1、新一輪等級醫(yī)院評審 迎評策略及創(chuàng)建程序,2015年10月,提 綱,一、我國醫(yī)院評審的歷程 二、新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計 三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀 四、評審周期及形式 五、評審結(jié)論的表達(dá)及不合格對醫(yī)院的影響 六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序,一、我國醫(yī)院評審的歷程,第一周期：19891998年 成績：完成了醫(yī)院的分級分類（三級九等） 促進了衛(wèi)生資源的合理配置 構(gòu)架起我國三級醫(yī)療服務(wù)體系 在醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管方面積累了一定的經(jīng)驗 問題：重硬件輕內(nèi)涵盲目攀比 評審方法的不足整臺賬、改病歷等 質(zhì)量與安全出現(xiàn)嚴(yán)重滑坡 1998年衛(wèi)生部下達(dá)了暫停評審的通知,一、我國醫(yī)院評審的歷程,過渡時期：20052010年

2、 衛(wèi)生部組織了醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、平安醫(yī)院等活動 成績：在改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量上取 得了一定的效果 問題：對醫(yī)院管理來說效果不佳，不能建立 一種系統(tǒng)的長效機制,一、我國醫(yī)院評審的歷程,第二周期：2011年 衛(wèi)生部啟動了第二周期醫(yī)院評審工作 相繼頒布了： 醫(yī)院評審暫行辦法 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版） 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011 年版） 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評審工作的通知 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版） 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則等,二、新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計 在總結(jié)第一輪醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上； 在總結(jié)醫(yī)院管理年活動、

3、質(zhì)量萬里行活動、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設(shè)等一系列活動的基礎(chǔ)上； 在總結(jié)各相關(guān)專業(yè)質(zhì)量安全規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上； 在總結(jié)各省開展醫(yī)院管理評價和試行醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上； 借鑒國際醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗（JCI）； 借鑒我國臺灣地區(qū)醫(yī)院評鑒的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗。,二、新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計,標(biāo)準(zhǔn)類別 一、基本標(biāo)準(zhǔn)項目 適用于所有二、三級綜合醫(yī)院 二、核心標(biāo)準(zhǔn)項目 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點）標(biāo)準(zhǔn)”。 三、可選標(biāo)準(zhǔn)項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限 制

4、，或是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫(yī) 院自行決定即可開展的項目。如：高壓氧倉、放療科等,二、新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置 標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73（69）節(jié)378（357）條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。 第1-6章共67（63）節(jié)342（321）條636（583）款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二、三級綜合醫(yī)院實地評審。 636（583）款標(biāo)準(zhǔn)中，“C”要達(dá)到580 （525）個，其中“B” 要達(dá)到386 （350）個，“A” 要達(dá)129（116）個, 共計要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)為1095（991）個條款方為合格（達(dá)標(biāo)） 按達(dá)標(biāo)的點共要做到4055（3950）個。,二、新一輪等級醫(yī)院評審

5、標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計,結(jié)果表達(dá) -優(yōu)秀 國際先進要求，有持續(xù)改進的效果 -良好 國內(nèi)先進要求，有監(jiān)管的效果 -合格 國家的基本要求，有機制且能有效執(zhí)行，要 90-100達(dá)到 -不合格 低于國家標(biāo)準(zhǔn)；僅有制度或規(guī)章或流程， 未執(zhí)行 -不適用 是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的 項目，或同意不設(shè)置的項目,二、新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計,條款設(shè)計解讀 如： 4. 8. 1. 1. 2 即：章、節(jié)、條、款、點 每“款”均包含A、B、 C三級指標(biāo)（達(dá)標(biāo)指標(biāo)），每級指標(biāo)可有110項不等的評價要點 具體評價時按“款”即每套ABC標(biāo)準(zhǔn)作為一個評價單位 每“款”得不到C的即評價為“D”-不合格，不得分。,

6、二、新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計,4. 16. 1. 1. 1,第二位數(shù)字代表本章中的第幾“節(jié)”,第一位數(shù)字代表屬于標(biāo)準(zhǔn)中的哪一“章”,第三位數(shù)字代表本節(jié)中的第幾“條”,第四、第五位數(shù)字代表本節(jié)的第幾“款”,每一款分C、B、A三級指標(biāo)，每一級指標(biāo)包含110個不等的“點”。,指標(biāo)層次解釋,三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀,1、新一輪等級醫(yī)院評審方法 2、新一輪等級醫(yī)院評審條款設(shè)計解讀 3、現(xiàn)場評審方式方法解讀,三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀,1、新一輪等級醫(yī)院評審方法 周期性評審： 衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審，四年為1個周期。 不定期重點檢查： 衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對

7、醫(yī)院進行的檢查和抽查。,三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀,周期性評審 書面評價 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 現(xiàn)場評價 社會評價,三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀,、書面評價 評審申請材料：主要包括醫(yī)院自評報告、申請書、匯報材料、統(tǒng)計信息等。 地市級衛(wèi)生行政部門的專項檢查情況等，如抗生素、血透等專項檢查。 、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 醫(yī)療信息統(tǒng)計與衛(wèi)生主管部門對接，可以了解和評價一個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、工作效率。,三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀,、現(xiàn)場評價 現(xiàn)場評價是醫(yī)院評審中的重要內(nèi)容，也是評價標(biāo)準(zhǔn)是否在醫(yī)院管理中落實到位的具體體現(xiàn)，是評審整體設(shè)計中的關(guān)鍵部分，往往這一部分實施的好壞，對評審結(jié)論至關(guān)重要?，F(xiàn)場

8、評價標(biāo)準(zhǔn)即衛(wèi)計委二（三）級醫(yī)院評審細(xì)則。 、社會評價 地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果； 衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；社會評價是現(xiàn)代醫(yī)院管理內(nèi)涵建設(shè)的一項重要內(nèi)容，通過開展各種形式的社會評價，使醫(yī)院通過提高病人和員工的滿意度。,三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀,2、新一輪等級醫(yī)院評審條款設(shè)計解讀 評審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式 A -優(yōu)秀，有持續(xù)改進，成效良好。 B -良好，有監(jiān)管有結(jié)果。 C -合格，有機制且能有效執(zhí)行。 D -不合格，僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行 E -不適用，是指衛(wèi)生行政部門未批準(zhǔn)、未開展的 項目。如： 二十一、醫(yī)用氧艙管理

9、與持續(xù)改進（可選）- E 41428 根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危 害藥物等靜脈用藥調(diào)配應(yīng)符合規(guī)定。- E,三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀,3、現(xiàn)場評審方式方法解讀 重點解讀現(xiàn)場評審，現(xiàn)場評價占總體評價的70%,現(xiàn)場評審能夠通過，醫(yī)院的等級就可以確定 新一輪等級醫(yī)院現(xiàn)場評審方法 、文檔審查 、引入追蹤方法學(xué)進行評價 、遵循PDCA循環(huán)原理，將每一款標(biāo)準(zhǔn)分成“C”、“B”、“A”三個層次來體現(xiàn)，逐步遞增， “C”是最基本要求， “B”是各項工作要有監(jiān)管， “A”是持續(xù)改進要有成效。,三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀,、文檔審查 文檔審查是看規(guī)范化的程度，即理論指導(dǎo)實踐也是反映一個醫(yī)院的水平和檔

10、次，因為標(biāo)準(zhǔn)化了才能談得上規(guī)范化；再通過運行情況來評價，制定的制度執(zhí)行了沒有？做的工作有制度規(guī)定嗎？ 、引入追蹤方法學(xué)進行評價 定義：追蹤方法學(xué)是近年來國際醫(yī)院評價中出現(xiàn)的一種體現(xiàn)以病人為中心的評價方法，2004年由美國聯(lián)合評審委員會（JCI）引入的一種新的評審方式，2006年正式成為JCI的評審方法。在JCI評審中廣泛應(yīng)用，并取得了很好的效果。,三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀,追蹤方法學(xué)概念： 追蹤方法學(xué)是一種關(guān)于過程管理的方法學(xué)，基本步驟包括： 1、評審評價者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展及如何進行風(fēng)險管理。 2、以病人個案和個案追蹤方式，實地訪查一線人員及醫(yī)院各部門工作的運行情況

11、。,三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀,個案追蹤：通過對一個病人服務(wù)全過程，將涉及的各專業(yè)和科室整體服務(wù)的連貫性，注重制度與流程執(zhí)行力的評審。以病人個體和個案追蹤方式實地查訪一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況如：知情同意、患者參與醫(yī)療安全。 系統(tǒng)追蹤：選擇醫(yī)療機構(gòu)中風(fēng)險較高的流程或項目進行。以面談及查閱文件方式看是否開展和如何進行系統(tǒng)和風(fēng)險管理（如藥物管理系統(tǒng)、感控、醫(yī)療安全、應(yīng)急管理、設(shè)備維修、耗材管理系統(tǒng)的。,三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀,個案追蹤,三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀,系統(tǒng)追蹤： 如：藥物管理系統(tǒng)追蹤評價 1、藥物的組織管理-藥事管理委員會，人員構(gòu)成，每年2次的會議記錄。 2、

12、藥品品種選擇與采購-藥品遴選制度、辦法、程序，一年的工作記錄。 3、藥品的儲存與管理-儲存、防火、防盜、防水等措施；特殊藥品的儲存與管理。,三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀,4、醫(yī)囑與處方的審核-符合、處方點評管理規(guī)定。 5、制劑、處方調(diào)配等靜脈藥物集中配制-符合醫(yī)院制劑許可管理。 6、處方給藥、用藥醫(yī)囑執(zhí)行-給藥時確認(rèn)患者，使用至少兩項識別標(biāo)志，門診發(fā)藥、住院患者給藥管理。 7、監(jiān)測藥物安全-藥品不良反應(yīng)管理制度，臨床藥學(xué)監(jiān)管等。,三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀,以訪談及查閱文件方式看是否開展和如何進行系統(tǒng)和風(fēng)險管理 院長訪談 醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理持續(xù)改進 管理與績效 科主任、主管醫(yī)師、護士

13、 醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理持續(xù)改進 醫(yī)院感染管理 藥事和藥物臨床應(yīng)用,追蹤檢查法的具體實施系統(tǒng)追蹤,三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀,以病人個體和個案追蹤方式實地查訪一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況如：知情同意、患者參與醫(yī)療安全 抽住院患者、特定病種查診治流程（含各類制度的執(zhí)行情況，如:單病種管理、危急值報告流程、知情告知、涉及手術(shù)的相關(guān)檢查、流程等,追蹤檢查法的具體實施個案追蹤（科主任、主管醫(yī)師、護士長、護士）,通過訪談、追蹤評價醫(yī)院對評審標(biāo)準(zhǔn)與要點的遵從程度（即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）,三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀,、質(zhì)量管理遵循PDCA循環(huán)、持續(xù)改進、螺

14、旋上升的管理要求： 凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、整改成效,四、評審周期及形式,四年為一個評審周期 醫(yī)院評審包括2種形式： 周期性評審(占總評審分值的70%): 書面評價、醫(yī)療信息、現(xiàn)場評價、社會評價 不定期重點檢查(占總評審分值的30%) 專項檢查如：抗生素、優(yōu)質(zhì)護理、血透、院感等,五、評審結(jié)論的表達(dá)及不合格對醫(yī)院的影響,表述方式 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 -優(yōu)秀 國際先進要求，有持續(xù)改進的效果 -良好 國內(nèi)先進要求，有監(jiān)管的效果 -合格 國家的基本要求，有機制且能有效執(zhí)行， 要90100達(dá)到 -不合格 低于國家標(biāo)準(zhǔn)；僅有制度或規(guī)章或流程， 未執(zhí)行 -不適用 是指衛(wèi)生行政部門

15、根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批 準(zhǔn)的項目,評審條款結(jié)果判定方法,五、評審結(jié)論的表達(dá)及不合格對醫(yī)院的影響,二（三）級醫(yī)院評審等級結(jié)果：,48 （ 33 ）項帶“”的為“核心條款” 核心條款是為保證醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，是最基本、最常用、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款,五、評審結(jié)論的表達(dá)及不合格對醫(yī)院的影響,五、評審結(jié)論的表達(dá)及不合格對醫(yī)院的影響,636 （ 583 ）款標(biāo)準(zhǔn)中，“C”要達(dá)到580 （ 525 ）個，其中“B” 要達(dá)到386 （350）個，“A” 要達(dá)129 （ 116 ）個, 共計要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)為1095 （ 991 ）個條款方為合格（達(dá)標(biāo)） 按達(dá)標(biāo)的點共要做到4055（3950）個。 核心條款48

16、（33）款中，“C”要達(dá)到100%即48（33）個，其中“B” 要達(dá)到70%即34（ 23 ）個，“A” 要達(dá)到20%即10（ 7 ）個, 核心條款共計要有達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)為92（63）個。核心條款具有“一票否決”的特性。,五、評審結(jié)論的表達(dá)及不合格對醫(yī)院的影響,衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個月的整改期。再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。 再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應(yīng)處理。,六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序,醫(yī)院評審是對醫(yī)院管理、組織、質(zhì)量、安全等工作的全面審核評價。醫(yī)院在準(zhǔn)備評審、接受評審過

17、程中，應(yīng)該怎么做都很關(guān)心，這包括如何做好策劃、如何做好計劃、如何有步驟的實施、什么時候達(dá)標(biāo)、什么時候申報、什么時候評審等都要有一個總體的策劃與設(shè)計,六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序,1、成立組織機構(gòu) 2、基線調(diào)查 3、組織動員 4、完善各專業(yè)委員會 5、整章建制 6、制定培訓(xùn)計劃 7、資料建檔培訓(xùn)及貫徹落實標(biāo)準(zhǔn) 8、自評與外院模擬評價 9、申報評審 10、迎評準(zhǔn)備,六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序,1、成立組織機構(gòu) 成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，院長為組長第一責(zé)任人，明確分工、責(zé)任到人，可根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)分工分解指標(biāo) 成立等級醫(yī)院評審辦公室，配備專職工作人員，確定工作職責(zé),六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序,2、基線調(diào)查 對照評審細(xì)則對各科室的工

18、作現(xiàn)狀進行了全面摸底自查，進行全面自我評估，找出差距，為創(chuàng)建工作提供科學(xué)依據(jù) 等級辦要詳細(xì)分析與總結(jié)基線調(diào)查結(jié)果，向創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)院中層干部進行反饋，當(dāng)時我院基線調(diào)查總的達(dá)標(biāo)率僅為23.2%,桂醫(yī)附院基線調(diào)查結(jié)果,桂醫(yī)附院基線調(diào)查結(jié)果,六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序,3、組織動員 制定工作方案，管理始于計劃 組織動員（啟動大會）是醫(yī)院評審工作的第一步，是標(biāo)志著醫(yī)院評審工作的全面啟動，明確工作計劃及正式評審時間 4、完善各專業(yè)委員會 成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，院長為主任委員，還有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、護理質(zhì)量與安全管理委員會、藥事管理委員會、輸血委員會、感染管理委員會、病案管理委員會、倫理委

19、員會等,六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序,5、整章建制 按照二（三）級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求，完善醫(yī)院各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程、各類預(yù)案等 分解規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程、各類預(yù)案，結(jié)合醫(yī)院具體情況進行制定 迎評前還需制定各類“應(yīng)知應(yīng)會手冊”,立足本職、全面梳理、充分討論、制定和修訂各類制度、職責(zé)、流程、預(yù)案、應(yīng)知應(yīng)會、專家訪談及問答匯編1700余項,六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序,制度匯編,職責(zé)匯編,流程圖匯編,預(yù)案匯編,應(yīng)知應(yīng)會手冊,六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序,6、制定培訓(xùn)計劃 制定院內(nèi)培訓(xùn)學(xué)習(xí)計劃，可制定分層面進行包括標(biāo)準(zhǔn)、制度、管理等方面的培訓(xùn) 院外專家培訓(xùn)，可邀請醫(yī)院評審專家對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、中層領(lǐng)導(dǎo)進行培訓(xùn),六、等

20、級醫(yī)院創(chuàng)建程序,7、資料建檔培訓(xùn)及貫徹落實標(biāo)準(zhǔn) 建立等級醫(yī)院評審聯(lián)絡(luò)員機制，各行政、后勤、臨床、醫(yī)技科室確定1名等級醫(yī)院評審聯(lián)絡(luò)員專門負(fù)責(zé)等級醫(yī)院評審的創(chuàng)建工作 等級辦資料建檔要進行培訓(xùn)，盡量做到規(guī)范化，建檔培訓(xùn)后各科室開始建檔落實部門標(biāo)準(zhǔn) 定期召開協(xié)調(diào)會，可由院領(lǐng)導(dǎo)支主持協(xié)調(diào)解決評審創(chuàng)建過程中的相關(guān)問題，協(xié)調(diào)解決評審創(chuàng)建過程中的相關(guān)問題,六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序,8、自評與外院模擬評價相結(jié)合 做好自評與外院模擬評價的計劃安排 分時段進行自評與外院模擬評價，每次評價結(jié)束，都要進行總結(jié)、分析、反饋及提出整改措施，并要確定整改完成時間 力求每一次評價都能使等級醫(yī)院評審工作上一個臺階 最后一次的自評應(yīng)該

21、達(dá)到醫(yī)院的預(yù)期值,達(dá)標(biāo)率的計算方法,醫(yī)院創(chuàng)建達(dá)標(biāo)（三甲）要確定本醫(yī)院的目標(biāo)值，如達(dá)標(biāo)率為100%,醫(yī)院目標(biāo)值要超過20%左右,也就是C、B、A都要在達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上超過20%，即做到的總條款（C、B、A）為1314個（達(dá)標(biāo)為1095個）。 基本條款合格率的計算方法： 1.因為達(dá)標(biāo)的要求為 C90%、B60%、A20%,所以90%+60%+20%=170%，基本條款合格率即為170%； 2.設(shè)定170%為100%達(dá)標(biāo)，即A+B+C的百分比相加170%即為達(dá)標(biāo)的百分比； 例：質(zhì)管部第一次基線調(diào)查的達(dá)標(biāo)率為 C（9/4）44%+B33%+A0.0%=77.8%； 77.8%170%=45.8%,六、等級

22、醫(yī)院創(chuàng)建程序,9、申報評審 完成等級醫(yī)院評審工作的申報，時間要2-3個月 醫(yī)院應(yīng)提前3個月向衛(wèi)計委提出評審申請，確定 正式評審日期；提交評審申請材料包括： 醫(yī)院評審申請書； 醫(yī)院自評報告； 醫(yī)院評審工作匯編材料。,六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序,10、迎評準(zhǔn)備 完成等級醫(yī)院評審工作匯報的PPT 院領(lǐng)導(dǎo)、中層領(lǐng)導(dǎo)、員工現(xiàn)場訪談的準(zhǔn)備 等級醫(yī)院評審迎檢注意事項 迎檢場地準(zhǔn)備：會議室、電腦、打印機等,六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序,完善檢查材料、統(tǒng)一放置 做好接待安排：熱情、細(xì)致、周到、節(jié)儉 組織全方位的預(yù)檢演練，科室人員準(zhǔn)備；整體環(huán)境準(zhǔn)備；綜合安全準(zhǔn)備；交通工具的準(zhǔn)備；匯報材料準(zhǔn)備等 院長臨檢前動員部署,第一次自查,

23、2012年4月，分管院領(lǐng)導(dǎo)帶隊組成10個檢查組對行政、后勤、臨床醫(yī)技科室開展院內(nèi)第一次自查自評,2013年6月，由醫(yī)療、護理、院感相關(guān)部門共計43人組成8個檢查組開展院內(nèi)第二次自查自評,第三次自查,2013年8月，按照正式評審分組形式對評審標(biāo)準(zhǔn)逐條逐項進行院內(nèi)第三次全面檢查和評價,區(qū)內(nèi)專家檢查,2012年5月，邀請5名區(qū)內(nèi)評審專家對我院進行第一次預(yù)評審,區(qū)外專家檢查,2012年7月，邀請山東省濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院5名評審專家對我院進行第二次預(yù)評審,第二次自查,六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序,院總指標(biāo)達(dá)到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn),23.2,100,66.1,128,140.3,桂醫(yī)附院歷次自查情況分析,等級醫(yī)院創(chuàng)建達(dá)標(biāo)

24、要點,等級醫(yī)院評審總體的策劃與設(shè)計 制度體系的建立 達(dá)標(biāo)的文檔體系建立 委員會體系的建立與有效運行 將我們所寫變成我們所做的 質(zhì)量管理工具的應(yīng)用 抓好核心條款的達(dá)標(biāo) 評審資料準(zhǔn)備中的常見問題及建議 做好迎檢計劃及應(yīng)知應(yīng)會的落實,六、等級醫(yī)院評審工作程序,等級醫(yī)院評審總體的策劃與設(shè)計 一、工作目標(biāo) 如努力創(chuàng)建二、三級甲等醫(yī)院等。 二、組織管理 1、成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組 2、成立等級醫(yī)院辦公室 3、實行創(chuàng)建工作分工負(fù)責(zé)制 三、工作要求 實行問責(zé)制，獎優(yōu)罰劣，獎勤罰懶，獎成罰敗，做到任務(wù)到科，責(zé)任到人。,六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序,四、工作部署 1、培訓(xùn)學(xué)習(xí)： 2012年3月4月 制定培訓(xùn)學(xué)習(xí)計劃； 培訓(xùn)

25、學(xué)習(xí)的對象： 2、基線調(diào)查： 2012年5月 在全院范圍內(nèi)進行全面摸底自查與評價； 等級辦匯總評價結(jié)果，并進行分析、總結(jié) 3、組織動員： 2012年6月 4、制定及修訂全院制度、崗位職責(zé)、工作流程及各類預(yù)案： 2012年6月12月 5、制定制度及預(yù)案培訓(xùn)計劃抓好貫徹實施： 2012年10月12月,六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序,6、院內(nèi)自我評價及邀請院外專家模擬檢查評價（院內(nèi)自查自評3次院外檢查評價2次） 7、總結(jié)、整改、完善： 2013年4月8月 公示進度和存在問題； 針對自我評價中存在的問題制定下一步整改計劃； 8、申請評價： 2013年6月 9、制定迎評計劃： 待衛(wèi)計委通知評審時間,醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施流程,如何實現(xiàn)A B C D持續(xù)改進,評審資料準(zhǔn)備中的常見問題及建議 問題一：一些科室對等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)理解偏差，因此文檔資料準(zhǔn)備錯誤 對條款涉及的法律法規(guī)等不知曉、不熟悉等導(dǎo)致文檔資料