1、神經(jīng)刺激器引導(dǎo)腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科 薛張綱,1,為什么需要 腰叢 + 坐骨神經(jīng)阻滯,與腰麻和硬膜外麻醉相比 時(shí)間更長 止血帶反應(yīng)輕微或缺如 無尿潴留 實(shí)施抗凝治療的病人相對(duì)安全,2,下肢的神經(jīng)解剖,腰叢：T12（50%）, L1 4 6個(gè)終末支 3個(gè)支配下肢 股神經(jīng) L24 股外側(cè)皮神經(jīng) L23 閉孔神經(jīng) L24 另外3個(gè)終末支 髂腹下神經(jīng) T12, L1 髂腹股溝神經(jīng) L1 生殖股神經(jīng) L12,坐骨神經(jīng) L4 S3 臀神經(jīng) L4 S2 脛神經(jīng) L4 S3 腓神經(jīng) L4 S3 深支和淺支 腓腸成分 股后側(cè)成分 股后皮神經(jīng),3,下肢的神經(jīng)解剖（前面和側(cè)面觀）,4,下肢淺

2、表神經(jīng)支配,5,腰叢阻滯的適應(yīng)證,The technique must be combined with a sciatic block for anesthesia of the entire lower extremity. A psoas compartment block is often used to provide postoperative analgesia for patients undergoing major knee and hip surgery,6,腰叢阻滯的方法,腹股溝股動(dòng)脈旁（3 in 1）阻滯（神話） 腰大肌間隙腰叢阻滯（后路腰叢阻滯）,7,腰大肌間隙阻滯

3、,8,腰大肌,腰方肌,腰 叢,髂后上嵴,脊 突,9,體 位,10,與定位相關(guān)的解剖標(biāo)志,髂后上嵴,L4橫突,11,腰叢進(jìn)針點(diǎn)定位：Winnie 法,12,腰叢進(jìn)針點(diǎn)定位：Capdevila 法,13,目標(biāo)肌肉：股四頭肌收縮，髕骨上抬,14,腰大肌間隙入路腰叢阻滯,視頻采用Capdevila法 神經(jīng)刺激器設(shè)置 1 mA 1 Hz 0.1 ms 垂直進(jìn)針，直達(dá)橫突 退針至皮下，向頭側(cè)或尾側(cè)5度，避開橫突 直至獲得股四頭肌收縮，髕骨上抬 將電流減至 0.32 mA 注藥 30 ml,15,股四頭肌收縮，髕骨上抬,16,肌肉反應(yīng)和阻滯成功率,理想的肌肉反應(yīng) 股四頭肌收縮：髕骨上抬 不理想的肌肉反應(yīng) 大

4、腿內(nèi)收肌群：恥骨肌、長收肌 刺激了閉孔神經(jīng)，針方向太偏內(nèi)側(cè) 縫匠肌 大腿后側(cè)肌群收縮 刺激了腰骶干，針方向偏內(nèi)側(cè)和尾側(cè),17,后路局麻藥的擴(kuò)散,18,腰叢阻滯的體表感覺范圍,19,腰叢阻滯后涉及的肌肉,20,腰叢阻滯的骨和關(guān)節(jié)的感覺,21,后路腰叢阻滯的并發(fā)癥,神經(jīng)損傷（及其罕見） 誤注入血管內(nèi) CNS毒性 蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外誤注 血腫形成 腹腔內(nèi)臟器損傷（如腎包膜下血腫等） 注射后疼痛 腰椎旁肌肉痙攣,22,后路腰叢阻滯的并發(fā)癥,23,后路腰叢阻滯的禁忌證,絕對(duì)禁忌證 注射部位感染 注射部位血腫 抗凝治療中 注藥遠(yuǎn)端的神經(jīng)有病變,相對(duì)禁忌證 穩(wěn)定全身神經(jīng)系統(tǒng)病變 出血體質(zhì) 局部神經(jīng)損傷 尤其

5、是難以區(qū)別責(zé)任時(shí) 對(duì)側(cè)神經(jīng)麻痹,24,坐骨神經(jīng)阻滯,25,坐骨神經(jīng)解剖（側(cè)面觀）,26,在盆腔內(nèi)起于骶叢，大多以單干形式出梨狀肌下孔，經(jīng)臀大肌深面下行進(jìn)入股后部，于大收肌和股二頭肌長頭之間下降至膕窩上角,骶叢： 1. 股后皮神經(jīng) 2. 坐骨神經(jīng),27,下肢淺表神經(jīng)支配,28,坐骨神經(jīng)阻滯的適應(yīng)證,外科手術(shù) 坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的淺表手術(shù) 聯(lián)合腰叢阻滯 髖關(guān)節(jié)手術(shù)（加 L12 椎旁阻滯） 下肢其他手術(shù) 股骨 膝關(guān)節(jié) 脛腓骨 足部,29,坐骨神經(jīng)阻滯的禁忌證,絕對(duì)禁忌證 注射部位感染或血腫 抗凝治療中 注射部位遠(yuǎn)端神經(jīng)損傷 相對(duì)禁忌證 出血傾向 穩(wěn)定的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 局部神經(jīng)損傷,30,坐骨神經(jīng)阻滯

6、的方法,骶骨旁入路（Parasacral Approach） Labat 入路（經(jīng)典后入路，Posterior Approach） 前入路（Anterior Approach） 側(cè)方入路（Lateral Approach） 臀下入路（Subgluteal Approach ） 腘窩入路（Popliteal Approach ）,31,骶骨旁入路（Parasacral approach）,32,體 位,側(cè)臥位，髖部屈曲45，膝部屈曲70,33,骶骨旁入路的穿刺點(diǎn),髂后上嵴,坐骨結(jié)節(jié),髂后上嵴下6cm,34,骶骨旁入路的視頻,側(cè)臥位，髖部屈曲45，膝部屈曲70，或同硬膜外阻滯體位 進(jìn)針深度6 8

7、cm 腓神經(jīng)或脛神經(jīng)反應(yīng) 劑量：30 ml 接觸到骨質(zhì)：向尾端和外側(cè) 臀肌收縮表示針尖太淺,35,穿刺針碰到髂骨,36,穿刺針碰到骶骨，退針后向下，向外,37,僅僅臀部肌肉收縮說明針尖偏淺,38,誘發(fā)出臀部肌肉收縮，繼續(xù)向前,39,如果仍然沒有運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，并碰到骨質(zhì),40,退針至皮下，重新定位：向下，向外,41,坐骨神經(jīng)刺激后的運(yùn)動(dòng)反應(yīng),42,骶骨旁入路：局麻藥的擴(kuò)散,43,坐骨神經(jīng)阻滯的體表范圍,44,坐骨神經(jīng)支配的肌肉,45,坐骨神經(jīng)支配的骨骼,46,坐骨神經(jīng)支配的關(guān)節(jié)感覺,47,后路（Labat approach）,48,體 位,側(cè)臥位，髖部屈曲45，膝部屈曲70,49,Labat 入路的

8、解剖標(biāo)志,髂后上嵴,骶裂孔,股骨大轉(zhuǎn)子,50,后路阻滯的穿刺點(diǎn),51,后路坐骨神經(jīng)阻滯,體位同骶骨旁入路 進(jìn)針深度：5 8 cm 陽性刺激反應(yīng)：脛神經(jīng)和腓神經(jīng) 局麻藥：20 40 ml 接觸到骨質(zhì)：往大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線方向糾正穿刺方向 出現(xiàn)臀肌收縮：繼續(xù)進(jìn)針直至引出典型的反應(yīng),52,如果沒有獲得運(yùn)動(dòng)反應(yīng)或遇到骨質(zhì),53,退針至皮下，沿著輔助線方向繼續(xù)尋找,54,臀部肌肉收縮應(yīng)繼續(xù)進(jìn)針,55,56,單點(diǎn)注射效果足矣！,57,前路（Anterior approach）,58,三種入路阻滯坐骨神經(jīng)范圍的比較,59,前路坐骨神經(jīng)阻滯的解剖,60,前路的優(yōu)點(diǎn)：無需改變體位,患者平臥，大腿取中立位,61,

9、前路阻滯的解剖標(biāo)志,髂前上棘、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶和股骨大轉(zhuǎn)子,62,Beck Technique,63,從 BECK 到 CHELLY,64,垂直進(jìn)針，直至誘發(fā)出坐骨神經(jīng)反應(yīng),如果進(jìn)針過程獲得股四頭肌的收縮既有可能是直接刺激股四頭肌，也可能是刺激股神經(jīng)的反應(yīng)。如何鑒別呢？,65,如果是股神經(jīng)反應(yīng)，則退針后改向外側(cè),66,如果股骨小轉(zhuǎn)子阻擋進(jìn)針線路,67,將大腿內(nèi)旋，以避開股骨小轉(zhuǎn)子,68,如果大腿過于內(nèi)旋，股骨擋住坐骨神經(jīng),外旋大腿，暴露出坐骨神經(jīng),69,前路坐骨神經(jīng)操作視頻,采用Chelly法定點(diǎn) 神經(jīng)刺激器設(shè)置同前 垂直進(jìn)針，直至獲得坐骨神經(jīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 進(jìn)針過程遇到股四頭肌收縮 將電流量降至0.3mA 如果抽搐消失，繼續(xù)進(jìn)針 如果抽搐依舊