1、神經(jīng)阻滯麻醉,鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院麻醉科 楊濤,1,前言,任何外科手術(shù)都可以在全麻下進(jìn)行，但麻醉醫(yī)生掌握了外周神經(jīng)阻滯并在臨床上靈活選擇應(yīng)用，可使麻醉處理更加靈活合理，使患者術(shù)中術(shù)后更加舒適。 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉(下簡(jiǎn)稱(chēng)臂叢麻醉)不僅適用于手術(shù)麻醉，也可用于某些疾病和術(shù)后疼痛的治療。,2,概念,神經(jīng)阻滯亦稱(chēng)傳導(dǎo)麻醉，是將局麻藥注射到神經(jīng)干旁，暫時(shí)地阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，達(dá)到手術(shù)無(wú)痛的方法。,3,傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯方法,局部解剖的體表標(biāo)志、動(dòng)脈搏動(dòng) 針刺感覺(jué)異常 神經(jīng)刺激器探查定位技術(shù),4,常用神經(jīng)干阻滯局麻藥的臨床特點(diǎn),5,適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證：取決于手術(shù)范圍、手術(shù)時(shí)間以及病人的精神狀態(tài)及合作程度只要阻

2、滯的區(qū)域和時(shí)間能滿(mǎn)足手術(shù)的要求，神經(jīng)阻滯可單獨(dú)應(yīng)用或作為輔助手段 禁忌癥：小兒或不合作的病人；穿刺部位有感染、腫瘤、嚴(yán)重畸形；局麻藥過(guò)敏者。,6,臂叢神經(jīng)阻滯,7,臂叢解剖,臂叢的解剖可概括為“五根、三干、六股、三束、五支”。 (1)五根:即臂叢神經(jīng)由頸58和胸1神經(jīng)根的前支組成,位于斜角肌間隙內(nèi)。 (2)三干:由頸56合成上干,頸7單獨(dú)為中干,頸8、胸1合成下干,位于鎖骨之上和第一肋骨表面。 (3)六股:上、中、下干各自分為前、后兩股,位于鎖骨后。 (4)三束:上、中干前股組成外側(cè)束,下干前股組成內(nèi)側(cè)束,三干的后股組成后束,8,(5)五支:各股在喙突平面分成神經(jīng)支,即上肢五大神經(jīng): 腋神經(jīng):

3、主要來(lái)自頸5神經(jīng)根,支配三角肌,功能為外展肩關(guān)節(jié)。 肌皮神經(jīng):主要來(lái)自頸6神經(jīng)根,支配肱二頭肌,功能為屈曲肘關(guān)節(jié)。 橈神經(jīng):主要來(lái)自頸7神經(jīng)根,支配上肢伸肌群,功能為伸直肘、腕和指關(guān)節(jié)。 正中神經(jīng):主要來(lái)自頸8神經(jīng)根,支配前臂屈肌群,功能為屈曲腕和手指關(guān)節(jié)。 尺神經(jīng):主要來(lái)自胸1神經(jīng)根,支配手部?jī)?nèi)在肌群,負(fù)責(zé)手的精細(xì)動(dòng)作,9,臂叢的神經(jīng)走行,10,11,臂叢的神經(jīng)支配,C5T1 部分C4 部分T2,12,臂叢神經(jīng)自椎間孔發(fā)出后直到腋窩遠(yuǎn)端一直被椎前筋膜及延續(xù)的筋膜環(huán)繞，臂叢N就處于筋膜的間隙中，并與血管伴行，形成血管神經(jīng)鞘，在腋窩的部分稱(chēng)為腋鞘。如果從腋鞘注入局部麻醉藥即可以擴(kuò)散到臂叢的神經(jīng)根

4、，這就證明它是一個(gè)相互連通的潛在的腔隙，也就是說(shuō)無(wú)論在哪個(gè)部位，只要把局部麻醉藥注射進(jìn)入這個(gè)潛在的腔隙中麻醉就會(huì)成功。這就演生出臨床上的6種臂叢阻滯入路，經(jīng)頸路、肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、喙突下和腋路阻滯。,13,常用臂叢神經(jīng)阻滯法,肌間溝阻滯法 鎖骨上阻滯法 腋路阻滯法,14,15,16,肌間溝法,體位： 去枕平臥 頭偏向?qū)?cè) 手臂貼體旁 標(biāo)志： 出現(xiàn)異感 觸到橫突 定位可靠 2030ml,17,肌間溝阻滯法,18,19,優(yōu) 點(diǎn),易于掌握 小容量可阻滯肩部和上肢 氣胸的發(fā)生率較低 臨床最常用,20,缺 點(diǎn),21,鎖骨上法,定位：鎖骨中點(diǎn) 鎖骨上11.5cm 操作： 向內(nèi)、向后 觸及第一肋骨 尋

5、找異感 優(yōu)點(diǎn)： 定位簡(jiǎn)單 缺點(diǎn)：,缺點(diǎn)：氣胸發(fā)生率高 臨床已少用,22,腋路法,體位： 平臥、頭偏對(duì)側(cè) 上肢外展90O 屈肘90O 手背貼床 呈“舉手禮”狀 定位： 腋動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn),23,腋路法,與動(dòng)脈呈20O，刺向腋窩方向,成功標(biāo)志： 有落空感 穿刺針擺動(dòng) 梭性擴(kuò)散 注藥： 3035ml 皮下2-3ml,24,25,腋路法,定位可靠、簡(jiǎn)便 不引起氣胸 不阻滯膈N.、迷走N.等 不會(huì)出現(xiàn)高位硬膜外或全脊麻,缺 點(diǎn),局麻藥中毒發(fā)生率高 不能阻滯肌皮神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)， 不適合肘部以上的手術(shù),26,臂叢阻滯常見(jiàn)并發(fā)癥,氣胸 出血或血腫 局麻藥中毒 膈神經(jīng)麻痹 喉返神經(jīng)麻痹 高位硬膜外或全脊麻,27

6、,存在的問(wèn)題,方法的盲目性 嚴(yán)重并發(fā)癥(氣胸或血管內(nèi)局麻藥注射) 神經(jīng)鞘存在纖維隔，妨礙了局麻藥的擴(kuò)散 個(gè)體解剖學(xué)上的變異,28,如何解決這些問(wèn)題？ 尋找一種全新的神經(jīng)阻滯,超聲引導(dǎo)技術(shù),29,30,神經(jīng)及周?chē)Y(jié)構(gòu)的超聲回聲表現(xiàn),31,32,超聲圖像,鎖骨上臂叢神經(jīng)，臂叢神經(jīng)橫斷面呈低回聲，黑色，周?chē)侨切蔚母呋芈暤纳窠?jīng)鞘（白色），內(nèi)側(cè)是鎖骨下動(dòng)脈（圓形，搏動(dòng)），神經(jīng)鞘內(nèi)的神經(jīng)分支被高回聲的筋膜分隔成獨(dú)立的室（這就是為什么鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯單點(diǎn)注藥起效慢和阻滯不全的原因），下方是高回聲的胸膜頂，呈白色。,33,超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯,穿刺過(guò)程 監(jiān)視下，在探頭的外方進(jìn)針， 于淺表神經(jīng)束之間

7、，注入局麻藥58ml，神經(jīng)束可因藥液的注入而分散開(kāi) 繼續(xù)進(jìn)針并注射藥液，最后進(jìn)針至鎖骨下動(dòng)脈旁的臂叢神經(jīng)下干前、后兩股間注入局麻藥。,34,超聲引導(dǎo)下進(jìn)針到淺表的神經(jīng)束之間，注入局麻藥58ml，神經(jīng)束(上干的前、后兩股)可因藥液的注入而分散開(kāi),35,超聲引導(dǎo)下進(jìn)針到淺表的神經(jīng)束之間，注入局麻藥58ml，神經(jīng)束(上干的前、后兩股)可因藥液的注入而分散開(kāi)。,36,稍?xún)A斜穿刺針，即可進(jìn)針到下干的前、后兩股之間，注入局麻藥58ml，使臂叢神經(jīng)被局麻藥完全浸潤(rùn)。,37,神經(jīng)束被藥液浸潤(rùn),38,超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn),超聲掃描可精確定位神經(jīng) 可提高操作成功率和麻醉質(zhì)量 可縮短藥物起效時(shí)間和降低局麻藥用量 操作時(shí)病人更舒適、適應(yīng)范圍更廣 克服解剖變異帶來(lái)的穿刺困難 適用于小兒，意識(shí)不清，已經(jīng)部分神經(jīng)阻滯或全身麻醉病人,39,超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯并發(fā)癥更少 目前無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道 可以成像神經(jīng)和血管、胸膜和其他組織，避免神經(jīng)損傷、誤穿血管和胸膜造成局麻藥中毒和氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。 注意操作時(shí)可出現(xiàn)異感，應(yīng)注