1、糖尿病患者的圍手術(shù)期處理,#醫(yī)院內(nèi)分泌科 #,1,糖尿病患者的圍手術(shù)期處理,糖尿病患者一生中需接受手術(shù)治療者約占50%，由于代謝紊亂，術(shù)中危險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥均明顯高于非糖尿病患者。 因此，全面了解患者的健康狀況，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，充分做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備是十分重要的。,2,手術(shù)對(duì)糖尿病的影響,1.手術(shù)等應(yīng)激時(shí)胰島素拮抗激素分泌增加 胰島素分泌增加不足以抵消胰島素拮抗激素分泌增加引起的血糖升高。 2.應(yīng)激時(shí)代謝率升高和酮癥傾向,3,糖尿病對(duì)手術(shù)的影響,1.糖尿病可能延誤診斷 酮癥酸中毒可有急腹癥表現(xiàn)，而糖尿病腹型肥胖及老年糖尿病患者急腹癥時(shí)腹部體征不明顯而易致內(nèi)臟穿孔。 2.糖尿病增加手術(shù)死亡率

2、糖尿病患者潛在心腦血管、腎臟病變，麻醉手術(shù)等應(yīng)激誘發(fā)心腦血管意外，成為重要死因。同時(shí)感染、手術(shù)誘發(fā)急性代謝紊亂增加死亡。,4,糖尿病對(duì)手術(shù)的影響,3.增加術(shù)后感染 高血糖有利細(xì)菌繁殖，抑制白細(xì)胞吞噬功能，代謝紊亂抑制體液及細(xì)胞免疫，微循環(huán)障礙影響組織對(duì)感染反應(yīng)，易引起組織感染壞死。 4.術(shù)后傷口愈合不良 糖尿病膠原合成缺乏，成纖維細(xì)胞增生減少等使傷口愈合障礙。,5,糖尿病患者的圍手術(shù)期處理,術(shù)前處理 術(shù)中處理 術(shù)后處理 術(shù)后有關(guān)并發(fā)癥的處理,6,術(shù)前處理,做好糖尿病的相關(guān)檢查 血糖(包括空腹和餐后2小時(shí)），糖化血紅蛋白，心肝腎肺功能及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，有無(wú)手術(shù)禁忌癥。,7,術(shù)前處理,血糖

3、控制 目前國(guó)內(nèi)主張擇期手術(shù)圍手術(shù)期血糖控制在6.110mmol/L(110180mg/dl),即 8.3mmol/L左右。 1.單純飲食、口服藥治療病情控制良好，空腹血糖在8.3mmol/L以下，接受1小時(shí)以內(nèi)局麻不需禁食的小手術(shù)，可按原治療方案不變，但需監(jiān)測(cè)血糖。,8,術(shù)前處理,2.接受中大型手術(shù)者 原口服藥者，?？诜帲囊葝u素控制，原用混合胰島素或長(zhǎng)效胰島素者，改為三餐前短效人胰島素加睡前中效人胰島素皮下注射或胰島素泵強(qiáng)化治療方案，血糖控制于8.3mmol/L左右時(shí)手術(shù)。,9,術(shù)前處理,3.急診手術(shù)者 術(shù)前血糖很高、有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等，但不手術(shù)將危及生命者，在準(zhǔn)備手術(shù)同時(shí)予小劑量

4、人胰島素持續(xù)靜脈輸入，同時(shí)補(bǔ)液、補(bǔ)鉀，抗感染，糾正酸中毒，密切監(jiān)測(cè)血糖，力求平穩(wěn)下降，35小時(shí)內(nèi)將血糖控制在允許范圍內(nèi)（13.9mmol/L)以下。,10,術(shù)前處理,4.眼科手術(shù)宜將血糖控制于7mmol/L以內(nèi)。,11,術(shù)中處理,1.避免用對(duì)糖代謝影響較大的麻醉藥如乙醚、氯乙烷、氟烷與氯胺酮同用。 2.2型糖尿病術(shù)后不影響進(jìn)食者，術(shù)中輸生理鹽水，不需加胰島素。如術(shù)前血糖8.33 mmol/L，術(shù)中根據(jù)血糖24h皮下注射胰島素。 3.1型或2型糖尿病合并心腎血管病變者，術(shù)中需用胰島素治療，適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖（大多數(shù)主張5g/h）.,12,術(shù)中處理,4.低血糖處理 術(shù)中出現(xiàn)低血壓，全麻患者出現(xiàn)不明原因

5、心動(dòng)過速、出汗、脈壓增寬或停給全麻藥后患者長(zhǎng)時(shí)間不醒，應(yīng)考慮低血糖可能。局麻清醒者訴心慌、饑餓、眩暈亦可診斷。血糖2.7mmol/L時(shí)靜注50%葡萄糖2040 ml后根據(jù)血糖繼續(xù)用5%葡萄糖維持。,13,術(shù)后處理,1.擇期手術(shù)術(shù)后 術(shù)前血糖控制良好，手術(shù)較小，術(shù)后不影響進(jìn)食者按原方案治療，注意監(jiān)測(cè)血糖。 術(shù)后不能進(jìn)食或術(shù)前、術(shù)中血糖欠佳者，繼續(xù)靜脈應(yīng)用胰島素，補(bǔ)充葡萄糖,至恢復(fù)飲食后改為皮下注射胰島素至拆線。,14,術(shù)后處理,2.急診手術(shù)術(shù)后 繼續(xù)靜脈用胰島素，有酮癥酸中毒、高滲者繼續(xù)按酮癥酸中毒、高滲常規(guī)治療，補(bǔ)液、補(bǔ)鉀，血糖降至14mmol/L以下時(shí)補(bǔ)極化液。,15,術(shù)后處理,3.重癥患者

6、術(shù)后 膽囊穿孔、膈下膿腫、彌漫性腹膜炎等，細(xì)菌毒素對(duì)心肺腎等產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，術(shù)后死亡率增加，應(yīng)注意如下環(huán)節(jié)。 （1）感染、高熱、脫水，血糖可顯著升高導(dǎo)致酮癥酸中毒、高滲性昏迷，應(yīng)靜脈持續(xù)應(yīng)用胰島素，積極控制感染，糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂。,16,術(shù)后處理,（2）在處理酮癥酸中毒前提下，必須在術(shù)后3天內(nèi)將血糖控制在要求范圍內(nèi)（6.110mmol/L)。 （3）術(shù)后3天機(jī)體進(jìn)入修復(fù)階段，此期間需靜脈高營(yíng)養(yǎng)，按25:1加胰島素靜脈補(bǔ)葡萄糖。 （4）應(yīng)用有效抗菌素：術(shù)時(shí)取標(biāo)本培養(yǎng)，注意同時(shí)行血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏用藥。,17,胰島素應(yīng)用方案,1.三餐前短效胰島素睡前中效胰島素皮下注射 適合于皮下循環(huán)好的患者術(shù)前及

7、術(shù)后恢復(fù)正常飲食后應(yīng)用。 2.胰島素泵 適用于皮下循環(huán)好的患者整個(gè)圍手術(shù)期血糖控制。進(jìn)食期間餐前追加胰島素，禁食期間僅以基礎(chǔ)量胰島素控制血糖。,18,胰島素應(yīng)用方案,3.靜脈微泵持續(xù)小劑量胰島素泵入 適用于血糖不穩(wěn)定、重癥、急診手術(shù)及禁食期間的患者。 4.定時(shí)皮下注射短效胰島素 適用于禁食期間皮下循環(huán)好的患者，每46h注射一次，注射前測(cè)指尖血糖，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。 5.靜脈補(bǔ)葡萄糖時(shí)一般用5%葡萄糖按25:1加入胰島素。,19,術(shù)后有關(guān)并發(fā)癥的處理,1.感染 患者易合并術(shù)后切口感染、肺部感染、尿路感染、皮膚感染，術(shù)后除有效抗感染、控制血糖外，應(yīng)盡量避免使用或盡早拔除尿管，臥床者做好相關(guān)護(hù)理。 2.傷口愈合不良 常發(fā)生，血糖11.1mmol/L時(shí)傷口愈合強(qiáng)度減弱。故拆線時(shí)間較常規(guī)延長(zhǎng)3天。合并糖尿病腎病低蛋白血癥，術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充氨基酸、白蛋白。,20,3.水電解質(zhì)平衡紊亂 最常見為低鉀。如患者尿量正常，術(shù)后靜脈補(bǔ)10%氯化鉀3060ml。 4.心腦血管并發(fā)癥 特別是老年糖尿病患者易發(fā)生心肌梗死、心力失常、心力衰竭、腦梗塞、腦出血等，故術(shù)后應(yīng)經(jīng)常仔細(xì)查體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予處理。術(shù)后1日鼓勵(lì)作踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，擠壓腓腸肌防深靜脈血栓。,術(shù)后有關(guān)并發(fā)癥