1、1,多發(fā)傷患者的搶救與護(hù)理,順德區(qū)第一人民醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院 -骨科 陳盛珍,2,主 要 內(nèi) 容,多發(fā)傷患者的定義 多發(fā)傷患者的評(píng)估 多發(fā)傷患者的監(jiān)測 多發(fā)傷患者早期救治措施 多發(fā)傷患者的輸液管理 多發(fā)傷患者的急救護(hù)理,3,定義,多發(fā)傷（Multiple injury）是可危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷，在損傷程度、搶救治療、并發(fā)癥及預(yù)后等都有其特殊性。不是各部位創(chuàng)傷的簡單疊加，而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。,4,文獻(xiàn)記載：,創(chuàng)傷可以被定義為傷害人體組織和器官造成從能量轉(zhuǎn)移環(huán)境。 -羅森伯格，1991年 可以定義在創(chuàng)傷嚴(yán)重到足以構(gòu)成人身傷害威脅生命或肢體。 -格羅斯曼，1998年,5,概述（summ

2、ary）,世界公路交通事故，死1人/50秒、傷1人/2秒。 按國際疾病分類統(tǒng)計(jì)：發(fā)達(dá)國家：創(chuàng)傷在疾病死亡率中居第四位，在兒童和青壯年中居第一位。在我國城市中居第五位。 多發(fā)傷尤其是車禍傷已經(jīng)成為社會(huì)一大公害。 交通事故已被認(rèn)為是“世界第一公害” The traffic accident has been regarded as“the first public harm in the world”.,6,流行病學(xué)：交通事故、意外傷害、高處墜落等各因素比：,7,特點(diǎn):,傷情復(fù)雜 變化快 抵抗力低 易感染 易休克 死亡率高,快速、準(zhǔn)確、有效是挽救患者生命和后繼治療成功的重要基礎(chǔ)和保證。,8,創(chuàng)傷三

3、峰分布的死亡（創(chuàng)傷一體化的救治）,立即 早期（發(fā)生在創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)） 晚期,“黃金1小時(shí)” 迅速得到緊急救治和快速轉(zhuǎn)運(yùn),9,10,11,嚴(yán)重多發(fā)傷，重度創(chuàng)傷失血性休克，骨盆粉碎性骨折，左髂內(nèi)動(dòng)、靜脈損傷，左下肢皮膚、肌肉廣泛挫裂、撕脫，陰囊皮膚全層撕裂傷，膀胱撕裂傷，腹膜后血腫，腹部閉合性損傷伴出血,12,多發(fā)傷的病理生理變化,損傷部位 主要病理變化 臟器損傷 合并癥 頭部 高顱壓 腦 腦疝 胸部 心 循環(huán)功能不全 換氣不足 肺 ARDS 腹部 肝 肝功能不全 腎 腎功能不全 骨盆 失血性休克 四肢 失血性休克,13,監(jiān)測項(xiàng)目,評(píng)估 報(bào)告 干預(yù) 記錄,14,一、評(píng)估：初步評(píng)估,A 保持氣

4、道通暢+ 保護(hù)頸椎 B 維持呼吸 C 維持循環(huán)+控制出血 D 暴露并檢查肢體感覺（神經(jīng)狀態(tài)）+環(huán)境控制,15,一、評(píng)估：重復(fù)評(píng)估,A 保持氣道通暢+ 保護(hù)頸椎 B 維持呼吸 C 維持循環(huán)+控制出血 D 暴露并檢查肢體感覺（神經(jīng)狀態(tài)）+環(huán)境控制 F 生命體征監(jiān)測 G 給予安慰措施 H 詢問病史+檢查(從頭到腳趾,從前到后),16,一、休克：監(jiān)測項(xiàng)目,意識(shí) 血壓 脈搏 呼吸 體溫 心律: 100次/分.多示休克發(fā)生 尿量(留置導(dǎo)管),17,一、休克：監(jiān)測項(xiàng)目,血氧飽和度 GCS：顱腦損傷的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 0-15分，分輕中重 分別是12-15分 ，8-12分，0-8分 ，分越少死亡越高。 血紅蛋白 傷口

5、滲血 肢體(顏色,皮溫,動(dòng)脈搏動(dòng),腫脹),18,二、報(bào)告,值班醫(yī)生主任、護(hù)長護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科（必要時(shí)）院領(lǐng)導(dǎo) 當(dāng)發(fā)生大批傷者立即通知護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科院領(lǐng)導(dǎo),19,三：干預(yù),1.及早發(fā)現(xiàn)休克早期癥狀 2.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 3.藥物治療的護(hù)理,20,四、記錄,及時(shí)、準(zhǔn)確的記錄搶救過程：（搶救后6小時(shí)補(bǔ)完）,21,多發(fā)傷患者的救治原則,先搶救生命后保護(hù)功能 先處理后診斷 先重后輕 先急后緩 先近后遠(yuǎn) 連續(xù)監(jiān)護(hù) 救治同步 注意三種可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的情況： 通氣障礙 低血容量 循環(huán)障礙 失血量40% 心泵衰竭 張力氣胸 未控制的活動(dòng)性出血 心包壓塞 心臟挫傷,22,多發(fā)傷患者早期救治措施,一是保持呼吸道通暢

6、 二是心肺腦復(fù)蘇處理 三是制止活動(dòng)性出血 四是開通靜脈通道輸液 五是處理骨折與外傷,23,救治措施,一是保持呼吸道通暢： 摘除松動(dòng)牙齒 清除分泌物/異物/嘔吐物/其他分泌 吸氧（4-6L/min) 固定頸椎 氣管插管/口咽/鼻咽氣道/環(huán)甲膜穿刺,24,救治措施,二是心肺腦復(fù)蘇處理： 體外心臟按壓 人工口對(duì)口呼吸 機(jī)械通氣,25,救治措施,三是制止活動(dòng)性出血： 指壓動(dòng)脈止血 加壓包扎 填塞止血 止血帶止血（以1小時(shí)為宜，不可超過4小時(shí)每隔1小時(shí)放松12分鐘，放松時(shí)候?yàn)闇p少出血可用手壓法止血，重復(fù)縛扎時(shí)應(yīng)更換部位） 藥物止血 手術(shù)止血,26,救治措施,四是開放靜脈通道： 建立與開通23條靜脈通道

7、快速補(bǔ)充血容量,27,救治措施,五是處理骨折與外傷：,28,補(bǔ)液原則：,先鹽后糖 先晶后膠 糖鹽交替 先快后慢 見尿補(bǔ)鉀,29,開放靜脈通道,有效 快速 建立兩條或兩條以上,上肢 頸外靜脈 鎖骨下靜脈,骨盆骨折 不宜在下肢,30,多發(fā)傷患者輸液的管理,31,為什么先晶后膠？,晶體液包括： 生理鹽水 復(fù)方氯化鈉,目的： 降低血液的粘稠度-有利于氧氣的運(yùn)送和細(xì)胞代謝 補(bǔ)充血容量-恢復(fù)組織間液,32,輸注晶體的爭議,需要大容量輸入,抗休克 補(bǔ)充血容量,可引發(fā)各種生理學(xué)異常狀態(tài),生理鹽水：高鈉血癥和酸中毒 林格氏液：低鈉血癥和堿中毒,有證據(jù)表明增加腦水腫,33,常用膠體液種類及特點(diǎn),34,補(bǔ)液的處理,

8、爭議尚未解決 葡萄糖溶液僅僅能替代丟失的水分 晶體液補(bǔ)充細(xì)胞外液 膠體液保留在血管內(nèi) 根據(jù)特定的目的選擇特定的溶液,35,如何補(bǔ)液?,迅速補(bǔ)充血容量：迅速輸注生理鹽水或平衡鹽溶液10002000ml(當(dāng)有效血容量缺失達(dá)30%以上時(shí)，一般常需要補(bǔ)充2 0003 000 ml以上的液體 ) 注意中心靜脈壓的變化 強(qiáng)心劑的應(yīng)用,36,如何補(bǔ)液?,止血：補(bǔ)充血容量 止血 難以控制的出血:補(bǔ)充血容量 手術(shù)止血,不要忽視其他的治療措施,37,抗休克治療有效指標(biāo)：,脈搏120次分以下 血壓：收縮壓在12kPa（90mmHg）以上，脈壓差在267kPa（20mmHg） 以上 尿量:保持5060ml小時(shí)；70以

9、上患者， 尿量應(yīng)維持在80100ml小時(shí)；小兒最少1ml/kg/小時(shí)。,38,抗休克治療有效指標(biāo)：,紅細(xì)胞51012L以下 血細(xì)胞壓積50以下 血清鈉不高于160mmolL 中心靜脈壓：5-12cmH2O,39,抗休克治療有效指標(biāo)：,精神狀態(tài):病員安靜 外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好， 甲床和皮膚粘膜紅潤 四肢溫暖,40,補(bǔ)液不足的觀察：,血壓下降，收縮壓降低至12kPa（90mmHg）以下，脈壓差小于267kpa（20mmHg） 面色蒼白，四肢濕冷和肢端紫紺，淺表靜脈萎陷，脈搏細(xì)弱，全身無力 尿量減少，煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，甚至昏迷等,41,補(bǔ)液試驗(yàn)：,取 NS 250ml（

10、小兒50ml）于510分鐘內(nèi)靜脈快速滴注 如血壓升高、心率減慢、中心靜脈壓不變，提示血容量不足 如血壓不變，心率加快，中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全,42,多發(fā)傷急救護(hù)理,接到通知，準(zhǔn)備床單元及搶救用物 接診病人，初步評(píng)估,43,多發(fā)傷急救護(hù)理,監(jiān)護(hù)病人 吸氧,保持呼吸道通暢 開放靜脈通路，有計(jì)劃按時(shí)按量輸血、輸液 備血 留置尿管 術(shù)前準(zhǔn)備或送重癥監(jiān)護(hù),44,多發(fā)傷急救護(hù)理,嚴(yán)密監(jiān)測，仔細(xì)觀察 及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)準(zhǔn)確的信息 重復(fù)評(píng)估 配合醫(yī)生進(jìn)一步治療 并發(fā)癥的預(yù)防,45,總結(jié)重度創(chuàng)傷急救護(hù)理基本原則：先救命，后治病。 重點(diǎn)是突出一個(gè)“快”字，體現(xiàn)一個(gè)“熟”字。為了及時(shí)準(zhǔn)確地?fù)尵炔?/p>

11、人 ,護(hù)理上必須做到：,46,1、要有預(yù)見性。 創(chuàng)傷越嚴(yán)重休克發(fā)生越早 ,大面積創(chuàng)傷可在傷后 即發(fā)生休克 ,護(hù)士不能單純被動(dòng)按醫(yī)囑處理 ,而應(yīng)通過對(duì)病人的傷情觀察、評(píng)估 ,預(yù)見病情的動(dòng)態(tài)變化 ,主動(dòng)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。,47,2、要有針對(duì)性 護(hù)士必須具有敏銳的觀察能力 ,全面客觀地評(píng)價(jià)傷情 ,采取有效的護(hù)理措施的準(zhǔn)確性。,48,3、要有時(shí)間性。 護(hù)士必須不斷地提高急救意識(shí) ,建立起快速反應(yīng)的搶救機(jī)制 ,從而使自己逐漸成為動(dòng)作敏捷、觀察能力強(qiáng)、急救技能高的護(hù)士。,49,病例,患者，女性，45歲，不慎從五樓陽臺(tái)上摔下，在未著地前，身體擱于一樓防盜窗多根突出鐵管的尖端，并有三根從腹部、腹股溝穿進(jìn)，并穿透至背部和臀部出，搶救人員叫來了工匠，鋸斷了防盜窗的鐵管，穿透身體的鐵管仍留在體內(nèi)，由120救護(hù)車送往醫(yī)院，歷時(shí)50min，無昏迷史，7年前作脾切除病史。入急診搶救室后，立即建立靜脈通道。,50,病例討論,體檢：血壓98/68mmHg、P124次/min、R22次/min、神志清、左顳額約15公分的頭皮血腫，胸部檢