1、消化道穿孔,病因 臨床表現 診斷 治療,1,病因： 潰瘍穿孔，腫瘤破裂，憩室炎癥穿孔，外傷，火器傷，缺血壞死及其他一些少見病變。 按照病變部位可分為食管病變，胃和十二指腸病變、 小腸病變、 闌尾病變、 結腸病變，直腸病變。,臨床表現： l.多數病者有潰瘍病史，急性穿孔前常有潰瘍病加重的表現。 2.穿孔時突然發(fā)生上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性刀割樣或燒灼樣痛，很快擴散到全腹；常伴有出汗、四肢冰冷、心慌、氣短等休克現象；可有惡心嘔吐、腹脹、發(fā)熱。,2,治療： 要根據患者的穿孔部位、年齡、病程長短、穿孔大小、閉合可能性等因素綜合評估，一般首選手術治療。,3.病者呈急性病容，腹式呼吸消失或減弱，全腹有壓痛、

2、反跳痛及肌緊張，上腹部與右下腹部明顯。肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音。 4.腹腔感染時血象白細胞升高，腹腔穿刺可抽出含食物殘渣。,3,消化道穿孔,胃、十二指腸,小腸穿孔,結腸穿孔,4,胃、十二指腸穿孔,診斷： 絕大部分病人有潰瘍病病史，穿孔后最主要的癥狀是突然發(fā)生腹痛，非常強烈，呈切割樣，從上腹開始很快擴散至全腹 ，呈“ 板狀腹 ” ，腹部立臥位平片可見膈下游離氣體。,5,膈下游離氣體,6,站立時約75以上病人可有明顯膈下游離氣體，同時75以上病人肝濁音界縮小或消失。但腹部膈下氣體陰性不能排除上消化道穿孔的診斷，分析可有以下原因： 穿孔小，穿孔即被大網膜或附近臟器粘連堵塞；空腹穿孔，胃內容

3、物少； 病程長，游離氣體消失；發(fā)病時間短，早期腹內氣體少，不易發(fā)現。故對病程短，臨床懷疑上消化道穿孔氣腹陰性者，應密切觀察，短期內復查，作好手術前準備，隨時準備手術治療。,7,治療： 要根據患者的年齡、穿孔時間長短、穿孔大小、閉合可能性等因素綜合評估，包括手術治療和保守治療。隨著診斷技術和抗生素用藥方案的完善，目前消化道穿孔已經可以在治療前較為準確的診斷，而選擇合適的抗生素也能達到較好的抗感染效果。,8,保守治療： 年輕、癥狀不太嚴重、病情較為穩(wěn)定的患者（具體的：穿孔時間超過72小時、空腹穿孔、腹膜炎局限且腹腔內滲液不多），通過禁食、胃腸減壓 、抑酸、補液以及抗感染等常規(guī)藥物治療，患者一般能較

4、好的控制病情，但部分患者由于體質差、有其他基礎疾病、或者有其他病菌感染，則可能導致病情不穩(wěn)定，甚至突然惡化。所以，在保守治療的過程中必須動態(tài)監(jiān)測患者生命體征，觀察患者病情變化，必要時行手術治療。,保守治愈后，一定要性胃鏡檢查，以免胃癌穿孔著漏診。,注意,9,手術方法：穿孔修補術和胃大部分切除術,穿孔修補術： 創(chuàng)傷低，危險性小，適用于：腹腔污染重，局部組織水腫嚴重，一般情況差，不能耐受胃大部分切除者；年輕、病變小、癥狀輕，有可能內科治愈的胃、十二指腸潰瘍。,手術治療指征： 若患者病史長、穿孔不易閉合、或者即使閉合也易復發(fā)、腹腔感染重,10,胃癌穿孔的患者，大多年齡大，全身情況差，常以穿孔修補為主

5、。根據患者情況爭取 23周 后再施行期胃癌根治術，若患者全身或局部情況允許，也應采取姑息性胃部分切除 ，以減少機體的腫瘤負荷。,胃大部分切除術： 中老年胃潰瘍穿孔或十二指腸穿孔并有幽門梗阻、反復出血者；若腹腔污染不重的患者 ， 只要沖洗干凈 ， 可不放置引流， 若腹腔污染嚴重 ，修補不滿意或癌腫穿孔， 原則上應放置引流管 。,11,病因： 腹部閉合性損傷、傷寒、結核、Meckel憩室、腸梗阻、蛔蟲、小腸憩室、Crohn病、潰瘍性結腸炎、嵌頓疝、壞死性腸炎、先天性腸道畸形等,治療： 小腸穿孔均存在腹膜炎，有的并有感染性休克，要求一旦確診應盡快手術，且手術是治療各種原因所致小腸穿孔的首選有效治療措

6、施。,小腸穿孔,12,小腸腸壁血供豐富，有漿膜覆蓋，愈合能力強，一般行單純修補即可。對各段腸道的損傷視具體情況選用適當的手術方式，如腸切腸吻合術、腸穿孔修補+腸切腸吻合術等。,傷寒所致的穿孔一般以修補為主；結核所致者先造瘺或行短路手術，經抗結核治療后二期行病變腸管切除，強調的是末端回腸穿孔以特異性炎癥或腫瘤所致為多，穿孔修補或腸管切除吻合均應慎重，防止發(fā)生吻合口或修補處漏，必要時行右半結腸切除吻合為宜。外傷所致的腸穿孔還必須警惕有無多發(fā)性穿孔。,13,結腸穿孔,創(chuàng)傷性： 有明確的腹部外傷、刀刺傷、火器傷等病史；查體有腹膜炎表現；行腹部立臥位平片提示膈下游離氣體，或側臥位有穹窿征鐮狀韌帶征；診斷

7、性腹穿或腹腔灌洗（10-20ml/Kg注入生理鹽水）,病因： 創(chuàng)傷性，自發(fā)性，腫瘤性等,14,自發(fā)性： 常見于老年患者，有習慣性便秘史；對于老年腹膜炎患者，如有慢性便秘史、突發(fā)性左下腹起始的腹痛、腹部平片有隔下游離氣體應首先考慮自發(fā)性穿孔的可能。 其機制可能為結腸內干硬的糞塊壓迫結腸黏膜，導致局部缺血性壞死，或致急性腸梗阻癥狀，腸內壓升高，引起急性穿孔，特別是有原發(fā)疾病如潰瘍性結腸炎、憩室、腫瘤等更易穿孔。結腸穿孔多發(fā)生于乙狀結腸-直腸交界處，此處易形成糞塊，腸腔較狹窄，另外，大量的糞塊淤積于結腸內，使腸管擴張，當內壓高于腸壁毛細血管灌注壓時，極易導致腸壁的缺血、壞死、穿孔。由于此病發(fā)病前無明

8、顯的誘因，又缺乏特異性的臨床表現，故術前確診率較低，且此類患者常合并有內科疾病，年齡偏大，腹腔污染較重，易引起彌漫性腹膜炎、膿毒血癥，穿孔后全身情況迅速惡化，病死率較高，值得關注與重視。,15,治療： 結腸穿孔診斷明確后多早期采用手術治療，尤其是伴以下條件者，應采取積極手術治療：1）有明確的腹膜刺激征；2）腹腔內游離氣體；3）腹腔穿刺或腹腔灌洗陽性；4）腹膜后感染或氣腫 手術方式： 腸管的一期修補、切除+一期吻合、修補/切除外置+結腸造瘺等，術式因據術中情況具體決定,16,一期修補、切除+一期吻合術：適用于穿孔早期破口組織較新鮮且血運良好，愈合能力強，診治及時，腹腔污染輕者；更多用于右半結腸的刺傷、低速槍彈傷。 單純一期修補手術條件：1）就診時間為穿孔后68小時內；2）術中、術前未發(fā)超過2小時的休克或血流動力學改變；3）屬于輕度腹腔污染；4）僅出現一處結腸穿孔，破損長度小于1.0cm，清創(chuàng)后小于2.0cm；5）無影響腸壁血運狀態(tài)的結腸系膜損傷；6）不超過兩個易于處理的臟器合并傷。 一期切除術+吻合術：用于嚴重的結腸穿透性損傷者，如橫斷傷、大于兩處的相鄰結腸損傷、長度較大的結腸損傷、大范圍撕裂傷、頓挫性損傷，且腹腔污染