示48h內(nèi)胎膜早破與HMD的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。 推測可能胎膜早破發(fā)生后激發(fā)了母親及胎兒的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)生皮質(zhì)醇水平增高。,糖皮質(zhì)激素可產(chǎn)生多種糖皮質(zhì)激素相關(guān)蛋白，其中成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的成纖維細(xì)胞-肺細(xì)胞因子，作用于肺泡 型上皮細(xì)胞，促進(jìn)飽和磷脂酰膽堿的合成和釋放，從而促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生。,國外報(bào)道：未用激素預(yù)防者RDS發(fā)生率為31%，而預(yù)防組為17%，即使發(fā)生RDS病情也明顯減輕，病死率下降38%（國外1700例研究結(jié)果）,1、臨床表現(xiàn) IVH主要見于圍產(chǎn)期窒息和需機(jī)械通氣的呼吸窘迫早產(chǎn)兒 50的患兒出血開始于生后第1天 25的患兒出血發(fā)生于第2天 至生后72小時(shí)顱腦超聲可發(fā)現(xiàn)9

3、0的IVH患兒,臨床表現(xiàn)可有三種類型： 急劇惡化型 斷續(xù)進(jìn)展型 臨床寂靜型,以臨床寂靜型最為常見，占IVH病例的50，無臨床癥狀或體征，僅在超聲或CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。 斷續(xù)進(jìn)展型其次，癥狀在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)斷續(xù)進(jìn)展，神志異?；虼魷蚣と?，肌張力低下，動(dòng)作減少,呼吸不規(guī)則。,急劇惡化型最為少見 臨床癥狀也最嚴(yán)重，患兒可在數(shù)分鐘至 數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速惡化，出現(xiàn)意識障礙，呼吸困難或暫停、抽搐、瞳孔光反射消失，四肢肌張力低下，伴血色素下降、前囟緊張、血壓下降、心動(dòng)過緩以及難以糾正的酸中毒。,2、診斷 （1）顱腦超聲 ：床旁顱腦超聲可對早產(chǎn)兒IVH的開始時(shí)間、出血的嚴(yán)重程度提 供可靠的信息，應(yīng)當(dāng)予以常規(guī)的篩查。 （

4、2）CT檢查：證實(shí)IVH的部位和程度,3、治療 急診處理 （1）維持正常的通氣、循環(huán)、體溫、代謝 （2）連續(xù)顱腦超聲隨訪 （3）預(yù)防出血后腦積水：腦脊液中的血液 和蛋白可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜炎，從而引起出血后腦積水。,迄今為止未能證實(shí)早期連續(xù)腰穿預(yù)防出 血后腦積水的價(jià)值，纖溶藥物應(yīng)用的作用 也需要進(jìn)一步證實(shí)。 出血后腦室擴(kuò)大及腦積水是腦室出血的 主要并發(fā)癥。,進(jìn)行性出血后腦室擴(kuò)張的處理,根據(jù)連續(xù)超聲測定腦室擴(kuò)張的進(jìn)展速率和嚴(yán)重程度，同時(shí)監(jiān)測頭圍生長速率，可將出血后腦室擴(kuò)張的患兒分為4組。 緩慢進(jìn)行性腦室擴(kuò)張(4周)； 迅速進(jìn)行性腦室擴(kuò)張； 腦室擴(kuò)張自發(fā)性停止或通過連續(xù)腰穿和或藥物治療后停止進(jìn)展。,約65

5、的緩慢進(jìn)行性腦室擴(kuò)張?jiān)?4周之內(nèi)可自發(fā)停止，腦室擴(kuò)張可 部分或完全恢復(fù)正常； 約30的患兒腦室擴(kuò)張持續(xù)超過 4周，若不治療可迅速加重，最終發(fā) 生嚴(yán)重的腦積水.,還有5的患兒可在4周之內(nèi)即發(fā) 生迅速的擴(kuò)張，顱內(nèi)壓迅速增高和 頭圍迅速增長，常伴有呼吸暫停、 意識呆滯、前囟飽滿、骨縫分離和 眼球運(yùn)動(dòng)異常等臨床體征。每周頭 圍增長速率152cm是腦室擴(kuò)張進(jìn)展迅速的臨床指標(biāo)。,(1)緩慢進(jìn)展的腦室擴(kuò)張(4周)的處理： 對于此組患兒最合適的處理方案就是嚴(yán)密觀察，改變體位(床頭抬高30度)有助于顱內(nèi)壓的降低。,連續(xù)顱腦超聲隨訪腦室大小，同時(shí) 密切觀察頭圍增長速率、前囟張力及 臨床情況。因?yàn)橛邢喈?dāng)部分的患兒腦

6、 室擴(kuò)張可自發(fā)停止，過早的干預(yù)不能 改善其神經(jīng)系統(tǒng)的遠(yuǎn)期預(yù)后。,(2)持續(xù)緩慢性進(jìn)展的腦室擴(kuò)張 (4周)的處理： 一般來說緩慢進(jìn)展的擴(kuò)張持續(xù)超過4周不再會發(fā)生自發(fā)停止，因此應(yīng)該開始進(jìn)行干預(yù)，治療措施包括連續(xù)腰穿和或應(yīng)用藥物減少腦脊液產(chǎn)生。,1)連續(xù)腰穿：腰穿的目的是通過移 出血性腦脊液使腦室間歇性縮小， 從而最終達(dá)到有效地終止腦積水 過程的進(jìn)展。 成功的關(guān)鍵在于側(cè)腦室和蛛網(wǎng)膜下 腔之間存在交通和能夠放出足夠量的腦脊液(每次10ml）,一般開始時(shí)每天穿刺一次，待穩(wěn)定后 間隔延長，具體療程因人而異。 腰穿治療的并發(fā)癥包括低鈉血癥、腦膜炎、硬膜下膿腫、脊柱骨髓炎和遲 發(fā)性脊柱表皮腫瘤等。,2)減少腦

7、脊液產(chǎn)生的藥物： 可用碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺 (Diamox)，或滲透性藥物甘油。乙 酰唑胺劑量每天100mgkg可使腦 脊液產(chǎn)生減少50，,若與速尿(每天1mgkg)聯(lián)合應(yīng)用 可使腦脊液產(chǎn)生完全停止。但是由于 碳酸酐酶在神經(jīng)膠質(zhì)發(fā)育過程中具有 明顯的重要性，因此不宜長期大劑量 應(yīng)用。,甘油口服劑量從每次1gkg開始， 6h1次?？芍饾u增至每次2gkg，療 程3月，應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血漿滲透 壓、血電解質(zhì)和血糖。此類藥物的確 切療效尚不肯定，僅作為連續(xù)腰穿療 法的輔助治療。,(3)快速進(jìn)展的腦室擴(kuò)張的處理： 此組患兒由于腦室擴(kuò)張迅速，可 在短期內(nèi)發(fā)生明顯的顱內(nèi)壓增高， 因此應(yīng)當(dāng)積極治療。,1)連

8、續(xù)腰穿以防止腦室的迅速擴(kuò)大， 但若病情已達(dá)此階段時(shí)，連續(xù)腰穿往往效果不佳。 2)腦室引流：,(4)腦室擴(kuò)張停止進(jìn)展的處理： 大約85的緩慢進(jìn)展腦室擴(kuò)張可自發(fā)性或經(jīng)治療后發(fā)生部分或完全性腦室擴(kuò)張停止。,但有5的患兒以后可再發(fā)生晚期進(jìn)行 性腦室擴(kuò)張，因此對于腦室擴(kuò)張停止進(jìn) 展的患兒均應(yīng)隨訪一年，密切觀察頭圍 的增長情況，神經(jīng)發(fā)育和顱內(nèi)壓增高的 臨床體征。,5、預(yù)后 （1）近期預(yù)后和進(jìn)行性腦室擴(kuò)張 近期預(yù)后與出血的嚴(yán)重性有關(guān)。生發(fā) 基質(zhì)出血或伴少量IVH的輕度損害病例預(yù)后較好，死亡率與無出血的早產(chǎn)兒相仿，存活者很少發(fā)生進(jìn)行性腦室擴(kuò)張。,中度出血病例，存活者25發(fā)生進(jìn)行性 腦室擴(kuò)張 嚴(yán)重出血病例死亡率

9、20左右，存活者 半數(shù)發(fā)生進(jìn)行性腦室擴(kuò)張,重度IVH伴腦室周圍出血性梗塞者 死亡率為50 腦積水的發(fā)生率為80,（2）遠(yuǎn)期預(yù)后 取決于伴隨的腦實(shí)質(zhì)損害的程度，包括腦室周圍出血性梗塞和腦室周圍白質(zhì)軟化。,腦室周圍出血性梗塞與腦室周圍白質(zhì)軟化是早產(chǎn)兒腦損害的二種不同類型，,腦室周圍出血性梗塞 表現(xiàn)為腦室周圍非對稱性損害，是造成早 產(chǎn)兒痙攣性偏癱的主要原因，下肢和上肢 受累程度相同；,腦室周圍白質(zhì)軟化 是腦室周圍白質(zhì)對稱性的損害，發(fā)病 機(jī)制為腦室周圍動(dòng)脈邊緣帶的缺血性梗塞，臨床表現(xiàn)為四肢對稱性痙攣性癱瘓，下肢重于上肢。,3 急救處理 （1）皮膚物理刺激。 （2）吸痰清理呼吸道。 （3）呼吸囊加壓給氧。 （4）必要時(shí)氣管插管通氣。 （5）氨茶堿興奮呼吸中樞。,（3）輸血： 有癥狀的貧血患兒