1、非,基因檢測(cè)在腫瘤個(gè)體化治療中意義與應(yīng)用,1,非小細(xì)胞肺癌個(gè)體化治療分子檢測(cè),chapter,1,2,主要內(nèi)容,EGFR/ALK/ROS1同步聯(lián)合檢測(cè)意義 血液EGFR檢測(cè)意義 一代EGFR-TKIs耐藥后T790M檢測(cè)意義,3,NSCLC從組織學(xué)到分子學(xué)分型的變革 治療前多基因檢測(cè)是大勢(shì)所趨,Zheng D, Wang R,et al, Oncotarget. 2016 May 21,4,5,EGFR mutation,ALK fusion,ROS1 fusion,EGFR-TKIs,Crizotinib,中國(guó)NSCLC目前主要檢測(cè)靶點(diǎn),易瑞沙（吉非替尼） 特羅凱（厄洛替尼） 凱美納（?？颂?/p>

2、尼） Gilotrif（阿法替尼） 泰瑞沙（奧希替尼）,克唑替尼,5,Lindeman et al. J Mol Diagn. 2013,以EGFR為靶標(biāo)的TKIs療效顯著優(yōu)于化療。,EGFR-TKIs療效的臨床研究,6,四大臨床研究：晚期ALK陽(yáng)性患者2年生存率可達(dá)55%,晚期ALK陽(yáng)性NSCLC使用克唑替尼,晚期ALK陽(yáng)性NSCLC未使用克唑替尼,AT Shaw, et al. Lancet Oncol 2011; 12: 100412,7,Alice T. Shaw et al. N Engl J Med. 2014,PROFILE 1001-ROS1陽(yáng)性I期擴(kuò)大隊(duì)列臨床研究結(jié)果,ROS

3、1陽(yáng)性患者從克唑替尼臨床研究中獲益,主要終點(diǎn),8,9,多靶標(biāo)同步聯(lián)合檢測(cè)的必要性,病人有獲得多個(gè)靶向藥物治療的潛在機(jī)會(huì) 醫(yī)生需要為患者快速制定精準(zhǔn)治療方案 晚期腫瘤患者可供檢測(cè)組織標(biāo)本常常有限,9,EGFRALKROS1檢測(cè)的重要性已形成共識(shí),1. Reck M, et al. Ann Oncol. 2014 2.Lindeman Ni, et al. J Mol Diagn. 2013 3.NCCN Guidelines,NSCLC,Version 4. 2017 4.中國(guó)晚期原發(fā)性肺癌診治專家共識(shí). 2016,10,主要內(nèi)容,EGFR/ALK/ROS1同步聯(lián)合檢測(cè)意義 血液EGFR檢測(cè)意義

4、 血液檢測(cè)背景 血液檢測(cè)臨床研究回顧 血液檢測(cè)臨床應(yīng)用依據(jù) 三 . 一代EGFR-TKIs耐藥后T790M檢測(cè)意義,11,組織靶基因檢測(cè)是目前的金標(biāo)準(zhǔn) 但亦存局限,15%臨床樣本無(wú)法取得！,12,2015十大突破技術(shù)：液體活檢入選,腫瘤細(xì)胞在凋亡、壞死、外泌過程中，會(huì)釋放腫瘤DNA至血液中，成為血液用于腫瘤個(gè)體化診斷的理論基礎(chǔ)。,液體活檢技術(shù)被列為腫瘤治療領(lǐng)域下一個(gè)十年趨勢(shì)之一。,ASCO年度報(bào)告： 2015臨床腫瘤學(xué)進(jìn)展,血漿cfDNA包含了完整的23對(duì)染色體的信息,Translational Oncology. 2013 Nature Volume. 2013,13,EGFR血液檢測(cè)可普及

5、每一位患者,作為無(wú)法獲取組織標(biāo)本的補(bǔ)充，無(wú)創(chuàng)取樣后的檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥,實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)， 提高全程管理水平,指導(dǎo)用藥,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),循環(huán)而勻質(zhì)的cfDNA標(biāo)本，在一定程度克服異質(zhì)性,勻質(zhì)標(biāo)本,14,主要內(nèi)容,EGFR/ALK/ROS1同步聯(lián)合檢測(cè)意義 血液EGFR檢測(cè)意義 血液檢測(cè)背景 血液檢測(cè)臨床研究回顧 血液檢測(cè)臨床應(yīng)用依據(jù) 三 . 一代EGFR-TKIs耐藥后T790M檢測(cè)意義,15,EGFR M-,cfDNA與腫瘤組織EGFR突變的比較,-IFUM研究,Sensitivity: 65.7%(69/105) Specificity :99.8%(546/547),ORR (%),2014

6、.9.30：基于AZ IFUM研究中ARMS法檢測(cè)的數(shù)據(jù)， EU EMA批準(zhǔn)通過血液ctDNA檢測(cè)EGFR突變指導(dǎo)Iressa治療,Douillard J et al. J Thorac Oncol. 2014,16,主要內(nèi)容,EGFR/ALK/ROS1同步聯(lián)合檢測(cè)意義 血液EGFR檢測(cè)意義 血液檢測(cè)背景 血液檢測(cè)臨床研究回顧 血液檢測(cè)臨床應(yīng)用依據(jù) 三 . 一代EGFR-TKIs耐藥后T790M檢測(cè)意義,17,非小細(xì)胞肺癌血液EGFR基因突變檢測(cè)中國(guó)專家共識(shí),中華醫(yī)學(xué)雜志 2015年95卷46期 2015-12-08,非小細(xì)胞肺癌患者EGFR基因突變檢測(cè)流程圖,18,血漿檢測(cè)EGFR的注意事項(xiàng)

7、,肺癌晚期IIIB期以上病人 全血量要足，至少10ml； EDTA抗凝管，禁止使用肝素抗凝管 第一次離心力2000g, 是rcf，不是rpm 第一次取血漿時(shí)，操作不應(yīng)取到白細(xì)胞層 第二次取血漿時(shí)，操作不應(yīng)取到底部殘留物 核酸洗脫體積50L,19,主要內(nèi)容,EGFR/ALK/ROS1同步聯(lián)合檢測(cè)意義 血液EGFR檢測(cè)意義 一代EGFR-TKIs耐藥后T790M檢測(cè)意義,20,一代EGFR TKI獲得性耐藥的分子機(jī)制,EGFR-T790M突變,旁路激活 表型轉(zhuǎn)化,旁路激活,繼發(fā)耐藥機(jī)制目前認(rèn)為主要分為3大類：,1. Cheung HW et al Cancer Discovery 2011.Etc

8、an et al Cancer Discovery 2012. 2. Takezawa et al Cancer Discovery 2012. Zhang et al Nature Genetics 2012.,T790M突變,表型轉(zhuǎn)化,21,AURA3研究：T790M陽(yáng)性患者 可從奧希替尼中顯著獲益,隨機(jī)分組后，分別接受奧希替尼（80mg/d）或含鉑兩藥方案（鉑類/培美曲塞）化療。,T.S.Mok, et al. NEJM.2016,22,23,EGFR TKI耐藥后T790M檢測(cè)已成共識(shí),經(jīng)EGFR TKI治療后病情進(jìn)展 的患者，應(yīng)進(jìn)行T790M檢測(cè) 如果不可能進(jìn)行組織活檢，應(yīng) 考慮血漿

9、活檢,NCCN Guidelines, NSCLC, V2.2017,小結(jié), EGFRALKROS1三基因同步聯(lián)合檢測(cè)已成專家共識(shí)； 血液可作為不可獲得組織時(shí)的補(bǔ)充；血液EGFR檢測(cè) 已被專家認(rèn)同； EGFR T790M突變是繼發(fā)性耐藥的主要原因； 一代EGFR TKI耐藥后T790M檢測(cè)已成專家共識(shí)。,24,結(jié)直腸癌個(gè)體化治療分子檢測(cè),chapter,2,25,結(jié)直腸癌-嚴(yán)重威脅人類健康的癌癥之一,GLOBOCAN官網(wǎng) HE J, et al.CA Cancer J Clin. 2016 Mar-Apr;66(2):115-32.,26,26,結(jié)直腸癌主要治療方式及5年生存率,27,手術(shù)治療

10、,化療,放療,靶向治療,以手術(shù)治療為主的綜合治療是目前比較有效的治療手段,*SEER database OConnell J et al. J Natl Cancer Inst 2004;96:14205 US National Cancer Database Greene F et al. Ann Surg 2002;236:41621,NCCN,KRAS (Exon2-code12/13),放化療+手術(shù)治療,KARS/NARS 所有轉(zhuǎn)移性CRC患者均需檢測(cè),BRAF（突變使用抗EGFR靶藥治療不獲益）,MSI：年齡小于等于70歲，或大于70歲的結(jié)直腸癌但符合Bethesda 指引標(biāo)準(zhǔn)的患者

11、,MSI：個(gè)人結(jié)腸癌或者直腸癌史的所有患者；,無(wú)分子標(biāo)記物,不斷涌現(xiàn)新的分子標(biāo)記物,NCCN結(jié)直腸癌指南Biomarker變遷,BRAF 突變預(yù)后更差,MSI（MSI-H預(yù)后較好，使用5-FU不獲益）,MSI： 所有50 歲（Lynch） II 期患者；,RAS WT患者IV期確診時(shí)檢測(cè)BRAF,轉(zhuǎn)移性CRC患者同時(shí)檢測(cè)RAS/BRAF,MSI： 所有II期患者/轉(zhuǎn)移性CRC患者,MLH1缺少患者其BRAF突變有助于排除Lynch綜合征,抗EGFR靶向治療在一線治療中的使用“僅限于原發(fā)瘤位于左側(cè)結(jié)腸者,28,PD-1單抗推薦用于具有dMMR/MSI-H分子表型的mCRC的末線治療,28,29,

12、結(jié)直腸癌的Biomarker,CRYSTAL研究 -結(jié)直腸癌基于分子亞型靶向治療的里程碑,所有患者,首個(gè)mCRC分子標(biāo)記物,KRAS (外顯子 2) 野生型患者,Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol 2011;29:20112019,30,RAS,30,CRYSTAL研究亞組數(shù)據(jù)再更新 -從KRAS擴(kuò)展到RAS,Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol 2015,31,RAS,RAS全野生型,RAS任意一種突變,RAS全野生型mCRC患者是西妥昔單抗+化療方案的最大獲益人群,31,存在V600E BRAF突變的患者的預(yù)后較差,n engl

13、 j med 361;1 july 2, 2009,BRAF野生,BRAF突變,BRAF野生,BRAF突變,32,BRAF,32,MSI-H/dMMR mCRC患者可從免疫治療中獲益,Good response of MSI-H patients to Keytruda (MSD),Le DT, et al.N Engl J Med. 2015 Jun 25;372(26):2509-20,33,34,RAS/BRAF/MSI檢測(cè)在結(jié)直腸癌中已成指南/共識(shí),34,腫瘤免疫治療相關(guān)基因檢測(cè),chapter,3,35,免疫治療響應(yīng)率低Biomarker的必要性,36,現(xiàn)有的免疫治

14、療藥物客觀響應(yīng)率都在20%左右，遠(yuǎn)低于靶向藥物的響應(yīng)率 希望通過Biomarker富集出適合做免疫治療的患者,Presented By Melissa Johnson at 2017 ASCO Annual Meeting,T細(xì)胞活化通路中多個(gè)因素可能是免疫治療潛在Biomarker,37,上述Biomarker中僅有PD-L1表達(dá)和Mutational load有較高的臨床可行性,Presented By Jeffrey Weber at 2017 ASCO Annual Meeting,腫瘤突變負(fù)荷（TMB）,PD-L1表達(dá)水平,腫瘤浸潤(rùn)T細(xì)胞,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),免疫效應(yīng)相關(guān)分子表達(dá)水平,腫瘤

15、代謝相關(guān)通路,IL-6、CRP等表達(dá)水平,NCCN指南提出EGFR/ALK/ROS1陽(yáng)性不推薦免疫治療,38,NCCN指南提示免疫治療適用于EGFR、ALK、ROS1陰性患者 篩選的主要依據(jù)是EGFR、ALK、ROS1突變患者M(jìn)utational load比較低,NCCN Guidelines Version 2.2017 Non-Small Cell Lung Cancer,2017年ASCO免疫治療Biomarker最新進(jìn)展,39,不同免疫藥物對(duì)應(yīng)不同的PD-L1檢測(cè)技術(shù)差異顯著,40,不同免疫治療藥物檢測(cè)PD-L1抗體不同：五種藥物對(duì)應(yīng)五株克隆 不同免疫藥物檢測(cè)對(duì)象存在差異：腫瘤細(xì)胞或腫

16、瘤細(xì)胞+免疫細(xì)胞 不同抗體檢測(cè)cutoff值不同：1%、25%、50%等不同cutoff值,Presented By Aaron Mansfield at 2017 ASCO Annual Meeting,不同PD-L1檢測(cè)技術(shù)檢測(cè)結(jié)果存在差異,不同平臺(tái)腫瘤細(xì)胞染色結(jié)果對(duì)比,不同平臺(tái)免疫細(xì)胞染色結(jié)果對(duì)比,不同PD-L1平臺(tái)染色結(jié)果相關(guān)但不完全匹配,41,Presented By Aaron Mansfield at 2017 ASCO Annual Meeting,PD-L1表達(dá)水平在腫瘤病灶內(nèi)存在較強(qiáng)異質(zhì)性,同一病灶內(nèi)不同細(xì)胞間PD-L1表達(dá)水平差異顯著,42,Presented By Aa

17、ron Mansfield at 2017 ASCO Annual Meeting,相同器官中不同病灶間PD-L1表達(dá)水平存在異質(zhì)性,肺部不同病灶間PD-L1表達(dá)水平存在顯著差異,43,Presented By Aaron Mansfield at 2017 ASCO Annual Meeting,原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶之間PD-L1表達(dá)水平存在顯著差異,原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶之間PD-L1表達(dá)存在異質(zhì)性,44,PD-L1異質(zhì)性導(dǎo)致穿刺與手術(shù)樣本檢測(cè)結(jié)果差異顯著,45,穿刺樣本檢測(cè)可能導(dǎo)致大量PD-L1檢測(cè)假陰性,Presented By Edward Garon at 2017 ASCO Annual Me

18、eting,PD-L1表達(dá)對(duì)不同免疫治療藥物預(yù)測(cè)作用存在差異,PD-L1表達(dá)顯著預(yù)測(cè)Pembrolizumab療效,PD-L1表達(dá)對(duì)Nivolumab療效預(yù)測(cè)不顯著,46,Presented By Edward Garon at 2017 ASCO Annual Meeting,PD-L1低表達(dá)患者同樣對(duì)免疫治療有響應(yīng),在45%的PD-L1表達(dá)小于1%的TC0和IC0患者中免疫藥物Atezolizumab同樣具有療效,47,小結(jié),不同腫瘤免疫治療藥物對(duì)應(yīng)不同的PD-L1抗體 不同抗體檢測(cè)PD-L1表達(dá)水平存在差異 PD-L1表達(dá)水平在器官間、病灶間以及病灶內(nèi)都存在異質(zhì)性 穿刺樣本檢測(cè)PD-L1

19、可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果 PD-L1表達(dá)對(duì)不同免疫治療藥物療效預(yù)測(cè)價(jià)值不同 PD-L1低表達(dá)患者同樣可能對(duì)免疫治療有響應(yīng),48,2017年ASCO免疫治療Biomarker最新進(jìn)展,49,Presented By Ben Creelan at 2017 ASCO Annual Meeting,腫瘤突變負(fù)荷（TMB）是指非同義突變的數(shù)量,TMB對(duì)于多種腫瘤的免疫治療均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值,50,大型臨床研究結(jié)果證實(shí)TMB與免疫治療療效相關(guān),51,Presented By Edward Garon at 2017 ASCO Annual Meeting,Checkmate026研究中高TMB患者從Nivol

20、umab中獲益顯著,TMB可能作為免疫治療療效獨(dú)立預(yù)后因子,52,Presented by Solange Peters at 2017 AACR Annual Meeting,基于Panel的TMB檢測(cè)提高其臨床可行性,53,Presented By Colin Pritchard at 2017 ASCO Annual Meeting,基于Panel的TMB檢測(cè)與WES高度吻合，但Panel選擇至關(guān)重要,Checkmate 026,MSKCC,TMB的cutoff值主要基于人群分布（3分法/4分法）,54,Nivolumab研究采用TMB三分位法,Atezolizumab研究采用TMB四份

21、位法,Presented By Solange Peters at 2017 AACR,腫瘤突變負(fù)荷（TMB）成為免疫治療熱門Biomarker,Zehir A, Benayed R, Shah R H, et al. Nature Medicine, 2017.,55,小結(jié),腫瘤突變負(fù)荷（TMB）可以用于多種腫瘤免疫治療的預(yù)測(cè)預(yù)后 TMB在肺癌免疫治療的預(yù)后預(yù)測(cè)作用得到大型臨床研究證實(shí) 基于Panel檢測(cè)TMB與WES檢測(cè)TMB結(jié)果高度吻合 Panel熱點(diǎn)檢測(cè)無(wú)法用于TMB檢測(cè)，Panel全外顯子檢測(cè)可以用于TMB檢測(cè) TMB檢測(cè)的cutoff值主要通過人群分布進(jìn)行劃分,56,2017年AS

22、CO免疫治療Biomarker最新進(jìn)展,57,EGFR突變是PD-1/PD-L1治療獲益的不良預(yù)測(cè)因子,58,EGFRm,EGFR-WT,PFS分析,n=253 HR=1.41,n=1843 HR=0.86,OS分析,n=271 HR=1.06,n=1990 HR=0.67,對(duì)抗PD-L1治療的臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，EGFR突變患者免疫治療療效劣于化療，且并沒有總生存獲益 (p0.01)。EGFR野生型更能從免疫治療中獲得PFS和OS獲益。,59,KRAS突變能從抗PD-1/PD-L1治療中獲得生存獲益,KRASm,KRAS-WT,OS分析,KRAS突變患者免疫治療OS顯著優(yōu)于化療, 而KRAS野生型患者免疫治療與化療生存獲益差異不顯著。,KRAS突變與PD-L1表達(dá)升高和T細(xì)胞浸潤(rùn)增加正相關(guān),KRAS突變患者免疫治療PFS優(yōu)于野生型患者,KRAS突變患者PD-L1表達(dá)升高、T細(xì)胞浸潤(rùn)增加，抗PD-1治療療效優(yōu)于野生型患者。,Presented By Ben Creelan at 2017 ASCO Annual Meeting,STK11/LKB1失活突變難以從抗PD-1/PD-L1治療中獲益,STK11突變患者PD-1水