1、左心耳封堵術(shù),L A A C,江蘇省人民醫(yī)院 急診科 仝瀚文,1,簡要病史,73歲，男性，主訴：“腦梗塞2次，住院期間發(fā)現(xiàn)房顫” 2014年8月，在服用“達(dá)比加群酯”3周后， 入院行“左心耳封堵術(shù)” CHA2DS2VASC -3分 HAS-BLED -2分 8.16號，LAAC術(shù)；8.19號，出院，雙抗3月,2,左心耳封堵術(shù),2006年，歐洲批準(zhǔn)上市，CE標(biāo)識,3,4,通過穿刺房間隔植入 傳遞系統(tǒng)可以回收 2006年獲得CE認(rèn)證,自膨脹鎳鈦諾骨架 四周固定倒刺,5,自膨脹鎳鈦記憶合金籠狀支架,高分子聚合物膜,倒刺,6,左心耳：Our Most Lethal Attachment,89% thr

2、ombi in non-valvular AF patients 44% thrombi in valvular AF patients,Manning WJ，et al.N Engl J Med 1993；328:705-5 Johnsoon WD，et al.Eur J Cardiothorac surg 2000；17：718-22 Mahajan R，et al.Heart 2012；98:1120-6,7,80例 房顫射頻消融術(shù)史 增強CT掃描 30例（實驗組，卒中病史）VS 50例 對照組 左心耳特征 “仙人掌”、“菜花”、“雞翅”、“風(fēng)向標(biāo)”,左心耳形態(tài)對卒中的影響,Kimura

3、 T, Takatsuki S, Inagawa K, et al. Heart Rhythm, 2013, 10(6): 921-925.,8,Kimura T, Takatsuki S, Inagawa K, et al. Heart Rhythm, 2013, 10(6): 921-925.,9,結(jié)論,卒中 VS 對照組 平均CHADS2積分無明顯 差異（0.80.8 vs. 0.60.7，P 0.277） 左房大小、左心耳血液流速、左心室功能及 血清BNP水平無法預(yù)測卒中發(fā)生 “菜花”形左心耳，在卒中患者中最常見 （OR：3.857；95%CI：1.482-10.037，P=0.005

4、） 其是卒中獨立預(yù)測因素 （OR：3.355；95%CI：1.243-9.055， P=0.017）,10,LAAC適應(yīng)癥,AF時間3月，持續(xù)性、永久性AF 年齡18歲（強烈建議=75歲1） CHADS2-VAS評分2分 HAS-BLED評分3分 有華法林服用禁忌或無法長期服用 可長期服用氯吡格雷和阿司匹林,1 Gomes T.CMAJ,2013.,11,CHA2DS2VASC=2,華法林 1，阿司匹林；0，不用抗凝,HASBLED=3,高?；颊?應(yīng)用華法林需謹(jǐn)慎,12,PROTECT-AF試驗,Holmes D R, Reddy V Y, Turi Z G, et al. The Lance

5、t, 2009, 374(9689): 534-542.,經(jīng)皮封堵左心耳術(shù)與華法林用于房顫患者卒中預(yù)防的比較： 一項隨機、非劣效性試驗,13,多中心、非劣效性假設(shè)研究 707例，2：1隨機分為兩組 介入組 LAA封堵，術(shù)后停用華法林；n = 463 對照組 華法令，目標(biāo)INR為23；n = 244 主要有效終點：包括卒中、心血管性死亡和全身血栓栓塞 主要安全性嚴(yán)重不良事件終點：大出血、心包積液和裝置栓塞,方法,14,結(jié)果,1065（患者年）隨訪中 主要有效性終點事件發(fā)生率 介入組 3.0%（95%CI 1.9%4.5%） 對照組 4.9%（95%CI 2.8%7.1%） （RR 0.62，95

6、%CI 0.351.25），干預(yù)組的非劣性概率99.9% 主要安全性終點事件發(fā)生率 介入組 7.4%（95%CI 5.5%9.7%） 對照組 4.4%（95%CI 2.5%6.7%） ( RR 1.69，95%CI 1.013.19),15,結(jié)論,LAA術(shù)療效至少與應(yīng)用華法林治療相當(dāng) 雖然干預(yù)組的安全性終點事件發(fā)生率高于對照組，但主要是圍手術(shù)期并發(fā)癥 對于NVAF的卒中預(yù)防，LAA術(shù)可作為（might）長期應(yīng)用華法林治療的一種替代措施,16,GUIDELINE,美國：2013年，預(yù)防栓塞事件的非藥物途徑無更新在整個目錄或有關(guān)血栓的事件中，并沒有更多地循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來提及左心耳封堵術(shù) 歐洲：201

7、2年，推薦使用左心耳封堵術(shù)可能用于有較高卒中風(fēng)險和對長期口服抗凝藥有禁忌癥的患者（IIb,B）,January CT，Wann LS，Alpert JS，et a1J Am Coll Cardiol 20142014J0416 Camm A J, Lip GY, De Caterina R, et al. Eur Heart J,2012，14：1385-1413.,17,加拿大：2012年，未提及左心耳封堵術(shù)，尚需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 中國：2012，提到左心耳封堵術(shù)和閉合術(shù)，可能是一項有效預(yù)防血栓栓塞事件的治療方法，但未更多涉及，尚需更多多中心試驗或有關(guān)國人應(yīng)用Watchman裝置的研究,Ha

8、rt R G, Eikelboom J W. Neurology: Clinical Practice, 2012, 4(2): 96-98. 馬長生. 心房顫動抗凝治療的新觀點和新指南 J. 中國循環(huán)雜志, 2012, 26(5): 325-327.,18,PREVAIL試驗,多中心、非劣效性假設(shè)研究（2014年） 41醫(yī)療機構(gòu) 407例患者，LAA組（n= 269）或華法林組（n =138）（CHADS2評分2） 一級復(fù)合主要終點: 急性（7天）死亡、缺血性中風(fēng)、系統(tǒng)性栓塞和手術(shù)或器械相關(guān)并發(fā)癥 二級復(fù)合主要終點: 第18個月隨訪得到的中風(fēng)、系統(tǒng)性栓塞、血管性或不明原因的死亡的綜合情況 三級復(fù)合主要終點: 7天后隨機化至18個月間的隨訪發(fā)生的缺血性中風(fēng)或者系統(tǒng)性栓塞,19,結(jié)論,20,Watchman