1、臨床藥師?？苹瘜?shí)踐體會(huì),主要內(nèi)容,1、背景介紹。 2、臨床藥師專科化實(shí)踐內(nèi)容 （1）針對患者的藥學(xué)服務(wù) （2）為醫(yī)師提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù) （3）新藥選擇推薦 （4）協(xié)助解決與用藥有關(guān)的矛盾 （5）突發(fā)事件中藥學(xué)支持 3、討論 4、總結(jié),1、背景介紹,國外臨床藥師現(xiàn)狀 國內(nèi)臨床藥師現(xiàn)狀 國內(nèi)臨床藥師最新動(dòng)態(tài) 建立一套完整的臨床藥師實(shí)踐模式的必要性和重要性,2、臨床藥師?？苹瘜?shí)踐內(nèi)容,（1）針對患者的藥學(xué)服務(wù) （2）為醫(yī)師提供的藥學(xué)服務(wù) （3）新藥選擇推薦 （4）協(xié)助解決與用藥有關(guān)的矛盾 （5）突發(fā)事件中藥學(xué)支持 臨床藥學(xué)思維的建立!,臨床思維 藥學(xué)思維 臨床藥學(xué)思維,（1）針對患者的藥學(xué)服務(wù),典型

2、案例分析,案例一(用藥教育）,患者，女，38歲 入院診斷：支氣管哮喘；肺炎；早妊（59d） 臨床藥師工作,案例一,總結(jié)： 1、藥師應(yīng)明白疾病發(fā)生的機(jī)制。 2、有效溝通 3、掌握相關(guān)藥物,案例二：參與患者的藥物治療工作,基本情況： 患者：王祿洲，性別：男，年齡：75歲 2008年01月20日09時(shí)因“反復(fù)咳嗽喀痰4+年，復(fù)發(fā)加重伴氣緊20+天”入院。 入院診斷：肺部感染；慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫。 經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢米諾等抗感染治療體溫仍波動(dòng)在3840，,案例二,相關(guān)檢查： 血常規(guī)：WBC 5.7010E9/L，中性 0.762，淋巴 0.111，血紅蛋白 97g/L； 凝血功能：APTT35.8

3、；電解質(zhì)：血K 3.34mmonl/L；血沉：102mm/h；痰培養(yǎng)（-）,痰查抗酸桿菌（），TB-RNA(+)；胸部CT提示：左肺上葉見較大空腔，壁厚薄不均，周圍較多纖維條索影。 PET-CT提示：左肺上葉巨大空洞，空調(diào)壁厚薄不均，葡萄糖代謝異常活躍，考慮結(jié)核性空洞。,案例二,全科討論后給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺診斷性抗結(jié)核治療等治療28天，患者體溫未改善。全科再次討論，形成比較統(tǒng)一的意見：1、行電子支氣管顯微鏡檢查，并取病變組織做病理檢查以明確診斷；2、轉(zhuǎn)外科手術(shù)；3、內(nèi)科繼續(xù)抗結(jié)核治療。與患者交談后前兩點(diǎn)患者均不接受，只能采取內(nèi)科治療。,案例二,臨床藥師從治療角度分析： 四個(gè)

4、一線抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療4周患者癥狀未見好轉(zhuǎn)原因可能為兩方面： 1、患者5年前有明確結(jié)核病史，并正規(guī)治療1年，此次應(yīng)為復(fù)發(fā)復(fù)治方案推薦強(qiáng)化期為2SHRZE/1HRZE，此患者強(qiáng)化期未加鏈霉素，因此效果不理想。 2、耐藥菌的產(chǎn)生，由于我院不能做結(jié)核桿菌的藥敏試驗(yàn)，不能提供相關(guān)證據(jù)，而耐藥菌有2種情況，其一是DRTB，既指患者所排結(jié)核分支桿菌已對一種或多種抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病，只對異煙肼和利福平中一種藥耐藥；其二是MDR-TB，指患者至少對異煙肼和利福平產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病。,案例二,臨床藥師建議： 使用“阿米卡星（AMK）丙硫異煙胺（TH）吡嗪酰胺（PZA）左氧氟沙星(LVFX),利福平（RFP

5、）”方案。依據(jù)為： 1、因未取得藥敏依據(jù)，但高度懷疑為DRTB或MDR-TB，可考慮使用WHO推薦的未獲得(或缺乏)藥敏試驗(yàn)結(jié)果但臨床考慮MDR-TB時(shí)化療方案：強(qiáng)化期AMK(或CPM)+TH+PZA+OFLX聯(lián)合,鞏固期使用TH+OFLX聯(lián)合。強(qiáng)化期至少3個(gè)月,鞏固期至少18個(gè)月,總療程21個(gè)月以上。 2、同時(shí)根據(jù)最近LANCET雜志的建議：治療MDR-TB應(yīng)一線和二線抗結(jié)核藥物聯(lián)合使用，且最好5藥聯(lián)合，其中需包括氨基糖苷類和喹諾酮類?？紤]加上利福平。,案例二,方案分析： 阿米卡星 丙硫異煙胺 喹諾酮類 吡嗪酰胺 利福平,案例二,過程： 考慮患者為老年，體弱臨床采用“阿米卡星（AMK）丙硫異

6、煙胺（TH）吡嗪酰胺（PZA）左氧氟沙星(LVFX)”四藥聯(lián)合方案。由于二線抗結(jié)核藥丙硫異煙胺我院未購進(jìn)，臨床藥師及時(shí)與藥劑科庫房聯(lián)系，在庫房協(xié)助下，找到藥品生產(chǎn)廠家、劑型和規(guī)格等相關(guān)信息，在1.5個(gè)工作日就將藥品送到患者手中。,案例二,結(jié)果： 患者采用此方案后3天體溫逐漸下降至正常. 第8天，患者出現(xiàn)夜間口干現(xiàn)象，患者自述一夜需12瓶水，主治醫(yī)師向臨床藥師咨詢，是否為藥物不良反應(yīng)，藥師通過查閱資料，這些藥物均無此不良反應(yīng)，但丙硫異煙胺有使血糖升高的現(xiàn)象，監(jiān)測血糖，結(jié)果患者隨機(jī)血糖10.1 mmolL，考慮由血糖變化所致，建議減少糖水輸入和調(diào)節(jié)飲食。 第10天患者夜間口干癥狀減輕。 第11天，

7、患者出院，建議患者到結(jié)核病防治醫(yī)院購卷曲霉素代替靜脈阿米卡星，定期一月復(fù)查肝腎功。,案例二,總結(jié)： 臨床藥師在藥劑科和臨床之間起到橋梁作用，把藥學(xué)知識(shí)服務(wù)于臨床，協(xié)助臨床醫(yī)師更安全、有效地使用藥品。,（1）針對患者的藥學(xué)服務(wù),患者用藥史采集、入院用藥教育 藥學(xué)查房，4R法。 Right drug；Right dosage；Right route of administration；Right time 參與患者的藥物治療工作 出院患者用藥教育，對部分出院患者進(jìn)行回訪，并接受患者門診咨詢 臨床藥師病房工作標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程記錄.doc 藥師咨詢單.doc 藥物咨詢?nèi)罩?doc,（2）為醫(yī)師提供專業(yè)的藥

8、學(xué)服務(wù),典型案例分析,案例三（藥物使用）,患者，女，22歲，住院病歷號：791550 患者因“反復(fù)咯血10年，復(fù)發(fā)加重1天”于2008年3月20日以支氣管擴(kuò)張病收入我院呼吸科，入院后立即給予止血、抗感染等治療并積極完善相關(guān)檢查近半月，患者咯血癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。 病史： CT檢查,案例三,2008年4月3日主任查房 高度懷疑患者合并曲霉菌感染，結(jié)合患者情況，可給予兩性霉素B治療。 咨詢臨床藥師,案例三,主管醫(yī)生向臨床藥師咨詢： 兩性霉素B是否可以局部給藥？ 采取哪種局部給藥方式較好？ 選用什么制劑比較好？ 用什么作為溶媒？ 需注意哪些方面的不良反應(yīng)？ 怎樣預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生？,案例三,臨床藥師針對

9、臨床醫(yī)生提出的問題，一一作答： 1、兩性霉素B可以局部使用，SFDA標(biāo)準(zhǔn)說明書上有相關(guān)說明。但局部給藥有誘導(dǎo)真菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，而全身給藥時(shí)，兩性霉素B對肝腎功能損傷較大，且不易在局部達(dá)到有效的抗菌濃度，因此可考慮全身給藥結(jié)合局部給藥的模式。此患者病變部位較局限，可考慮局部使用。,案例三,2、肺部局部給藥可選用氣溶吸入或超聲霧化吸入兩種方式，而氣溶吸入更容易使藥物達(dá)到靶組織，有利于發(fā)揮藥物作用。,超聲霧化器 氣動(dòng)霧化器,聲音小 體積大，壽命短 有些藥物可被超聲波或加熱破壞（皮質(zhì)激素，蛋白質(zhì)類） 部件不易清洗消毒 霧化容積大(50ml)用藥量大，濃度低 顆粒大小無選擇性 氣霧密度高，增加氣道阻力 病

10、人耐受性差,有壓縮機(jī)噪音 體積小，耐用 能吸入各種藥液（雞尾酒） 部件容易清洗消毒 霧化容積小(5ml)用藥量少，濃度高 顆粒大小選擇性強(qiáng)（霧粒直徑在0.5-5m),在下呼吸道沉積的濃度高 不增加氣道阻力 病人耐受性好,案例三,3、兩性霉素B現(xiàn)在臨床使用的主要有脂質(zhì)體和普通劑型，局部氣溶吸入應(yīng)選用普通劑型，一方面脂質(zhì)體價(jià)格高，但更重要的是氣溶吸入時(shí)脂質(zhì)體會(huì)被破壞。,案例三,4、溶媒選擇上，應(yīng)選用注射用水。因?yàn)閮尚悦顾谺可在注射用水中充分溶解，同時(shí)注射用水為低滲透壓狀態(tài)，氣溶吸入后使藥物更易被氣管、支氣管和肺泡組織吸收，有益于藥效發(fā)揮。 5、兩性霉素B使用過程中或使用后發(fā)生寒顫、高熱、嚴(yán)重頭痛、

11、食欲不振、惡心、嘔吐，有時(shí)可出現(xiàn)血壓下降、眩暈等不良反應(yīng)。過敏性休克、皮疹等變態(tài)反應(yīng)偶有發(fā)生。,案例三,6、為減少本品的不良反應(yīng)，給藥前可給解熱鎮(zhèn)痛藥和抗組胺藥，如吲哚美辛和異丙嗪等，同時(shí)給予地塞米松25mg一同氣溶吸入。,案例三,結(jié)果： 3d后咯血減少，5d后咯血停止，14d后患者患者出院。 出院建議：繼續(xù)在社區(qū)醫(yī)院霧化治療。,案例四（協(xié)助診斷）,患者，女，78歲，因“反復(fù)咳嗽、咯膿痰、咯血40年，復(fù)發(fā)加重5d”入院。 入院查體：T 37.3；P 110次/分；R 21次/分；BP 116/68mmHg 血RT：wbc 11.2；N：0.87 入院診斷：1、右中下肺肺炎；2、支氣管擴(kuò)張；3、

12、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫,案例四,治療經(jīng)過： 8月18日9月1日 頭孢派酮/舒巴坦 3g ivgtt bid 8月21日9月1日 環(huán)丙沙星（西普樂）0.4 ivgtt qd （8月21日痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌）,案例四,8月299月12日 氟康唑（大扶康）0.4ivgtt qd 第二日起0.2 ivgtt qd （痰涂片：白色念珠菌） 9月1日9月10日 頭孢米諾 2g ivgtt bid 莫西沙星 0.4 ivgtt qd （8月29日痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌；但患者咳嗽緩解、咳膿痰量減少） 9月11日9月26日 帕尼培南/倍他米隆 0.5 ivgtt q8h （9月8日10日，患者咳嗽、咳膿痰

13、癥狀加重，痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌）,案例四,9月17日患者體溫升高，高峰主要在中午12：00至下午3：00和晚上10點(diǎn)至12點(diǎn)，最高可達(dá) 39 。高溫波動(dòng)在3839 ，其余時(shí)間波動(dòng)在37.338 。但患者除體溫升高外，精神狀況良好?？人跃徑?、咳膿痰量減少。 9月19 加用氟康唑（大扶康）0.2 ivgtt qd 9月25 患者體溫仍波動(dòng)37.539.0 咳嗽、咯少量膿性痰。痰培養(yǎng)結(jié)果：銅綠假單胞菌,案例四,9月26日：全科討論 臨床藥師建議 結(jié)果,（3）新藥選擇推薦,案例五,案例五（新藥推薦選擇）,患者，男，78歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、胸悶、氣緊30年，加重伴呼吸困難、發(fā)燒3天”入院。入院日期2

14、008年3月20日。 入院診斷：雙下肺肺炎；ARDS；COPD；呼吸功能不全。 完善相關(guān)檢查，并送痰培養(yǎng) T ：38；腎功：cr：156，bun:8.3；WBC：12.7010E9/L，中性 0.862,案例五,治療經(jīng)過： 3月203月24： 頭孢派酮/舒巴坦2.0 ivgtt bid 3月24日查房：患者體溫38.5 、呼吸功能未見好轉(zhuǎn)，痰培養(yǎng)結(jié)果提示：MRSA 抗感染方案改為：頭孢派酮/舒巴坦2.0 ivgtt bid；萬古霉素0.5 ivgtt q8h。 加用bipa吸氧,案例五,3月254月1日 患者體溫逐漸下降到37.7,呼吸功能改善，3月29日改為鼻導(dǎo)管給氧。4月1日復(fù)查腎功：cr

15、：176，bun:9.5； 血常規(guī)：WBC：10.5010E9/L，中性 0.82 主任查訪考慮臨床有效，指示繼續(xù)此方案，監(jiān)測腎功，再送痰培養(yǎng)。,案例五,4月3日：患者出現(xiàn)體溫再次升高達(dá)39，并出現(xiàn)呼吸困難、少尿。立即給予速尿利尿，物理降溫，bipa給氧，并靜滴多索茶堿改善通氣。副主任醫(yī)師認(rèn)為可能合并耐藥 G菌，停用頭孢派酮/舒巴坦，改為亞安培南/西司他丁0.5 ivgtt q8h 急查腎功：cr：226，bun:10.5,案例五,4月4日：痰培養(yǎng)結(jié)果：MRSA，主任考慮萬古霉素已用夠療程，改萬古霉素為替考拉寧400mg ivgtt 首日，次日改為200mg ivgtt qd。 4月4日4月7

16、日，患者未見好轉(zhuǎn)，全科討論，臨床藥師建議改為：利奈唑胺，被采納。,41,代謝 1、利奈唑胺的主要代謝為嗎啉環(huán)的氧化，它可產(chǎn)生二個(gè)失活的開環(huán)羧酸代謝產(chǎn)物，氨基乙氧基乙酸代謝物（A）和羥乙基氨基乙酸代謝物（B）。 2、試驗(yàn)證明利奈唑胺不能通過人細(xì)胞色素酶P450代謝，也不能抑制在人類臨床上有重要意義的細(xì)胞色素同工酶（1A2，2C9；2C19，2D6，2E1和 3A4）的活性。,1、以原形藥物的形式經(jīng)腎臟消除約30。 2、體內(nèi)代謝約占利奈唑胺總清除率的65。,排泄,42,腎功能不全,在各種程度的腎功能不全患者的體內(nèi)，原形藥物利奈唑胺的經(jīng)腎排泄不發(fā)生改變。因此無須對腎功能不全的患者調(diào)整劑量。,典型案例分析,（4）協(xié)助解決與用藥有關(guān)的矛盾,案例六,協(xié)助醫(yī)務(wù)處解決哺乳期患者使用左氧氟沙星所產(chǎn)生的矛盾案例,（5）突發(fā)事件中藥