1、圍術(shù)期杓狀軟骨脫位常見原因與預(yù)防Arytenoid dislocation,大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 聞慶平,1,發(fā)生率,據(jù)中華麻醉學(xué)雜志發(fā)表的一篇協(xié)和郭向陽(yáng)等統(tǒng)計(jì)了5826例氣管插管患者，發(fā)生杓狀軟骨脫位5例，杓狀軟骨脫位發(fā)生率為0.085。但近年來(lái)隨著全麻插管比例逐年增高，氣管插管技術(shù)日益普及，非熟練者操作機(jī)會(huì)相對(duì)增多，導(dǎo)致其發(fā)病率有增高趨勢(shì)。此種喉部損傷的后果會(huì)引起患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)聲功能和吞咽功能障礙，此種并發(fā)癥容易引起醫(yī)療糾紛故應(yīng)引起重視。,2,杓狀軟骨解剖,3,杓狀軟骨解剖,杓狀軟骨位于環(huán)狀軟骨板后上緣，呈三角錐形，左右各一，頂尖向后內(nèi)方傾斜，其底部和環(huán)狀軟骨連接成環(huán)杓關(guān)節(jié)，在關(guān)

2、節(jié)面上的滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)可使聲帶張開或閉合,4,杓狀軟骨解剖,底的前角名聲突,聲帶后端附著于此 底的外側(cè)角名肌突，為環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌附著之處，影響聲門的開放與關(guān)閉,5,杓狀軟骨脫位（AD）類型,根據(jù)脫位的程度可以分為：環(huán)杓關(guān)節(jié)全脫位（AD） 、半脫位（AS） 根據(jù)杓狀軟骨脫位的方向可分為：環(huán)杓關(guān)節(jié)左、右脫位；環(huán)杓關(guān)節(jié)前、后脫位 其中以左前半脫位最為常見,6,杓狀軟骨脫位的原因,插管時(shí)手法操作失誤 保留氣管導(dǎo)管時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 拔除氣管導(dǎo)管不恰當(dāng) 插胃管不當(dāng) 特殊插管用具 繼發(fā)于某些系統(tǒng)性疾病 喉部腫瘤、頸部外傷,7,插管時(shí)手法操作失誤,Quick和Close 的觀點(diǎn)一般被接受，他們認(rèn)為： 氣管插管時(shí)喉鏡片

3、置入過(guò)深直接觸及杓狀軟骨并向前挑動(dòng) 喉鏡顯露聲門，鏡片頂端牽拉會(huì)厭及杓會(huì)厭?cǎi)?，使其張力過(guò)大，導(dǎo)管碰撞杓狀軟骨導(dǎo)致其向前脫位 操作者在尋求聲門裂隙時(shí)導(dǎo)管尖端或管芯直接頂撞杓狀軟骨 Paulsen認(rèn)為氣管插管只是引起關(guān)節(jié)囊松馳，充血滑膜擠入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，致關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，功能障礙,8,保留氣管導(dǎo)管時(shí)間過(guò)長(zhǎng),術(shù)后保留氣管導(dǎo)管行呼吸支持患者中AD發(fā)生率較高 原因可能是在術(shù)后的長(zhǎng)期帶管過(guò)程中，吞咽、嗆咳等動(dòng)作使喉頭上下移動(dòng)牽拉使杓狀軟骨內(nèi)收、聲帶與氣管磨擦，導(dǎo)致導(dǎo)管損傷粘膜上皮或造成脫位,9,拔除氣管導(dǎo)管不恰當(dāng),Dudley提出杓狀軟骨向后脫位的機(jī)制:這種損傷不是發(fā)生于插管期間，而是在拔管時(shí)，未充分放氣的套囊

4、壓迫杓狀軟骨，造成杓狀軟骨向后、外移位 國(guó)內(nèi)有報(bào)道5例病人術(shù)后拔管出現(xiàn)AD，病人自行拔管2例，插管套囊沒(méi)有放氣；醫(yī)生拔管時(shí)忘記氣囊放氣所致1例,10,插胃管不當(dāng),部分病人在術(shù)前安置胃管后立即出現(xiàn)聲嘶、嗆咳、吞咽疼痛，可能系胃管較為粗硬，插管遇到阻力強(qiáng)行插入致使AD 有多例報(bào)道 發(fā)現(xiàn)連硬外麻下手術(shù)患者，術(shù)前安置胃管，術(shù)后出現(xiàn)聲嘶、嗆咳、吞咽疼痛，診斷為AD,11,特殊插管用具,Tadashi Usui報(bào)道在使用McCoy喉鏡插管術(shù)后出現(xiàn)AD，McCoy喉鏡，其鏡片前端可彎起，使會(huì)厭翹起，鏡片頂端可牽拉會(huì)厭及杓會(huì)厭?cǎi)拊斐葾D Szigeti CL報(bào)道光索導(dǎo)引管引起AD，考慮系盲探過(guò)程中管芯直接頂撞

5、杓狀軟骨所致 使用喉罩也有報(bào)道出現(xiàn)AD，喉罩主要通過(guò)氣囊充氣后在喉周圍形成密封圈，但目前喉罩的放置通常是一種盲探技術(shù)，難于保證會(huì)厭不被接觸,12,繼發(fā)于某些系統(tǒng)性疾病,長(zhǎng)期使用類固醇激素、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肢端肥大癥等常引起環(huán)杓關(guān)節(jié)退變 在一定誘因如咳嗽，打噴嚏、劇烈嘔吐情況下產(chǎn)生脫位,13,喉部腫瘤、頸部外傷,喉部腫瘤破壞環(huán)杓關(guān)節(jié)囊或直接壓迫杓狀軟骨 頸部鈍挫傷也可以引起杓狀軟骨脫位,14,杓狀軟骨脫位的診斷,杓狀軟骨脫位的癥狀主要為聲嘶、喉痛、吞咽疼痛、進(jìn)食嗆咳 直接喉鏡、支纖鏡、支氣管鏡、CT檢查、都是診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的方法 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位治療效果與就診時(shí)間關(guān)系密切，早期治療對(duì)預(yù)后至

6、關(guān)重要,15,杓狀軟骨脫位的治療方法,杓狀軟骨復(fù)位的時(shí)機(jī) 一般認(rèn)為在發(fā)生脫位2448內(nèi)進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位效果較好 撥動(dòng)復(fù)位術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，在越早越好的前提下，還應(yīng)視患者情況靈活掌握，不宜一味追求“早”而忽視影響復(fù)位的其他因素 據(jù)報(bào)道54例1020天后實(shí)施撥動(dòng)復(fù)位術(shù)患者中，仍有48例患者一次復(fù)位成功,16,杓狀軟骨脫位的治療方法,局麻杓狀軟骨拔動(dòng)術(shù)，即在間接或直接喉鏡下，拔動(dòng)杓狀軟骨法治療，提高發(fā)音或改善呼吸 以2%地卡因表面麻醉下實(shí)施撥動(dòng)復(fù)位術(shù)。若發(fā)聲良好或較術(shù)前明顯改善，患側(cè)披裂與對(duì)側(cè)相對(duì)稱，聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，則撥動(dòng)復(fù)位術(shù)成功 一次局麻可實(shí)施撥動(dòng)操作15次，若聲音嘶啞仍無(wú)明顯改善，則不宜繼續(xù)撥動(dòng)，以免

7、局部出現(xiàn)過(guò)度充血腫脹或黏膜下出血，影響呼吸和吞咽。待37后再次局麻下實(shí)施手術(shù),17,杓狀軟骨脫位的治療方法,全麻患者行高頻通氣靜脈復(fù)合麻醉，以支撐喉鏡暴露披裂和聲門，判明杓狀軟骨脫位情況后，沿其運(yùn)動(dòng)軌跡實(shí)施撥動(dòng)復(fù)位術(shù) 一次全麻以實(shí)施13次撥動(dòng)復(fù)位操作為宜。若術(shù)后發(fā)聲恢復(fù)不理想，間隔1周可第2次手術(shù) 患者術(shù)前術(shù)后均給予適量激素及抗生素藥物，并輔以霧化吸入和咽喉部超短波理療等治療,18,杓狀軟骨脫位的治療方法,肉毒素注射法 肉毒素選擇性注射支持杓狀軟骨的特定喉肌，矯正杓狀軟骨復(fù)位到正常位置 Rosenberg在甲杓肌、環(huán)杓側(cè)肌注入肉毒素，該肌肉在一周后松弛逐漸達(dá)到頂峰，致使后環(huán)杓肌的牽拉作用下，杓

8、狀軟骨復(fù)位到正常位置。,19,杓狀軟骨脫位的治療方法,手術(shù)固定治療法 手術(shù)治療僅用于緊密復(fù)位失敗或者檢查環(huán)杓關(guān)節(jié)、軟骨后認(rèn)為有必要手術(shù)治療 自動(dòng)復(fù)位 AD患者常在咳嗽、噴嚏或者嘔吐后自動(dòng)復(fù)位，原因不明 部分患者失訪后，未回醫(yī)院進(jìn)行治療，可能系部分脫位后，聲帶部分功能代償，發(fā)音得到改善，甚至可能自動(dòng)復(fù)位,20,杓狀軟骨脫位的預(yù)防,妥善的麻醉誘導(dǎo)，充分的肌肉松馳，準(zhǔn)確判斷插管時(shí)機(jī)，避免嗆咳、吞咽，減少插管時(shí)喉肌張力 正確熟練掌握插管技術(shù)，手法穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快 選用合適的導(dǎo)管 拔管時(shí)氣囊應(yīng)完全放氣，防止病人清醒后自己拔管,21,杓狀軟骨脫位的預(yù)防,術(shù)中避免頻繁變換患者體位 禁忌不適當(dāng)喉外施壓 選用粗細(xì)

9、適中柔軟的胃管，插入時(shí)與病人密切配合 伴有糖尿病、慢性結(jié)腸炎、肢端肥大癥等患者，或長(zhǎng)期應(yīng)用類固醇激素類藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史 及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早治療,22,個(gè)人體會(huì),環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位后，部分患者經(jīng)一次拔動(dòng)可復(fù)位，但相當(dāng)一部分由于發(fā)現(xiàn)晚要經(jīng)過(guò)多次拔動(dòng)治療，治療時(shí)間較長(zhǎng)，患者對(duì)此往往不能忍受，煩躁、焦慮情緒將影響治療。需要醫(yī)護(hù)工作者耐心跟患者溝通，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療，直至治愈。,23,個(gè)人體會(huì),插入胃管和氣管插管前讓患者知情同意很有必要，特別是可預(yù)見的困難插管應(yīng)落實(shí)簽字同意制度。要告訴病人和病人家屬環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是氣管插管的并發(fā)癥之一，插管縱使很順利也可能出現(xiàn)。,24,個(gè)人體會(huì),插胃管和插氣管導(dǎo)管致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生、發(fā)現(xiàn)、治療、觀察護(hù)理往往涉及多個(gè)科室，科室間應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，共同討論治療措施，做好患者工作，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，落實(shí)預(yù)防措施。,25,個(gè)人體會(huì),在保證導(dǎo)管不過(guò)深的情況下，避免過(guò)淺，避免頭部的移動(dòng)，避免導(dǎo)管的牽拉移動(dòng)，固定牢靠。保證麻醉狀態(tài)下，聲帶不受外力作用。,26,個(gè)人體會(huì),插管致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位雖然發(fā)生率很低，但多數(shù)終究因操作不慎所致，處理不當(dāng)易釀成醫(yī)療糾紛。麻醉是個(gè)良心活，AD屬于并發(fā)癥，在目前醫(yī)療條件下是不可抗拒的，從法律適用上講，對(duì)醫(yī)方人員可以屬免責(zé)范疇。但是病人是有損害的，從我們自身來(lái)講，如何避免發(fā)生是很重要的。,27,人要拿得起，也要放得下,拿得