1、顱內(nèi)感染診治策略,重癥醫(yī)學(xué)科 王奭驥,1,顱內(nèi)感染,1、實(shí)用抗感染治療學(xué)主審 戴自英. 主編 汪復(fù) 張嬰元.人民衛(wèi)生出版社2004年11月第1版 . 第三篇 第一章 P443-449. 2、臨床抗生素學(xué)主編 肖永紅. 重慶出版社2004年10月第1版:P184.,按照解剖部位分類：腦膜炎、腦炎、腦膿腫、硬膜外/下膿腫 按照病原學(xué)分類：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲、原蟲 按照起病方式和病程分類：急性、亞急性、慢性,2,顱內(nèi)感染,神經(jīng)外科領(lǐng)域的顱內(nèi)感染多由外傷和手術(shù)后引起。 腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)是診斷顱內(nèi)感染菌種的必要檢查；鞘內(nèi)注射是有效的治療方法。 血腦屏障存在，使腦脊液中不能達(dá)到有效抗菌濃度；

2、 高額的治療費(fèi)用，常使部分病人中止治療。,3,常見神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染途徑,Beek D, Drake JM, Tunkel AR. N Engl J Med 2010; 362:146-154.,4,腰大池引流術(shù),腦室腹腔分流術(shù),5,腦出血破入腦室，腦室外引流術(shù),6,神經(jīng)外科顱內(nèi)感染病因與危險(xiǎn)因素,7,成人細(xì)菌性腦膜炎危險(xiǎn)因素,NEJM,1993,328:21-8,8,不同病原體引起的細(xì)菌性腦膜炎的病死率,Thornrardttir A,Erlendsdttir H, et al. Scand J Infect Dis.2014 May;46(5):354-60.,9,臨床表現(xiàn),發(fā)熱和意識(shí)

3、水平下降是最常見的臨床表現(xiàn) 鎮(zhèn)靜、已經(jīng)進(jìn)行了外科手術(shù)或者合并其他的疾病等都可以掩蓋醫(yī)院性腦膜炎的診斷 腦脊液分流后感染 往往表現(xiàn)為一些非特異性癥狀，如低熱或者全身乏力 腦膜刺激征僅僅見于小于50%的患者 分流術(shù)后遠(yuǎn)側(cè)部感染如腹膜炎或者菌血癥,10,“虛性腦膜炎”,一些嚴(yán)重的全身感染如重癥肺炎、傷寒、中毒性痢疾、膿毒血癥、感染性休克等，可通過細(xì)菌內(nèi)毒素透過血腦屏障損害腦細(xì)胞，造成腦水腫、顱壓增高，產(chǎn)生與原發(fā)顱內(nèi)感染表現(xiàn)相似的中毒性腦病，應(yīng)注意鑒別。,11,診斷,腦脊液常規(guī)、生化檢查及腦脊液培養(yǎng)是明確顱內(nèi)感染診斷及精確治療的有效手段。,12,神經(jīng)外科腦脊液細(xì)菌病原學(xué),周建新等. 神經(jīng)外科患者腦脊液

4、細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥性監(jiān)測. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2006;16(2):154-7,G+菌：72.1%,G-菌：27.9%,凝固酶陰性葡萄球菌,金黃色葡萄球菌,13,1995-2004上海地區(qū)腦脊液分離菌的分布,李光輝等.中華醫(yī)藥感染學(xué)雜志,2007,17:1278,14,2005-2007年CHINET腦脊液分離菌分布及變遷,李光輝等.中華傳染病學(xué)雜志,2009.,15,金葡菌是神經(jīng)外科手術(shù)后院內(nèi)感染的主要致病菌,16,CSF檢驗(yàn)解讀,開放的顱內(nèi)壓一般在200500mm水柱之間 CSF渾濁，與其含有WBC、RBC、細(xì)菌及（或）蛋白質(zhì)相關(guān)。 WBC計(jì)數(shù)升高，一般在10005000個(gè)/mm3范圍

5、內(nèi)，有時(shí)這個(gè)范圍可能更廣（低于100或高于10000個(gè)/mm3）。 嗜中性粒細(xì)胞為主，占80%95%之間，急性細(xì)菌性腦膜炎病人中有不到10%的患者CSF中淋巴細(xì)胞為主（淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞50%）。 大約50%60%的病人CSF中糖濃度40mg/dl； 幾乎所有細(xì)菌性腦膜炎患者CSF蛋白濃度都是升高的。 未給予抗菌治療的患者其CSF細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性率為70%85%,17,如何區(qū)分細(xì)菌或病毒感染,CSF提示細(xì)菌性腦膜炎，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。細(xì)菌？病毒？ 一項(xiàng)422例鑒別分析研究 CSF糖濃度34mg/dl，與血糖之比0.23，CSF蛋白濃度220mg/dl，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2000個(gè)/mm3或中性粒細(xì)胞11

6、80個(gè)/mm3時(shí)，細(xì)菌性腦膜 炎比病毒性腦膜炎的可能性更大，有99%的可能。,18,對懷疑有細(xì)菌性腦膜炎的患者，哪些應(yīng)先做頭部CT檢查再做腰穿？,顱內(nèi)壓升高的病人,19,對懷疑細(xì)菌性腦膜炎的患者什么時(shí)間開始給予抗菌治療？,沒有前瞻性臨床研究 現(xiàn)有研究只觀察了抗菌藥物應(yīng)用前癥狀的持續(xù)時(shí)間與預(yù)后的關(guān)系。 細(xì)菌性腦膜炎是急癥，一旦考慮是這種疾病，應(yīng)盡早給予抗菌治療。,20,入院后超過6小時(shí)使用抗生素,急性細(xì)菌性腦膜炎的死亡率顯著增加,Proulx N,et al. QJ Med. 2005;98:291-298,21,治療原則：選擇易透過血腦屏障的藥物,增加抗生素通透性及濃度的因素 血腦屏障通透性增

7、加 抗生素的特性 蛋白結(jié)合率 生理pH時(shí)的離子化程度 高度脂溶性 減低抗菌作用的因素 腦脊液pH值低 蛋白結(jié)合率高 腦脊液溫度高,臨床抗生素學(xué)主編 肖永紅.重慶出版社2004年10月第1版，第三章 第六節(jié) P223,22,抗菌藥物血腦屏障的穿透性,實(shí)用抗感染治療學(xué)主編 汪復(fù) 張嬰元.人民衛(wèi)生出版社2012年第2版.,23,神經(jīng)外科手術(shù)預(yù)防用藥,Ref: Sanford Guide 2007-2008,24,神經(jīng)外科手術(shù)后腦膜炎的治療,2004年美國感染性疾病學(xué)會(huì)(IDSA)有關(guān)細(xì)菌性腦膜炎治療指南推薦： 對于顱腦貫通傷、神經(jīng)外科術(shù)后、腦脊液分流術(shù)后患者，可采用萬古霉素加一個(gè)三代頭孢或美羅培南進(jìn)

8、行經(jīng)驗(yàn)治療 如果不是MRSA，將萬古霉素?fù)Q為苯唑西林或一代頭孢菌素。 治療到癥狀消失后至少5-14天,Tunkel AR, et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-84,25,繼發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療,Ref: Sanford Guide 2007-2008; NEJM 349:435, 2003,26,不同年齡化膿性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)抗菌治療,1、頭孢曲松或頭孢噻肟； 2、某些專家在應(yīng)用地塞米松的同時(shí)加用利福平；

9、 3、對于嬰幼兒，萬古霉素可以單獨(dú)應(yīng)用，除非革蘭氏染色顯示存在革蘭陰性桿菌。,27,不同易感因素的化膿性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)抗菌治療,1、頭孢曲松或頭孢噻肟； 2、某些專家在應(yīng)用地塞米松的同時(shí)加用利福平； 3、對于嬰幼兒，萬古霉素可以單獨(dú)應(yīng)用，除非革蘭氏染色顯示存在革蘭陰性桿菌。,28,懷疑或已證實(shí)細(xì)菌性腦膜炎時(shí)，抗菌藥物的選擇,成年患者革蘭氏染色確定可能致病菌后，推薦抗菌治療方法,1.頭孢曲松或頭孢噻肟； 2. 如果應(yīng)用了地塞米松，一些專家認(rèn)為應(yīng)當(dāng)加用利福平； 3.加替沙星或莫西沙星； 4.應(yīng)考慮聯(lián)合氨基糖苷類。,29,在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果基礎(chǔ)上， 細(xì)菌性腦膜炎的針對性抗菌治療,30,在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏

10、結(jié)果基礎(chǔ)上， 細(xì)菌性腦膜炎的針對性抗菌治療,1. 頭孢曲松或頭孢噻肟； 2. 對頭孢曲松或頭孢噻肟敏感株； 3. 當(dāng)頭孢曲松MIC值2ug/ml時(shí)考慮聯(lián)合利福平； 4. 加替沙星或莫西沙星； 5. 應(yīng)考慮聯(lián)合氨基糖苷類； 6. 考慮聯(lián)合利福平； 7. 特異性抗菌藥物的選擇必須以體外藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果為指導(dǎo)。,31,細(xì)菌性腦膜炎患者抗菌治療推薦劑量,32,細(xì)菌性腦膜炎患者抗菌治療推薦劑量,33,細(xì)菌性腦膜炎患者輔以地塞米松治療有何意義？,動(dòng)物感染模型：細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病過程中，蛛網(wǎng)膜下腔的炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致?lián)p傷和死亡的主要因素。炎癥反應(yīng)的減弱可有效改善細(xì)菌性腦膜炎患者病理生理學(xué)改變。 臨床實(shí)驗(yàn)：已有5項(xiàng)關(guān)于

11、成人使用地塞米松效果的實(shí)驗(yàn)發(fā)表。 一項(xiàng)回顧性的、隨機(jī)的、安慰劑對照的、雙盲的、多中心的實(shí)驗(yàn)提供了成人細(xì)菌性腦膜炎患者應(yīng)用地塞米松的重要數(shù)據(jù)。,34,總計(jì)301例成年患者（年齡17）隨機(jī)接受地塞松（10mg，q6h，4d）或安慰劑，在第1次抗菌藥應(yīng)用前1520分鐘給予。8周后，地塞米松組后遺癥（15%對25%，P=0.03）和死亡（7%對15%，P=0.04）的百分率顯著較低。 肺炎球菌腦膜炎患者中，使用地塞米松的患者受益是明顯的，后遺癥（26%對52%，P=0.006）和死亡（14%對34%，P=0.02）的百分率較低。 其它致病菌的腦膜炎亞群則沒有這種情況，而且病例數(shù)也很少。在所有患者中，地

12、塞米松在按GCS評(píng)分為中至重度疾病患者中顯示有更大益處。,35,懷疑或證實(shí)有肺炎球菌腦膜炎的成年患者應(yīng)使用地塞米松（0.15mg/kg，q6h，24d，在抗菌藥第1次給藥前1020分鐘用藥，或者至少同時(shí)應(yīng)用）（A-1）。一些專家僅推薦中、重度患者（GCS11）使用地塞米松。,建議,36,CSF分流術(shù)后繼發(fā)細(xì)菌性腦膜炎，是否需要腦室內(nèi)注射給藥？,對分流術(shù)后感染難于徹底清除或不宜拔管的患者，有必要通過腦室穿刺或分流器儲(chǔ)液池直接把抗菌藥注入腦室。 美國食品藥品監(jiān)管局未批準(zhǔn)任何抗菌藥物用于腦室內(nèi)注射，適應(yīng)癥也無法確切定義。,37,腦室內(nèi)注射給藥,注：尚無資料提供腦室內(nèi)注射抗菌藥物的確切劑量。 1. 大多數(shù)研究應(yīng)用10mg或20mg； 2. 一般嬰幼兒日劑量12mg，成人48mg； 3. 常用日劑量為30mg； 4. 幼兒每日2mg； 5. 一項(xiàng)研究中每4872小時(shí)給藥510mg。,38,細(xì)菌性腦膜炎患者重復(fù)腰穿的指征有哪些？,細(xì)菌性腦膜炎患者抗菌治療臨床效果較好時(shí)，再次的CSF分析以便證實(shí)細(xì)菌是否清除和腦脊液生化參數(shù)是否改善不是常規(guī)需要的。 當(dāng)患者經(jīng)適當(dāng)?shù)目咕委?8小時(shí)后未見明顯臨床療效時(shí)，應(yīng)再次進(jìn)行CSF分析。尤其耐青霉素和頭孢菌素的肺炎鏈球菌腦膜炎，且接受地塞米松治療者更應(yīng)如此。 CSF分流術(shù)后感染患者，拔除體內(nèi)分流裝置后，可