1、人感染H7N9禽流感（2013年）,2013.04.08,內(nèi) 容,人感染H7N9禽流感 特征與疫情分布 流行病學(xué)史 臨床特征 診斷與治療 病例發(fā)現(xiàn)與報告 醫(yī)院防控措施,新型禽流感,人感染H7N9禽流感:由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性傳染病。 自2013年2月以來，中國大陸上海、安徽、江蘇、浙江先后發(fā)生與H7有關(guān)的不明原因重癥肺炎病例11例 截止4.8日確診感染H7N9禽流感24例，7例死亡 均為散發(fā)病例，目前尚未發(fā)現(xiàn)病例間有流行病學(xué)關(guān)聯(lián),病原體特點及其抗力,病原特點：正粘病毒科甲型流感病毒屬，有囊膜。 對消毒因子的抗力：對熱敏感，煮沸2分鐘可滅活。,流行病學(xué),傳染源:推測為攜帶H7N9禽流

2、感病毒的禽類及其分泌物或排泄物 傳播途徑 :推測為經(jīng)呼吸道傳播、密切接觸感染的禽類分泌物（排泄物）、經(jīng)受病毒污染的水感或直接接觸病毒被感染。 無人與人之間傳播的確切證據(jù) 易感人群 ：現(xiàn)有確診病例均為成人居多 高危人群 ：從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，；發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者,臨床特征,急性起病，發(fā)熱38.6度以上，咳嗽等 重癥肺炎進(jìn)行性加重，5-7天出現(xiàn)呼吸困難，ARDS后死亡 早期白細(xì)胞總數(shù)多降低或正常，淋巴細(xì)胞分類計數(shù)減少 胸部影像學(xué)為雙肺實變伴磨玻璃影 所有病例聯(lián)合使用廣譜抗菌素治療無效 死亡病例多數(shù)有慢性基礎(chǔ)性疾病史,（二）實驗室檢查。 1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重

3、癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。 2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。 3.病原學(xué)檢測。 （1）核酸檢測。對患者呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）采用real time PCR（或RT-PCR）檢測到H7N9禽流感病毒核酸。 （2）病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。,（三）胸部影像學(xué)檢查。 發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。,（四）預(yù)后。人感染

4、H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。,對病毒和疾病的認(rèn)識十分有限,全球首次發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感病毒 H7N9和H9N2基因重配的新病毒 基因序列分析表明為禽源病毒 高致病性禽流感病毒：H5，H7（全球有過禽暴發(fā)，結(jié)膜炎） 該病毒可能已在華東地區(qū)至少存在1月以上 未來還將有新病例發(fā)現(xiàn) 動物宿主及人類感染來源尚不清楚 該病毒人際傳播能力尚不清楚 該病毒感染的疾病譜不清（輕型？結(jié)膜炎）,診斷與鑒別診斷,（一）診斷。 流行病學(xué)接觸史、發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。 臨床表現(xiàn) 患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽

5、流感病毒核酸檢測陽性，可以診斷。,2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。,（1）疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，甲型流感病毒通用引物陽性并排除了季節(jié)性流感，可以有流行病學(xué)接觸史。 （2）確診病例：符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性。 重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。,（二）鑒別診斷。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。,治

6、療,（一）確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。 （二）對癥治療?？晌?、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。,（三）抗病毒治療,應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。 1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋成人劑量75mg每日兩次，重癥者劑量可加倍 ，療程5-7天。扎那米韋成人劑量10mg，每日兩次吸入。 2.離子通道M2阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨使用。 3.中醫(yī)藥治療,（四）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥,注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時使用。,（六）重癥

7、患者的治療。重癥患者應(yīng)入院治療，對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。 1.呼吸功能支持： （1）機(jī)械通氣：重癥患者病情進(jìn)展迅速，可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行。 無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。 有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略。 （2）體外膜氧合（ECMO）：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時，有條件時，推薦使用ECMO。 （3）其

8、他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。,防控措施,早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早隔離、早治療人感染H7N9禽流感病例。,全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理方案2007年7月發(fā)布。,2007年監(jiān)測方案介紹,監(jiān)測目的,加強(qiáng)對不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和疫情處置的規(guī)范管理； 此方案不僅指導(dǎo)監(jiān)測，也指導(dǎo)排查與疫情處置。 及時發(fā)現(xiàn)SARS、人禽流感病例； 早期發(fā)現(xiàn)病例 及時發(fā)現(xiàn)其它以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的聚集性呼吸道傳染病。,一、病例定義,病例定義： 1.監(jiān)測病例。同時具備以下4項條件的病例： （1）發(fā)熱(腋下體溫38)； （2）具有肺炎的影像學(xué)特征； （3）發(fā)病

9、早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細(xì)胞分類計數(shù)減少； （4）不能從臨床或?qū)嶒炇医嵌仍\斷為常見病原所致肺炎,聚集性病例定義 兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。 病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境 有過密切接觸 疾病控制專業(yè)人員認(rèn)為有流行病學(xué)相關(guān)性的其它情況,一、病例定義,二、病例報告,加強(qiáng)不明原因肺炎監(jiān)測 醫(yī)院發(fā)現(xiàn)病例，及時各級專家組會診 醫(yī)院配合CDC調(diào)查，醫(yī)院負(fù)責(zé)病例采樣 發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例，24小時內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報 發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎聚集性病例，2小時內(nèi)報告 發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感疑似病例和確診病例后 2小時內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報，疾病類別選“其他傳染病”，在備

10、注欄中注明“人感染H7N9禽流感疑似病例或確診病例”,病例管理,不具備相應(yīng)診治條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至縣級及以上醫(yī)院進(jìn)行診治。 單個不明原因肺炎病例 醫(yī)護(hù)人員采取基本個人防護(hù)措施（如工作服、工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩等） 聚集性不明原因肺炎病例 呼吸道隔離措施 相應(yīng)的院內(nèi)感染控制措施 診斷為SARS或人禽流感 按照衛(wèi)生部相應(yīng)的防治工作方案開展工作,不明原因肺炎病例診斷、報告、處理流程,醫(yī)院感染防控,防控措施發(fā)熱門診,建筑布局和工作流程符合隔離技術(shù)規(guī)范要求。出入口應(yīng)設(shè)有手衛(wèi)生設(shè)施。 遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，接觸所有患者時均應(yīng)戴外科口罩，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生等措施。 接觸疑似患者或確診患者時應(yīng)

11、當(dāng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩。,防控措施發(fā)熱門診,對疑似或確診患者立即采取隔離措施并及時報告?；颊咿D(zhuǎn)出后按消規(guī)進(jìn)行終末處理。 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入或離開發(fā)熱門診時，要按照有關(guān)要求，正確穿脫防護(hù)用品。 陪伴者及病情允許的患者應(yīng)當(dāng)戴外科口罩。,防控措施急診,應(yīng)設(shè)置一定的隔離區(qū)域以滿足疑似或確診患者就地隔離和救治的需要。 診療區(qū)域應(yīng)保持良好的通風(fēng)并定時清潔消毒。,防控措施普通病區(qū)（房）,應(yīng)備有應(yīng)急隔離室，備有充足的應(yīng)對急性呼吸道傳染病的消毒和防護(hù)用品。 宜專人診療與護(hù)理，限制無關(guān)醫(yī)務(wù)人員的出入，原則不探視；有條件的可安置在負(fù)壓病房或轉(zhuǎn)有隔離和救治能力的專科醫(yī)院?；颊咿D(zhuǎn)出后按消規(guī)進(jìn)行終末處理。 疑似患者和確診患者應(yīng)分開安

12、置；疑似患者單間隔離，經(jīng)病原學(xué)確診的患者可同室安置。,防控措施收治疑似或確診患者的病區(qū),限制患者的活動，若確需離開時，應(yīng)采取相應(yīng)措施如戴外科口罩，防造成交叉感染 醫(yī)療器具如聽診器、體溫計、血壓計等應(yīng)專人專用。非專人專用的醫(yī)療器具用后，應(yīng)徹底清潔和消毒。 嚴(yán)格探視制度，原則上不設(shè)陪護(hù)。,防控措施患者的管理,應(yīng)對疑似或確診患者及時進(jìn)行隔離，并按照指定路線由專人引導(dǎo)進(jìn)入病區(qū)。 病情允許時，患者應(yīng)當(dāng)戴外科口罩；教育患者咳嗽或者打噴嚏時用衛(wèi)生紙遮掩口鼻，在接觸呼吸道分泌物后應(yīng)使用清潔劑洗手或者使用消毒劑消毒雙手。,防控措施患者的管理,患者出院、轉(zhuǎn)院后按消規(guī)進(jìn)行終末消毒。 患者死亡后，應(yīng)及時對尸體進(jìn)行處理。處理方法為：用雙層布單包裹尸體，裝入雙層尸體袋中，由專用車輛直接送至指定地點火化；因民族習(xí)慣和宗教信仰不能進(jìn)行火化的，應(yīng)經(jīng)上述處理后，按照規(guī)定深埋。,防控措施醫(yī)務(wù)人員的防護(hù),應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)其傳播途徑采取飛沫和接觸隔離的防護(hù)措施。 使用的防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 每次接觸患者前后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生