1、興義市醫(yī)院外科教研室 包遠(yuǎn)祥副主任醫(yī)師,周圍血管疾病,（一）,1,3,內(nèi)容提要, ,第一節(jié) 概述,第二節(jié) 血管損傷,第三節(jié) 淋巴管疾病,2,1,3,內(nèi)容提要, ,第四節(jié) 原發(fā)性下肢靜脈曲張,第五節(jié) 血栓閉塞性脈管炎,第六節(jié) 深靜脈血栓形成,3,學(xué)習(xí)目標(biāo),1.了解周圍血管的解剖和生理概要,2.掌握原發(fā)性下肢靜脈曲張、血栓 閉塞性脈管炎臨床表現(xiàn)、診斷、 鑒別診斷和治療。,3.掌握下肢靜脈曲張各種檢查方法,4,學(xué)習(xí)目標(biāo),4.了解血管損傷的診斷和治療原則,5.熟悉深靜脈血栓形成的診斷和治 療原則,6.了解淋巴管病的診斷和治療原則,5,一、概論,6,1、周圍血管疾病概述,定義： 指發(fā)生在四肢的動(dòng)脈和靜脈

2、的疾病。 基本病理改變： 狹窄 閉塞 擴(kuò)張 破裂 靜脈瓣膜關(guān)閉不全,7,2、臨床表現(xiàn),浮腫,感覺異常,皮膚溫度異常,血管形態(tài)改變,營(yíng)養(yǎng)性改變,疼痛,周圍血管疾病,色澤改變,腫塊,8,（1）疼痛,間歇性疼痛 運(yùn)動(dòng)性疼痛：間歇性跛行，跛行時(shí)間、跛行距離 體位性疼痛：肢體位置與心臟平面的關(guān)系 溫差性疼痛：與環(huán)境溫度有關(guān) 持續(xù)性疼痛 動(dòng)脈性靜息痛 靜脈性靜息痛 炎癥及缺血壞死性靜息痛,9,（2）腫脹,靜脈性腫脹： 凹陷性，曲張，色素，潰瘍 動(dòng)靜脈瘺（AVF）： 局部腫脹，皮溫，震顫雜音 淋巴性腫脹： 象皮腫,10,（3）感覺異常,沉重 久站、久走后出現(xiàn)肢體沉重、疲倦，休息、平臥或抬高患肢后消失。 感覺

3、異常 麻木、麻痹、針刺或蟻行等異樣感覺。 感覺喪失 嚴(yán)重動(dòng)脈缺血性疾病，可出現(xiàn)缺血肢體遠(yuǎn)側(cè)淺感覺減退或消失，如病情進(jìn)展，則深感覺消失并伴主動(dòng)活動(dòng)障礙。,11,（4）皮膚溫度改變,檢查方法：指背比較測(cè)溫，皮溫計(jì)，變溫帶 皮溫與肢體血流量相關(guān) 動(dòng)脈阻塞性疾?。浩亟档?靜脈性阻塞性疾?。浩厣?動(dòng)靜脈瘺：局部皮溫明顯升高,12,（5）皮膚色澤改變,正常和異常色澤 蒼白或發(fā)紺動(dòng)脈供血不足 暗紅靜脈淤血 指壓性色澤改變 動(dòng)脈血流減少或靜脈回流障礙，發(fā)紺區(qū)指壓無(wú)改變提示不可逆壞死 運(yùn)動(dòng)性色澤改變 運(yùn)動(dòng)后肢體遠(yuǎn)側(cè)呈蒼白色動(dòng)脈供血不足 體位性色澤改變 Buerger試驗(yàn)：觀察抬高下肢及下肢下垂的皮膚顏色變

4、化。,13,（6）血管形態(tài)改變,動(dòng)脈形態(tài)改變： 搏動(dòng)減弱或消失 雜音及震顫 形態(tài)和質(zhì)地：粥樣硬化，動(dòng)脈呈屈曲狀，增硬和結(jié)節(jié) 靜脈形態(tài)改變： 曲張，炎癥時(shí)硬結(jié)，皮膚粘連,14,（7）腫塊,搏動(dòng)性腫塊：動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤，蔓狀血管瘤 無(wú)搏動(dòng)性腫塊：淺靜脈擴(kuò)張，海綿狀血管瘤，淋巴管瘤,15,（8）營(yíng)養(yǎng)性改變,皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性改變： 動(dòng)脈缺血：皮膚，趾甲，肌肉； 靜脈瘀血：足靴區(qū)； 淋巴回流障礙 潰瘍或壞疽： 動(dòng)脈性：肢體遠(yuǎn)側(cè)； 靜脈性：足靴區(qū)； 干性或濕性壞疽 增生性改變： 先天性AVF，肢體增長(zhǎng)變粗,16,二、周圍血管損傷,17,1、病因和病理,病因： 直接損傷：銳性：刀、刺、槍彈、手術(shù)或血管腔內(nèi)操

5、作； 鈍性：擠壓、挫傷、外來壓迫 間接損傷：創(chuàng)傷造成動(dòng)脈強(qiáng)烈持續(xù)痙攣，過伸引起血管撕裂傷，急驟減速的血管震蕩傷 病理： 血管連續(xù)性破壞 血管壁損傷 熱力造成的血管損傷 繼發(fā)性改變：血栓形成，血腫，假性動(dòng)脈瘤，損傷性AVF,18,2、臨床表現(xiàn)和診斷,表現(xiàn)： 確診：動(dòng)脈搏動(dòng)消失伴肢體遠(yuǎn)端缺血；搏動(dòng)性出血；進(jìn)行性或搏動(dòng)性血腫 擬診：與創(chuàng)傷不相稱的局部腫脹；鄰近主干血管穿通傷并有伴行神經(jīng)損傷癥狀；休克 靜脈損傷：無(wú)動(dòng)脈損傷，骨折或嚴(yán)重軟組織損傷的病例，自傷口深部持續(xù)暗紅血液涌出；逐漸增大的非搏動(dòng)性血腫 輔助檢查： 無(wú)損傷檢測(cè)：監(jiān)聽或記錄遠(yuǎn)端動(dòng)脈信號(hào)，單相低拋物線波形近端動(dòng)脈阻塞；無(wú)舒張期末逆向血流波近

6、端AVF 血管造影：指征：明確或排除主干血管損傷，明確血管損傷部位和范圍 術(shù)中檢查：辯認(rèn)血管壁損傷的程度和范圍,19,3、治療,急救止血： 創(chuàng)口墊以紗布，局部加壓包扎；創(chuàng)傷近端用止血帶或空氣止血帶，記錄時(shí)間；血管鉗鉗夾止血 手術(shù)處理： 止血清創(chuàng)：修剪已損傷無(wú)活力的血管壁，清除血栓 處理?yè)p傷血管：主干動(dòng)脈靜脈需積極修復(fù)，非主干動(dòng)脈靜脈可結(jié)扎。 修復(fù)方法：側(cè)壁縫合術(shù)補(bǔ)片移植術(shù)端端吻合術(shù)血管移植術(shù) 血管腔內(nèi)治療,20,三、動(dòng)脈栓塞,21,（1）病因： 根據(jù)栓子種類：血栓、空氣、脂肪、癌栓、折斷導(dǎo)管 根據(jù)栓子來源： 心源性：風(fēng)心病，冠心病，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，人工心臟瓣膜 血管源性：動(dòng)脈瘤、人工血管腔內(nèi)，

7、動(dòng)脈粥樣斑塊脫落 醫(yī)源性：折斷導(dǎo)管、栓塞材料、植入材料等 其他：癌栓、羊水栓塞、空氣栓塞等 （2）病理： 早期血管痙攣，內(nèi)皮細(xì)胞變性，血栓形成。 612h組織壞死。 缺血再灌注損傷。,22,（3）臨床表現(xiàn)： 5“P”：疼痛(pain)、感覺異常（paresthesia)、麻痹(paralysis)、無(wú)脈 (pulselessness)、蒼白(pallor) 全身影響：左心衰竭、休克、高鉀血癥、肌紅蛋尿、代謝性酸中毒、腎功能衰竭。 （4）檢查和診斷： 病因+癥狀診斷+檢查定位診斷 皮溫：變溫帶 彩超、MRA、CTA DSA ECG，心臟X線，生化和酶學(xué)檢查,23,（5）治療: 原則：定位診斷明確

8、, 積極手術(shù)治療 1、非手術(shù)治療： 適應(yīng)征：小動(dòng)脈栓塞全身情況嚴(yán)重肢體已出現(xiàn)明顯壞死 方法：抗凝，纖溶，擴(kuò)血管藥物 2、手術(shù)療法 切開動(dòng)脈直接取栓 Fogarty球囊導(dǎo)管取栓,24,四、深靜脈血栓形成,25,（1）病因（1946年Virchow提出）： 靜脈血流緩慢：長(zhǎng)期臥床，術(shù)中、后，肢體固定 靜脈內(nèi)膜損傷：注射，刺激性藥物 血液高凝狀態(tài)：妊娠，產(chǎn)后，術(shù)后，創(chuàng)傷，感染，避孕藥，腫瘤 （2）病理： 白血栓，混合血栓，紅血栓，肺栓塞，機(jī)化。再通,26,血栓形成的機(jī)制,27,（3）臨床表現(xiàn)： 上肢深靜脈血栓形成：腫脹，脹痛 上、下腔靜脈血栓形成： 上腔：縱隔或肺腫瘤所致，上肢靜脈回流障礙表現(xiàn)，面頸

9、部腫脹，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹，胸背以上淺靜脈廣泛擴(kuò)張。 下腔：下肢深靜脈血栓向上蔓延所致，下肢深靜脈回流障礙，軀干淺靜脈擴(kuò)張，布-加（Budd-Chiari)綜合征 下肢深靜脈血栓形成： 中央型：髂-股V，起病急，發(fā)熱，壓痛，條索狀物，大腿，股部和下腹壁淺靜脈曲張，股白腫，股青腫。 周圍型：股靜脈以下，癥狀輕微，僅小腿部疼痛，壓痛及輕度腫脹。 混合型：全下肢。,28,29,（4）檢查和診斷： 癥狀：突發(fā)肢體腫脹，脹痛，淺靜脈擴(kuò)張 輔助檢查： 靜脈最大流出率測(cè)定：彩超，壓力袖阻斷靜脈，放開后記錄靜脈最大流出率 放射性核素檢查：靜脈注射125碘纖維蛋白原 靜脈造影：X線征象：閉塞和中斷充盈缺損

10、再通側(cè)支循環(huán)形成 血液檢查：D-二聚體 肺動(dòng)脈CTA,30,（5）預(yù)防： 手術(shù)、制動(dòng)、血液高凝狀態(tài)的病人，給予抗凝、祛聚藥物，四肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，早期下床活動(dòng)。 （6）治療： 非手術(shù)療法： 一般處理：抬高，利尿劑，輕便活動(dòng)，彈力襪，彈力繃帶 溶栓：病程72h，尿激酶 抗凝：肝素，華法林 抗血小板聚集：低右，阿司匹林，潘生丁 手術(shù)療法：病程48h，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，術(shù)后抗凝，抗血小板聚集,31,五、淋巴管疾病,32,下肢淋巴水腫,（1）定義： 淋巴水腫即淋巴回流障礙，最常見于下肢，是因?yàn)榱馨鸵旱幕亓髡系K致淋巴液在皮下組織積聚，繼而引起纖維增生、脂肪組織纖維化、肢體漸腫脹，甚至出現(xiàn)皮膚增厚粗糙如

11、象皮，故又稱為“象皮腫”。,33,（2）病因： 一類為臨床上極少見的淋巴管發(fā)育異常，稱之為原發(fā)性淋巴水腫。 另一類則是各種病因引致的淋巴管阻塞，如絲蟲感染、腫瘤放射后、各種淋巴清掃術(shù)后等。 （3）病理： 淋巴管阻塞后，初期是阻塞遠(yuǎn)端的淋巴管擴(kuò)張、瓣膜破壞、淋巴液瘀積，并因其蛋白含量高而易于凝結(jié)，有利于膠原纖維細(xì)胞增生，皮內(nèi)和皮下組織產(chǎn)生大量纖維，脂肪組織為大量纖維組織替代，皮膚及皮下組織極度增厚。,34,（4）臨床表現(xiàn)及分期 水腫期：淋巴液回流受阻，淋巴管內(nèi)壓力增高，淋巴管擴(kuò)張、扭曲，組織液和蛋白質(zhì)在組織間隙聚集，組織呈凹陷性水腫。 脂肪增生期：水腫持續(xù)存在，在脂質(zhì)成分刺激下，巨噬細(xì)胞和脂肪細(xì)

12、胞吞噬淋巴液內(nèi)的脂質(zhì)，皮下脂肪組織增生，水腫已過渡為非凹陷性。 纖維增生期：皮膚增厚，表面過度角化、粗糙，堅(jiān)硬如象皮，甚至出現(xiàn)疣狀增生、淋巴瘺、潰瘍。,35,（5）治療： 非手術(shù)療法 一般治療：包括抬高患肢、穿彈力襪、限制水鹽攝入、使用利尿劑、預(yù)防感染。 物理療法：電輻射熱治療器和烘爐法。 手術(shù)療法 目前的手術(shù)療法有四種： 全皮下切除植皮術(shù)； 真皮皮瓣埋藏術(shù)； 帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)； 淋巴管-靜脈吻合術(shù)或淋巴結(jié)-靜脈吻合術(shù)。,36,37,38,39,興義市醫(yī)院外科教研室 包遠(yuǎn)祥副主任醫(yī)師 2014年11月,周圍血管疾病,（二）,41,42,大隱靜脈：足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè) 股靜脈 無(wú)動(dòng)脈伴行、無(wú)肌肉直接擠

13、壓小隱靜脈：足背靜脈網(wǎng)外側(cè) 腘靜脈,淺 靜 脈,下肢靜脈系統(tǒng)解剖和生理 (Anatomy and physiology),1.淺靜脈（superficial vein）,（一）下肢靜脈,43,2.深靜脈(deep vein)：,股總靜脈 髂總靜脈 下腔靜脈,腘靜脈,股淺靜脈 股深靜脈,脛前靜脈脛后靜脈 腓 靜 脈,解剖和生理 (Anatomy and physiology),44,3.交通靜脈(communicating veins)： 淺靜脈之間，淺深靜脈之間，尤以小腿踝上 交通靜脈為重要。4.小腿肌靜脈：腓腸肌V比目魚肌V， 直接匯入深靜脈,解剖和生理 (Anatomy and physi

14、ology),45,外膜：結(jié)締組織（膠原纖維） 中膜：肌層-決定靜脈壁強(qiáng)弱的主要因素 內(nèi)膜：內(nèi)皮細(xì)胞 下肢遠(yuǎn)側(cè)淺、深靜脈肌層較近側(cè)薄， 但承受的靜脈血柱壓力卻較近側(cè)高。,解剖和生理 (Anatomy and physiology),（二）下肢靜脈的靜脈壁,靜脈壁,46,解剖和生理概要,（三）下肢靜脈瓣膜 下肢靜脈及交通支有許多向心單向開放的瓣膜，保證靜脈血液由下向上、由淺入深的單向流動(dòng)。,解剖和生理 (Anatomy and physiology),47,Varicosity of lower extremity,原發(fā)性下肢靜脈曲張,定 義：指下肢淺靜脈回流障礙，淤阻擴(kuò)張，變薄、伸長(zhǎng)、迂曲而呈

15、曲張狀態(tài)的血管病變。 多發(fā)于持久站立、坐立 工作或重體力勞動(dòng)者。,48,1.先天發(fā)育異常： 靜脈瓣膜稀少或缺如，靜脈壁薄弱 2.后天致病因素：淺靜脈內(nèi)壓 增加血柱重力的因素：致靜脈瓣膜承受過度壓力而逐漸松馳瓣膜關(guān)閉不全 經(jīng)常循環(huán)超負(fù)荷V擴(kuò)張瓣膜相對(duì)關(guān)閉不全,病因,導(dǎo)致靜脈內(nèi)壓增高的原因有哪些？,49,臨床表現(xiàn) 1、大隱靜脈多見，尤以左下肢多見。 主要表現(xiàn)：主要為下肢淺靜脈曲張、迂曲、蜿蜓似 蚯蚓狀，直立時(shí)明顯。 早期：久站、久行下肢沉重發(fā)脹、小腿酸痛易疲勞。 后期：踝部腫脹和足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)不良。 如：皮膚萎縮、干燥、脫毛、色素沉著、足背水腫等，輕微損傷可致經(jīng)久不愈的 慢性潰瘍。曲張靜脈破裂可致

16、大出血，曲張靜脈易形成血栓并伴有感染性靜脈炎及曲張靜脈周圍炎。,50,下肢靜脈曲張,51,左下肢,足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)不良,后期,52,并發(fā)癥 1.潰瘍形成 2.曲張靜脈破裂出血 3.血栓性淺靜脈炎,淺靜脈炎,潰 瘍,曲張靜脈破裂出血,53,三、輔助檢查 1、檢查應(yīng)解決二個(gè)問題 靜脈瓣膜功能是否良好大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn) 交通支瓣膜功能試驗(yàn) 深靜脈是否通暢 深靜脈通暢試驗(yàn) 2、特殊檢查：多普勒超聲、下肢靜脈造影等 下肢靜脈造影是了解深靜脈是否通暢瓣膜功能的最可靠與最有效的方法,54,大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendlenburg Test) 平臥，抬高下肢大腿根部 扎止血帶站立、10秒內(nèi)松止血帶自上而

17、下的靜脈逆向充盈 提示：瓣膜功能不全 小隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn) 止血帶扎腘窩部，余同大隱靜脈若未開放止血帶前，止血帶下方的靜脈30秒內(nèi)充盈 提示：交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全,55,深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes Test)： (決定是否行手術(shù)的關(guān)鍵) 止血帶阻斷大腿淺靜脈的主干，連續(xù)用力踢腿或下蹲活動(dòng)10余次，如淺靜脈曲張更明顯，張力，甚至明顯脹痛，提示：深靜脈不通暢,56,交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt Test)： 平臥，抬高下肢，大腿根部 扎止血帶，然后從足趾向上至腘窩纏繞第一根繃帶，再自止血帶處向下纏繞第二根繃帶 ，讓患者站立，向下解開第一根繃帶，同時(shí)向下纏繞第二根繃帶。 若在2根繃帶之間出現(xiàn)

18、曲張靜脈，提示：該處有功能不全的交通靜脈。,57, 血管超聲檢查：超聲 多普勒血流儀、超聲 多普勒顯像儀 下肢靜脈造影術(shù)： 確診下肢靜脈疾病最可靠的方法,輔 助 檢 查 （二）影像學(xué)檢查,靜脈曲張,58,59,（三）治療要點(diǎn) 1、非手術(shù)治療 指征：病變局限、癥狀較輕 妊娠期婦女 癥狀明顯，但手術(shù)耐受力極差者 方法： 避免久站久坐、間歇性抬高患肢 穿彈力襪(compression stocking) 纏彈力繃帶,60,穿襪壓迫療法,61,2.硬化療法：曲張靜脈內(nèi)硬化劑注射 適應(yīng)證：靜脈曲張輕而局限，深淺 靜脈瓣膜功能良好者。,62,3、手術(shù)治療：根本方法 指征：凡深靜脈通暢，無(wú)禁忌者 方法：三個(gè)方面 高位結(jié)扎大、小隱靜脈 隱靜脈主干及曲張靜脈剝脫 結(jié)扎功能不全的交通支 目前臨床上出現(xiàn)了一些微創(chuàng)療法：射頻、激光等。,63,微創(chuàng)大隱靜脈曲張切除術(shù)前后,64,大隱靜脈剝脫術(shù)右下圖為剝脫的靜脈,65,射頻手術(shù)過程,Image court