1、1,急性胰腺炎的診斷和治療,2,急性胰腺炎（AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性；20%30%患者臨床經(jīng)過兇險?？傮w病死率為5%10%。,3,臨床使用術(shù)語（分類）,AP：臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛（偶無腹痛），血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)改變，排除其他疾病者?？捎谢驘o其他器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正常或輕度增高。,4,輕癥AP（MAP）：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補充治療反應(yīng)良好。Ranson評分3，或APACHE 評

2、分8，或CT分級為A、B、C級。,5,重癥AP（SAP）：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者： 局部并發(fā)癥（胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫）； 器官衰竭；Ranson評分3；APACHE 評分8；CT分級為D、E級。,6,暴發(fā)性胰腺炎或早期重癥AP,SAP患者發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者: 腎功能衰竭（血清肌酐176.8umol/L)； 呼吸衰竭(PaO260mmHg)； 休克（收縮壓80，持續(xù)15min)；凝血功能障礙（凝血酶原時間45s； 敗血癥（38.5、WBC16.0109/、剩余堿4mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性)； 全身炎癥反應(yīng)綜合征（38.5、WBC12

3、.0 x 109/、剩余堿25mmol/，持續(xù)48，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性）。,7,臨床常見的其他術(shù)語,急性液體積聚：發(fā)生于病程早期，胰腺內(nèi)或胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜。 胰腺壞死：增強CT檢查提示無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。 假性囊腫：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發(fā)生于AP起病4周以后。 胰腺膿腫：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。,8,AP病因,AP的病因較多，且存在地區(qū)差異。在確診AP基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能明確其病因，并努力去除病因，以防復(fù)發(fā)。 常見病因：膽石癥（包括膽道微結(jié)石），酒精，高脂血癥。 其他病因：壺腹乳頭括約

4、肌功能不良，藥物和毒物，逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）后，十二指腸乳頭旁憩室，外傷性，高鈣血癥，腹部手術(shù)后，胰腺分裂，壺腹周圍癌，胰腺癌，血管炎，感染性（柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，獲得性免疫缺陷病毒，蛔蟲癥），自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征），1 抗胰蛋白酶缺乏癥等。 經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。,9,查明AP病因,詳細(xì)詢問病史：包括家族史，既往病史，酒精攝入史，藥物服用史等。計算體重指數(shù)。 基本檢查：血清淀粉酶測定，肝功能試驗，血脂測定，血糖測定，血鈣測定；腹部超。 深入檢查：病毒測定，自身免疫標(biāo)志物測定，腫瘤標(biāo)記物測定（癌胚抗原、CA199）測定；CT掃描（必

5、要時行增強CT），ERCP/MRCP，EUS，壺腹乳頭括約肌測壓（必要時），胰腺外分泌功能檢測等。,10,AP診斷流程,臨床表現(xiàn) 腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛?？砂橛袗盒摹I吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。,11,臨床表現(xiàn),AP還可伴有以下全身并發(fā)癥：心動過速和低血壓或休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭(有研究表明胸腔積液的出現(xiàn)與AP嚴(yán)重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不良)；少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期

6、。 體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey Turner征，Cullen征。少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。,12,輔助檢查,血清酶學(xué)檢查： 強調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，

7、尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測定有互補作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。,13,血清標(biāo)志物： 推薦使用C反應(yīng)蛋白（CRP），發(fā)病72h后CRP150mg/提示胰腺組織壞死。動態(tài)測定血清白細(xì)胞介素-6水平增高提示預(yù)后不良。,14,影像學(xué)診斷： 在發(fā)病初期2448h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受AP時胃腸道積氣的影響，往往不能對AP做出準(zhǔn)確判斷。推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法，必要時行增強CT或動態(tài)增強CT檢查。,15,AP時CT分級,級：正常胰腺。 級：胰腺實質(zhì)改變，包

8、括局部或彌漫的腺體增大。 級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。 級：除級外，胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周有液體積聚。 級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。 級：臨床上為MAP；級：臨床上為SAP。,16,Ranson標(biāo)準(zhǔn)（1974）,標(biāo)準(zhǔn)：入院時年齡55歲，血糖11.2mmol/L，WBC16.0*109/L，ALT250u/L，LDH350u/L。 入院后48h內(nèi)，血細(xì)胞比容下降10%，血鈣4mmol/L，BUN上升5mg/L；估計失液量6L，PaO2=3個為病重，=5個為預(yù)后較差。,17,APACHE計分（acute physiology and chronic

9、 health evaluation）,用于計分的指標(biāo)：肛溫、平均動脈壓、心率、呼吸次數(shù)、氧分壓、動脈血pH，血Na+、K+、血清肌酐、細(xì)胞比容、WBC計數(shù)等11項。計分=8分者，提示預(yù)后不良。,18,診斷注意事項,必須強調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷AP中的重要地位。持續(xù)性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像學(xué)改變，排除其他疾病，可以診斷本病。 臨床上不再應(yīng)用“中度AP”，或“重癥AP傾向”。 臨床上應(yīng)注意一部分AP患者從MAP轉(zhuǎn)化為SAP可能。因此，必須對病情作動態(tài)觀察。除Ranson指標(biāo)、APACHE指標(biāo)外，其他有價值的判別指標(biāo)有：體重指數(shù)超過28kg/m2；胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液；72h后CRP15

10、0mg/L，并持續(xù)增高等均為臨床上有價值的嚴(yán)重度評估指標(biāo)。,19,臨床上AP診斷應(yīng)包括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷，例如：AP（膽源性、重型、急性呼吸窘迫綜合征），AP（膽源性、輕型）。 AP臨床分級診斷如僅臨床用，可應(yīng)用Ranson標(biāo)準(zhǔn)或CT分級；臨床科研用，須同時滿足APACHE 積分和CT分級。,20,臨床上不使用病理性診斷名詞“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結(jié)果。 臨床上已經(jīng)廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”、“急性出血性胰腺炎”、“急性胰腺蜂窩炎”等名稱。 中國急性胰腺炎診治指南（草案） 中華內(nèi)科雜志 2004；43（3）：236-238,21,AP診斷流程,中

11、上腹疼痛、壓痛 血淀粉酶測定 增高 正常 動態(tài)觀察、測定仍升高 AP診斷基本成立 血液生化學(xué)和B超檢查 評分系統(tǒng)評估、增強CT 病因診斷 嚴(yán)重度評估（MAP、SAP）,22,AP處理原則,發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)： 目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。內(nèi)容包括：血、尿常規(guī)測定，糞便隱血、腎功能、肝臟功能測定；血糖測定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測；血氣分析；血清電解質(zhì)測定；胸片；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24尿量和出入量變化。 上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。,23,常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失

12、、腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)時可以考慮開放飲食，開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。,24,補液： 補液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補充微量元素、維生素。 鎮(zhèn)痛： 疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸哌替啶（杜冷丁）。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會收縮奧狄括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。 血管活性物質(zhì)的應(yīng)用： 由于微循環(huán)障礙在AP、尤其SAP發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素1制劑、血小板活化因子拮抗劑、丹參制劑等。,25,抑制胰腺外

13、分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用： 生長抑素及其類似物（奧曲肽）可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張在SAP治療中應(yīng)用。2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，主張在SAP時使用。蛋白酶抑制劑主張早期、足量應(yīng)用。,26,抗生素應(yīng)用： 對于非膽源性MAP不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性MAP，或SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。 抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循： 抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥，療效不佳時改用其他廣譜抗生素，療程為71

14、4d，特殊情況下可延長應(yīng)用。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥，同時進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。,27,營養(yǎng)支持： MAP患者，只需短期禁食，故不需腸道或腸外營養(yǎng)。 SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，待病情趨向緩解，則考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的實施系指將鼻飼管放置Treitz韌帶遠(yuǎn)端，輸注要素營養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量。應(yīng)注意補充谷氨酰胺制劑。對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補充。進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)

15、、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。,28,免疫增強劑應(yīng)用： 對于重癥病例，可選擇性應(yīng)用免疫增強制劑。 預(yù)防和治療腸道衰竭： 對于SAP患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群；應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。,29,AP（膽源型）的內(nèi)鏡治療： 對于懷疑或已經(jīng)證實的AP（膽源型），如果符合重癥指標(biāo)，和（或）有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判

16、斷是MAP、但在治療中病情惡化者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(EST)。,30,并發(fā)癥的處理,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如甲潑尼龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。 急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)，必要時透析。 低血壓與高動力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動力學(xué)監(jiān)測，靜脈補液，必要時使用血管活性藥物。 彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)時應(yīng)使用肝素。,31,AP有胰液積聚者，部分會發(fā)展為假性囊腫。對于胰腺假性囊腫應(yīng)密切觀察，部分會自行吸收，若假性囊腫直徑6cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術(shù)引流

17、。 胰腺膿腫是外科手術(shù)干預(yù)的絕對指證。 上消化道出血，可應(yīng)用制酸劑，如2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑。,32,手術(shù)治療,壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴(yán)密觀察下考慮外科手術(shù)。對于重癥病例，主張在重癥監(jiān)護(hù)和強化保守治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過72h，患者的病情仍未穩(wěn)定或進(jìn)一步惡化，是進(jìn)行手術(shù)治療、或腹腔沖洗的指征。,33,ERCP+EST (適宜年老或不宜手術(shù)者) AP 膽源性 膽囊切除手術(shù) 評估疾病嚴(yán)重 程度和病因診斷 MAP 支持治療 SAP 膽源性 早期ERCP+EST 動態(tài)增強CT 無壞死 胰腺組織壞死 治療改善 疾病惡化 CT/B超引導(dǎo)下穿刺 無感染 感染 外科治療 急性胰腺炎臨床處理流程圖,34,中醫(yī)中藥治療AP,大黃治療AP （1） ：在西醫(yī)藥治療基礎(chǔ)上加用大黃治療。用生大黃30g，水煎成200ml溶液(水煎15分鐘)，每日分2次口服。行胃腸減壓者在服用中藥后夾