1、輔助生殖技術(shù)對顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的影響,顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是一種特殊類型的缺血性腦血管病，約占所有腦血管病的051。CVST可引起顱內(nèi)靜脈竇狹窄、閉塞，導(dǎo)致腦靜脈血回流和腦脊液吸收障礙以及腦缺血、點狀出血、血腫、腦水腫、顱內(nèi)壓增高等一系列病理生理學(xué)改變和局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀。 顱內(nèi)主要靜脈竇包括：上矢狀竇、下矢狀竇、海綿竇、橫竇、乙狀竇、直竇、上下巖竇、竇匯等。,CVST的病因很多，常見的病因有：,(1)感染：顱內(nèi)感染、頭面部感染、系統(tǒng)性感染等。 (2)炎性反應(yīng)和自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、繕節(jié)病、血栓閉塞性血

2、管炎等。 (3)遺傳性高凝狀態(tài)：補(bǔ)體蛋白C和S缺乏、抗凝血酶缺乏、激活蛋白V抵抗、凝血酶原突變等。 (4)獲得性高凝狀態(tài)：高半胱氨酸血癥、抗磷脂抗體、懷孕、產(chǎn)褥期、腎病綜合征等。 (5)腫瘤：全身惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等。 (6)血液病：真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、血栓性血小板減少性紫癜等。 (7)物理因素：頭外傷、神經(jīng)外科手術(shù)、腰椎穿刺、靜脈濫用藥物等。 (8)藥物：激素、口服避孕藥、鋰劑、違禁藥品等。 (9)其他因素：脫水、甲狀腺毒癥、動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺等。,CVST常為急性或亞急性起病，其臨床表現(xiàn)與血栓形成的病因、部位、大小、速度以及患者的耐受程度等密切相關(guān)。 一般臨床表現(xiàn)包

3、括： (1)顱內(nèi)高壓和其他全腦損害癥狀如頭痛、視力障礙、視乳頭水腫和搏動性耳鳴、意識障礙、認(rèn)知功能障礙等，其中頭痛為最常見臨床癥狀，占所有患者的7090。 (2)局灶性腦損害：可單側(cè)或雙側(cè)，包括中樞性運動障礙、感覺障礙、語言障礙或偏盲等。 (3)癲癇發(fā)作：所有CVST患者中癲癇發(fā)作約為40，明顯高于動脈系統(tǒng)腦卒中患者，特別是孕產(chǎn)婦，發(fā)病率可高達(dá)76。,輔助檢查,1、腰椎穿刺檢查：大多顱內(nèi)壓增高，腦脊液蛋白和白細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增高，感染引起的患者顱內(nèi)壓、腦脊液白細(xì)胞數(shù)和蛋白可明顯增高。 2、D-二聚體：CVST患者約46檢測血 D-二聚體陽性，但D-二聚體陰性并不能完全排除CVST存在。 3、影

4、像學(xué)檢查：CT、MR、DSA。,影像學(xué)檢查對CVST診斷有決定性意義,CT表現(xiàn)：頭部CT平掃可顯示CVST的直接和間接征象，表現(xiàn)為受累靜脈竇區(qū)呈高密度影、條索征、三角征、空三角征的直接征象及腦出血、腦梗死及腦水腫的間接征象。CT增強(qiáng)表現(xiàn)為血栓周圍腦膜強(qiáng)化明顯，而血栓本身不強(qiáng)化，表現(xiàn)為充盈缺損或空三角征，具有特殊性。 MR表現(xiàn)：MR對CVST診斷較敏感，血栓信號主要與血栓形成的時間有關(guān)。按血栓形成的時間將其分為3期：急性期(2周)。急性期的血栓主要是去氧血紅蛋白，在T1WI上呈中等、較低或略高信號，T2WI為低信號；亞急性期的血栓主要是正鐵血紅蛋白，在T1WI和T2WI上均為明顯高信號；慢性期血

5、栓在T1WI和T2WI上信號減低且不均勻。與MRI相比，MRV不受血栓時間信號變化的影響，能顯示靜脈竇充盈缺損、變細(xì)、消失。 DSA表現(xiàn)：DSA不僅能夠顯示靜脈竇的充盈狀態(tài)(包括靜脈竇充盈缺損或顯影不良，回流靜脈及吻合靜脈擴(kuò)張迂曲等征象)，而且可以從血流動力學(xué)的角度分析腦動靜脈循環(huán)中的動脈期、毛細(xì)血管期和靜脈期及竇期的循環(huán)時間來確定總循環(huán)時間的延長被延誤在何時期。靜脈和靜脈竇部分或完全不顯影，出現(xiàn)靜脈代償回流的通路，腦循環(huán)時間(ICT)時間延長是診斷CVST的主要征象。,治療 1、病因治療：確診為CVST后，應(yīng)尋找可能的發(fā)病原因，對感染性病因積極使用敏感抗菌素，對非感染性的應(yīng)治療原發(fā)病。 2、

6、對癥治療：大部分CVST患者合并顱高壓，降低顱內(nèi)壓，可明顯減輕頭痛、嘔吐癥狀。癲癇患者盡早使用抗癲癇藥物。 3、抗凝治療：目的是防止血栓擴(kuò)大，促進(jìn)血栓溶解，預(yù)防肺栓塞。抗凝治療的有效性已得到廣泛共識，顱內(nèi)出血并非抗凝治療的絕對禁忌證。 4、溶栓治療：包括靜脈溶栓、動脈溶栓、導(dǎo)管內(nèi)溶栓。 5、機(jī)械碎栓：機(jī)械碎栓是利用微導(dǎo)絲、微圈套器或球囊機(jī)械性破壞血栓，增加血栓與溶栓藥物的接觸面積及局部藥物濃度，提高溶栓效率，增加靜脈竇主干的再通率。 6、支架治療：支架置入直接增加了靜脈竇的內(nèi)腔直徑，使靜脈血流迅速恢復(fù)。,近年來，原發(fā)性或繼發(fā)性不孕癥發(fā)病率逐漸升高，輔助生育技術(shù)，例如體外受精-胚胎移植(in v

7、itro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)已成為常用的治療方法。血栓栓塞事件是IVF-ET的一種少見并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.04，但具有突然發(fā)生、沒有可預(yù)測的實驗室指標(biāo)、臨床表現(xiàn)多樣且部位不常見、致殘率和致死率較高等特點。 輔助生殖治療過程中并發(fā)靜脈竇血栓的機(jī)制目前尚不完全明確 卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）和妊娠可能是CVST最主要促發(fā)因素,OHSS臨床表現(xiàn)差異較大，輕度患者僅有輕微腹部不適，12表現(xiàn)較為嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為卵巢增大、腹水、盆腔積液、低蛋白血癥和血管內(nèi)容量減少；少數(shù)

8、患者甚至出現(xiàn)致死性并發(fā)癥，例如急性呼吸窘迫綜合征、腎功能衰竭、血栓栓塞等。 OHSS是血栓形成的重要因素，但并非所有病例都會出現(xiàn)OHSS，也不是所有OHSS患者都會出現(xiàn)血栓栓塞。部分患者可能存在促進(jìn)血栓形成的易栓因素，例如抗磷脂抗體、狼瘡抗體、蛋白C和S、抗凝血酶原、凝血酶原G2012A突變、因子VLeiden突變、亞甲基四氫葉酸還原酶基因多態(tài)性等。,在輔助生殖治療過程中應(yīng)警惕血栓栓塞并發(fā)癥?；颊咴谳o助受孕前應(yīng)接受血栓形成風(fēng)險的咨詢和評估。推薦所有接受輔助受孕治療的患者行易栓因素檢測的合理性目前仍不明確。 對于血栓高?；颊撸瑧?yīng)禁用或慎用口服避孕藥或雌激素，人工周期治療應(yīng)用大劑量雌激素在妊娠后應(yīng)及時調(diào)整，保持對血栓栓塞事件的警惕性。 嚴(yán)重OHSS患者應(yīng)考慮檢測易栓因素，在急性期應(yīng)接受血栓預(yù)防治療；如果存在潛在的易栓因