1、惡性胸膜間皮瘤的診治進(jìn)展,概述,惡性胸膜間皮瘤（MPM）：來(lái)源于胸膜間皮細(xì)胞，是一種較少見(jiàn)的進(jìn)展性胸部惡性腫瘤。也可發(fā)生于腹膜，心包及睪丸鞘膜等。占整個(gè)胸膜腫瘤的5%左右，與石棉接觸相關(guān)。按生長(zhǎng)方式：局限型和彌漫型兩種。 1960年以來(lái)Wagnes jc等報(bào)道了南非開(kāi)普縣西北部的石綿礦工和部分經(jīng)營(yíng)者4年內(nèi)發(fā)生44例胸膜間皮瘤后，該病受到了廣泛重視。,流行病學(xué),男性發(fā)病率高于女性，50-60歲是一個(gè)發(fā)病高峰。 美國(guó)現(xiàn)在每年新發(fā)病人數(shù)約2000-3000例 澳大利亞自1981年的20年以來(lái)，發(fā)病率逐年上升 中國(guó)的發(fā)病情況 1959年： 國(guó)內(nèi)首次報(bào)道（浙江醫(yī)學(xué)） 1996年1月：收集到的文獻(xiàn)資料約5

2、00例 云南大姚縣部分地區(qū)發(fā)病率為 85/百萬(wàn)人年(1977-1983) 177.5/百萬(wàn)人年(1987-1995),發(fā)病學(xué),主要致病因素為石棉接觸。首次接觸石棉至MPM發(fā)病，通常需要20年-65年。 石棉的危害在工業(yè)化發(fā)達(dá)國(guó)家已日益受到重視。美國(guó)自1971年起開(kāi)始禁止在工作場(chǎng)所使用石棉，目前已過(guò)了頂峰期。歐洲的禁令晚于美國(guó)，估計(jì)高峰在2020年。國(guó)內(nèi)認(rèn)識(shí)石棉暴露危害性和開(kāi)展研究稍遲，估計(jì)高峰未到。 感染恒河猿病毒40（SV40）；SV40與石棉協(xié)同 感染結(jié)核，脂質(zhì)吸入性肺炎 接觸亞硝胺、玻璃纖維、放射線、氧體釷、沸石、鈹和氫氰酸等。,臨床表現(xiàn)及體征,常見(jiàn)癥狀 胸痛 呼吸困難 體重降低 其他癥

3、狀 咳嗽-聲嘶 發(fā)熱-盜汗 95%的患者出現(xiàn)胸腔積液 體征 呼吸音降低或消失 單側(cè)胸腔的“固定”，呈“冰凍胸” 胸廓運(yùn)動(dòng)受限,實(shí)驗(yàn)室檢查,14%-15%病人高半胱氨酸升高, 顯示葉酸缺乏 12%VB12缺乏 32% B6缺乏 60-90% 血小板增多(大于40萬(wàn)) 貧血 LDH升高,輔助檢查,X線片是最簡(jiǎn)單實(shí)用的方法，但確診率不高 胸部CT是胸膜病變最可靠，最有價(jià)值的必不可少的檢查方法。且胸膜間皮瘤 和腺癌可需要鑒別。 PET-CT，F(xiàn)- FDG高攝取率有助于良惡性腫瘤鑒別，但價(jià)格昂貴。,腺癌與胸膜間皮瘤CT鑒別,病理診斷,診斷有賴于病理學(xué)，包括胸水細(xì)胞學(xué)，胸膜腫瘤活檢。 組織學(xué)分為：上皮樣，

4、肉瘤樣及混合型。其中，上皮型占50%左右，且惡性程度最低。 有時(shí)細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)也難以確定，需行免疫組化檢查。,惡性胸膜間皮瘤與肺腺癌的免疫組化比較,MPM的治療,腫瘤的綜合治療 包括外科、放療和化療的綜合治療。 外科治療基于目的不同主要有三大類：控制胸水；多種模式治療前的減瘤等。 放療：調(diào)強(qiáng)適形放療的初步臨床研究結(jié)果是取得令人鼓舞的，但仍需前瞻性的臨床對(duì)照研究。 不能切除的病人可以考慮化療培美曲塞+順鉑 尚在探索的治療模式：胸膜內(nèi)photodynamic therapy（PDT），基因和免疫治療尚無(wú)III期的臨床研究。 胸水的處理：反復(fù)引流；胸腔內(nèi)注藥；胸腔內(nèi)的熱灌注化療等,化學(xué)治療,化療是目

5、前臨床治療間皮瘤應(yīng)用最多的一種。 單藥化療：蒽環(huán)類有效率不超過(guò)15%；鉑類8-16%；甲氨碟蛉37% 聯(lián)合的化療：NVB，PTX,DXT的II期臨床研究結(jié)果均不佳。只有培美曲塞+順鉑III期臨床研究結(jié)果令人鼓舞。,力比泰獨(dú)具三種酶靶點(diǎn)抑制作用1,Reference: 1. Shih C, et al. LY231514, a pyrrolo2,3-dpyrimidine-based antifolate that inhibits multiple folate-equiring enzymes. Cancer Res. 1997;57:1116-23.,同時(shí)高效抑制三個(gè)葉酸依賴性酶,JMCH

6、研究,全組共448例，均為初治 兩組均-1，1，+1天口服地米 A組共226例，58例未服vitamin B組共222例，59例未服vitamin,JMCH研究生存期 (所有病人),總結(jié),1，惡性胸膜間皮瘤發(fā)病率逐年上升。 2，診斷需結(jié)合臨床，影像，病理及免疫組化 3，治療需綜合的治療，尤其是目前標(biāo)準(zhǔn)的一線化療給病人更多的益處。 4，JMCH研究奠定了培美曲塞+順鉑一線治療胸膜間皮瘤的地位。,遠(yuǎn)離石棉降低MPM的發(fā)病率,腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)速度快，而正常細(xì)胞增殖慢。 力比泰代謝半衰期為3.5月，24小時(shí)經(jīng)尿以原型排出。多周期治療并未改變其藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)。 高半胱氨酸增高與VB12，或葉酸缺乏；而VB12缺乏造成甲基丙二酸濃度升高，因此給與補(bǔ)充VB12及葉酸。,培美曲塞：抗葉酸具有腫瘤特異性,多谷氨酸化的過(guò)程主要發(fā)生