1、2006年中國哮喘聯(lián)盟哮喘急性發(fā)作規(guī)范化治療 臨床醫(yī)師流動(dòng)學(xué)習(xí)站,支氣管舒張劑在支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)的應(yīng)用,AD06,廣泛，多變，可逆的氣流受限,哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則,嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng) 積極使用支氣管舒張劑 有指征時(shí)：及時(shí)應(yīng)用全身激素 吸氧（有需要時(shí)） 做好人工通氣的準(zhǔn)備,哮喘急性發(fā)作：及時(shí)合理治療的重要性,提高治療的效果 避免在短時(shí)間內(nèi)惡化 減少住院，甚至氣管插管、機(jī)械通氣 避免哮喘死亡,支氣管舒張劑,2受體激動(dòng)劑 抗膽堿能藥物 茶堿類藥物 非常規(guī)使用的藥物 硫酸鎂靜脈滴注 前列腺素E1(PGE1)霧化吸入,支氣管舒張劑,2受體激動(dòng)劑 抗膽堿能藥物 茶堿類藥物 非常規(guī)使用的

2、藥物 硫酸鎂靜脈滴注 前列腺素E1(PGE1)霧化吸入,作用機(jī)制： 激活腎上腺受體 松弛平滑肌解痙平喘 分類：,2受體激動(dòng)劑的作用機(jī)制和分類,手撳式定量氣霧劑,沙丁胺醇 100200g 必要時(shí)每4-6小時(shí)一次 特布他林 250500g 必要時(shí)每4-6小時(shí)一次,溶液持續(xù)霧化吸入,沙丁胺醇 2.5mg/0.5ml，每日3-4次 特布他林 5mg/2ml，每日3-4次,哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí),吸入療法的方法,定量氣霧劑 定量氣霧劑+儲(chǔ)霧罐 干粉劑 霧化溶液吸入劑,急性發(fā)作的醫(yī)院內(nèi)處理應(yīng)采用以壓縮空氣或高流量氧為動(dòng)力的霧化吸入裝置 中度以上發(fā)作應(yīng)聯(lián)合吸入2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物,注意點(diǎn),最大程

3、度緩解支氣管痙攣 通過多途徑，控制哮喘的發(fā)病環(huán)節(jié) 提高療效 減少不良反應(yīng) 避免過量使用單一成份藥物的副作用發(fā)生,聯(lián)合使用支氣管舒張劑的重要性,支氣管舒張劑,2受體激動(dòng)劑 抗膽堿能藥物 茶堿類藥物 非常規(guī)使用的藥物 硫酸鎂靜脈滴注 前列腺素E1(PGE1)霧化吸入,抗膽堿能藥物：溴化異丙托品 氣霧劑20ug/吸 溶液劑0.5mg/2ml 作用機(jī)制： 哮喘患者往往有膽堿能神經(jīng)功能亢進(jìn)現(xiàn)象 應(yīng)用膽堿能受體阻斷劑可阻斷病態(tài)的迷走神經(jīng)反射弧,抗膽堿藥物及其作用機(jī)制,聯(lián)合用藥對(duì)肺功能的改善,Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209

4、-213,隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn) 沙丁胺醇2.5mg異丙托溴銨0.5mg 安慰劑 55例成人哮喘患者(PEFR200mL/min) 每20分鐘霧化吸入1次，共用3次 觀察肺功能、住院率、激素使用,聯(lián)合異丙托溴銨與沙丁胺醇治療成人急性哮喘發(fā)作優(yōu)于沙丁胺醇,Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-213,聯(lián)合異丙托溴銨與沙丁胺醇治療成人急性哮喘發(fā)作優(yōu)于沙丁胺醇,Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-213,聯(lián)合異丙托溴銨與沙丁胺醇治療成人急性

5、哮喘發(fā)作優(yōu)于沙丁胺醇,沙丁胺醇與異丙托溴銨聯(lián)合霧化吸入治療兒童嚴(yán)重哮喘發(fā)作,嚴(yán)重哮喘發(fā)作（FEV1 低于預(yù)計(jì)值的50%），120 例（年齡從 5 -17歲），隨機(jī)分組 組 1: 沙丁胺醇+異丙托溴銨，每20分鐘一次3次 組 2: 沙丁胺醇，每20分鐘一次3次，首次+異丙托溴銨 組 3: 沙丁胺醇，每20分鐘一次3次 每隔20分鐘觀察肺功能及臨床指標(biāo)1次，至少120分鐘,Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics， 1995：126（4）,Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics， 1995

6、：126（4）,沙丁胺醇與異丙托溴銨聯(lián)合霧化吸入治療兒童嚴(yán)重哮喘發(fā)作,沙丁胺醇與異丙托溴銨聯(lián)合霧化吸入治療兒童嚴(yán)重哮喘發(fā)作,Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics， 1995：126（4）,LanesSF, et al. Chest 1998,資料來源：美國、加拿大和新西蘭 1064例哮喘急性發(fā)作患者 治療分組： 單用沙丁胺醇2.5mg 聯(lián)合沙丁胺醇 2.5mg 和異丙托溴銨 0.5mg,聯(lián)合用藥肺功能改善的效果更優(yōu)三項(xiàng)大樣本臨床研究薈萃分析,LanesSF, et al. Chest 1998,聯(lián)合用藥肺功能改善的效果更優(yōu)三項(xiàng)大樣本臨床

7、研究薈萃分析,薈萃分析,1978-1999年發(fā)表或未發(fā)表的文獻(xiàn) 成人急性哮喘發(fā)作患者1483例 治療分組： 單用2受體激動(dòng)劑組 聯(lián)合用藥組(2受體激動(dòng)劑+異丙托溴銨),Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370,用藥90分鐘時(shí)對(duì)肺功能的影響,Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370,Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370,對(duì)住院率的影響,聯(lián)合用藥組,單用沙丁胺醇組,對(duì)肺功能的影響,發(fā)作持續(xù)24小時(shí)：,發(fā)作持續(xù)24小時(shí)：,入院時(shí)FEV130：,入院時(shí)FE

8、V130：,聯(lián)合使用異丙托溴銨與沙丁胺醇治療急性哮喘發(fā)作，具有明確治療優(yōu)勢(shì)，尤其是 FEV130%的患者 持續(xù)癥狀超過24小時(shí)以上的患者,Rodrigo GJ, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000;161:1862,聯(lián)合用藥肺功能改善的效果更優(yōu)三項(xiàng)大樣本臨床研究薈萃分析,支氣管舒張劑,2受體激動(dòng)劑 抗膽堿能藥物 茶堿類藥物 非常規(guī)使用的藥物 硫酸鎂靜脈滴注 前列腺素E1(PGE1)霧化吸入,茶堿類藥物的種類,形成復(fù)鹽 -氨茶堿(Aminophylline)，茶堿與乙二胺的復(fù)鹽,含茶堿77%-83%,不同基團(tuán)取代N-7位的衍生物,二羥丙茶堿(Diprop

9、hylline,喘定,甘油茶堿) 二羥丙基 胃刺激性小 心臟興奮作用弱 支氣管舒張作用較氨茶堿弱 口服生物利用度低,多索茶堿(Doxofylline) 1,3二氧環(huán)戊基-2-甲基 支氣管平滑肌的舒張作用是氨茶堿的10-15倍 鎮(zhèn)咳作用較強(qiáng) 對(duì)胃腸道、中樞、心血管影響小 1988年意大利上市(Ansimar) 我國1998年上市(安賽瑪、樞維新),茶堿,多索茶堿,在茶堿N-7位上增加了二氧戊環(huán)結(jié)構(gòu), 平喘、解痙,茶堿類作用機(jī)制,擴(kuò)張支氣管 抗炎作用 免疫調(diào)節(jié)作用,氨茶堿,負(fù)荷劑量：46mg/kg 維持劑量：0.60.8mg/kg.h 有效、安全的血藥濃度范圍：615mg/L,茶堿有效、安全的血藥

10、濃度范圍,615mg/L,PEFR,正常,哮喘患者,生理節(jié)奏下 PEFR的變化,DAlonzo, ARRD ，142: 1990,2:00 - 6:00 am,4,10,20,4,20,10,2.0,1.0,0,-1.0,-2.0,2:00 - 6:00 pm,Avg.,FEV,1,(L),平均血漿茶堿濃度(mg/L),r = .29,p = n.s.,r = .65,p = .001,STC STC,時(shí)間相關(guān)性茶堿反應(yīng),臨床醫(yī)師應(yīng)予重視,影響茶堿代謝的因素,發(fā)熱 妊娠 肝臟疾患 充血性心力衰竭 合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物,多索茶堿,適合于高齡、合并心血管疾患、心率增快的患者,使

11、用方法,靜注：200mg+25%GS 40ml， Bid 靜滴：300mg+5%GS 100ml， Qd 口服：0.20.4,Bid,茶堿類不良反應(yīng),早期癥狀 胃部不適 厭食 反酸 惡心 嘔吐 失眠 易激動(dòng),茶堿濃度大于35mg/L時(shí) 心動(dòng)過速 心律失常 發(fā)熱 譫妄 嚴(yán)重腹痛、腹瀉 精神失常 驚厥、昏迷,支氣管舒張劑,2受體激動(dòng)劑 抗膽堿能藥物 茶堿類藥物 非常規(guī)使用的藥物 硫酸鎂靜脈滴注 前列腺素E1(PGE1)霧化吸入,作用機(jī)制 與鈣離子競(jìng)爭(zhēng)、抑制平滑肌對(duì)Ca2+的攝入和肌漿網(wǎng)的Ca2+釋放，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度下降 抑制乙酰膽堿對(duì)終板去極化作用，降低肌纖維膜的興奮性 抑制肥大細(xì)胞組胺的釋放 鎮(zhèn)靜作用,硫酸鎂,用法 靜注 25%MgSO4 5ml+25%GS 40ml 20分鐘內(nèi) 靜滴