1、快速康復(fù)外科 -新理念與我們的實踐,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 全軍普通外科研究所 李幼生,1,結(jié)直腸癌手術(shù)住院時間變遷,2,影響術(shù)后病恢復(fù)的因素,疼痛 應(yīng)邀反應(yīng)/器官功能不全 惡心、嘔吐、術(shù)后腸梗阻 低氧血癥、睡眠障礙疲勞 固定、饑餓 引流/鼻胃管、限制活動,手術(shù),延遲恢復(fù),3,新技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)外科的革命,止痛新方法 減輕手術(shù)應(yīng)邀 微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用 代謝與營養(yǎng)支持 合理的抗生素 新的診斷技術(shù),阻斷或減少應(yīng)激,減少術(shù)后并發(fā)癥 縮短住院時間 加速病人康復(fù),4,Fast-track surgery Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast t

2、rack surgery BMJ. 2001;322(7284):473-6,5,Fast Track Surgery,A new method of application of preexisting procedures in pre-intra and post surgical phase pre-written and carried out in a multi-disciplinary way in order to obtain a rapid recovery after operation. 采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)

3、傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù),6,Fast-track surgery Fast-track rehabilitation Optimized surgery enhanced recovery after surgery: ERAS enhanced-recovery programmes multimodal rehabilitation program 中文： 加速康復(fù)外科治療,7,FTS臨床應(yīng)用現(xiàn)狀,始自心臟手術(shù) 已在許多擇期手術(shù)中取得成功 其中以結(jié)腸切除手術(shù)最為成功,8,快速康復(fù)外科的主要措施,術(shù)前： 風(fēng)險評估 術(shù)前告知 器官功能調(diào)整至最佳 戒煙酒 不徹夜禁食，術(shù)前10h流質(zhì)飲食，2 h口服

4、葡萄糖水 不腸道準(zhǔn)備 術(shù)中： 使用胸段硬膜外麻醉 術(shù)中保溫 控制性輸液 微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用,術(shù)后： 繼續(xù)液體治療 留置硬膜外導(dǎo)管止痛，少用鴉片類鎮(zhèn)痛藥 不常規(guī)留置鼻胃管減壓 術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導(dǎo)尿管 早期飲水與進(jìn)食及下床活動 每日制定治療與護(hù)理計劃，明確出院標(biāo)準(zhǔn),9,營養(yǎng)不良對FTS的影響,nutritional risk score (NRS) NRS =3，術(shù)后并發(fā)癥明顯增加，應(yīng)自FTS中剔除,Hbner M, et al.Dig Surg 2010,10,術(shù)前“常規(guī)”,術(shù)前12小時禁食禁水,糖耐量受損 胰島素抵抗,生理損傷和應(yīng)激狀態(tài),過早禁食禁水 加重低血糖,增加術(shù)中 術(shù)后補(bǔ)液,

5、11,新理念,術(shù)前1天晚上進(jìn)食清流質(zhì)，術(shù)前2小時給予口服或靜注10%糖類液體200400ml 不增加術(shù)中反流、誤吸及術(shù)后并發(fā)癥 減輕術(shù)后胰島素敏感性下降 減輕手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng),12,Mechanical bowel preparation,術(shù)前腸道準(zhǔn)備已有百年的歷史 通過機(jī)械的方法清除腸內(nèi)容物能夠降低結(jié)腸手術(shù)并發(fā)癥和死亡率 One of the most important factors within the control of the surgeon, that affect the outcome of a colonic operation, is the degree of em

6、ptiness of the bowels Chung, 1979,13,術(shù)前“常規(guī)”,結(jié)直腸手術(shù)前口服瀉藥和灌腸等機(jī)械性腸道準(zhǔn)備 提倡避免嚴(yán)格的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備,增加術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液量 增加術(shù)后腹腔感染 增加術(shù)后吻合口瘺,機(jī)械性 腸道準(zhǔn)備,病人不適 腸道菌群易位 電解質(zhì)失衡 酸堿失衡 丟失液體過多,14,吻合口瘺6.2% vs 3.2% p=0.003,死亡率 1% vs 0.6% P0.05,腹膜炎 5.7% vs 2.5% p=0.05,再手術(shù)率 4.0% vs 2.2% P0.05,2006,15,切口感染 7.4% vs 5.4% p=0.07,腹腔外感染并發(fā)癥 8.3% vs 9.4%

7、P0.05,腹腔外非感染并發(fā)癥 16.8% vs 16.1% P0.05,手術(shù)部位感染 9.8% vs 8.3% P0.05,16,結(jié)論 機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并不能降低結(jié)直腸擇期吻合口瘺發(fā)生率，但也不增吻合口瘺和腹部并發(fā)癥發(fā)生率 不常規(guī)推薦術(shù)前腸道準(zhǔn)備,17,Prophylactic antibiotics,靜脈應(yīng)用抗生素應(yīng)在皮膚切開前30min給予 保證手術(shù)時組織中藥物濃度保持在高峰 多數(shù)手術(shù)單次劑量，手術(shù)較長（3h）時補(bǔ)加一個劑量 術(shù)后應(yīng)用二個劑量的抗生素,18,Optimization of Anesthesia,麻醉藥物選擇： 起效快、作用短的揮發(fā)性麻醉劑（地氟烷、七氟醚） 芬太尼 肌松劑,

8、19,麻醉方法選擇,區(qū)域麻醉技術(shù)（周圍神經(jīng)阻斷、硬膜外止痛法），術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用24 -72h 優(yōu)點： 改善肺功能 減少心血管需求 減少腸梗阻 更好的止痛 減少內(nèi)分泌與代謝對手術(shù)創(chuàng)傷的反映,20,聯(lián)合硬膜外麻醉+術(shù)后止痛,21,區(qū)域麻醉/止痛降低術(shù)后并發(fā)癥,并發(fā)癥降低（與全麻比較） 肺部感染 30% 呼吸抑制 40% 肺栓塞 50% 心肌梗塞 30% 其他栓塞并發(fā)癥 40% 腸梗阻 2 Days 失血及需要輸血 2030% 腎衰 30% 腦部并發(fā)癥 No effect 其他感染并發(fā)癥 No effect,22,硬膜外麻醉對腸運(yùn)動功能的影響,結(jié)腸切除、吻合術(shù)病人與正常志愿者比較 術(shù)后硬膜外麻醉（布比

9、卡因0.25%，嗎啡0.05ng/ml），4ml/h 不放置鼻胃管，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)及下床活動 西沙比利，20mg, magnesia,1g，次/12h DTPA測定腸運(yùn)動功能,23,48h糞便中排泄顯影劑分別是57%(對照組)、53%(實驗組),24,術(shù)后鎮(zhèn)痛對疼痛與代謝的影響,25,鎮(zhèn)痛方案,26,27,28,術(shù)中體溫維護(hù)的重要性,低溫對機(jī)體的影響,環(huán)境溫度過低 保溫措施不當(dāng) 手術(shù)時間2h 內(nèi)臟或傷口暴露 大量輸入低溫液體或血液 失血和休克導(dǎo)致組 織灌注不足和產(chǎn)熱不足,低體溫,刺激腎上腺激素和兒茶 酚胺類物質(zhì)的釋放 促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生能量以產(chǎn)熱 加劇氧消耗和機(jī)體缺氧 刺激周圍血管收縮,增加 循環(huán)

10、阻力,造成組織缺氧 影響凝血機(jī)制,導(dǎo)致凝血 功能障礙 誘發(fā)心律失常 切口感染,29,術(shù)中體溫的維護(hù),復(fù)溫時增加機(jī)體的應(yīng)邀 影響機(jī)體凝血和白細(xì)胞功能 （每降低1C，功能下降10%） 心律失常（室性心動過速、顫房） 傷口感染率增加2-3倍,30,低溫病人,需要手術(shù)處理比例增加 損傷控制性剖腹術(shù)比例增加 血液制品、VIIa 因子使用量增加 死亡率增加,預(yù)防低溫能夠提高手術(shù)病人生存率,31,致死三角,45,創(chuàng)傷病人數(shù) = 382,32,術(shù)中保溫,陳*,女，42歲，成人巨結(jié)腸伴便秘，二年前行剖腹探查。,33,34,手術(shù)方式：改良Duhamel,小腸粘連松解 手術(shù)時間：3h40min 術(shù)中輸液： 林格液：

11、1000ml代 血漿（萬文）：1500ml 血液制品：2000ml 抗生素：200ml 其他：10ml 合計：4700ml,35,體溫及酸堿變化,5h后 體溫37.5 42 pH值正常 腹腔出血停止,處理： 加溫（42 ） 碳酸氫鈉：200ml,手術(shù)結(jié)束時： 體溫：32.8 pH:7.32,BE-18mmol/L 腹腔引流管引流血性液體,36,To preserve intraoperative normothermia,復(fù)溫時增加機(jī)體的應(yīng)邀 影響機(jī)體凝血和白細(xì)胞功能 心律失常（室性心動過速、顫房） 傷口感染率增加2-3倍,37,保持術(shù)中及術(shù)后早期體溫的優(yōu)點： -減少傷口感染 -降低術(shù)中輸血量

12、 -術(shù)后死于心臟并發(fā)癥減少 -降低分解代謝,38,Prevention perioperative hypothermia,減少再分布 皮膚保溫 液體加溫及氣道加熱,加入圖片,39,Minimizing Redistribution,預(yù)加溫（Pre-Warming ） 藥物,心痛定 術(shù)前12h口服20mg,麻醉后1h中心體溫降低 1.7 ,麻醉后1h中心體溫降低 0.8 ,40,Cutaneous Warming,皮膚丟失熱量占90% 被動絕緣（Passive Insulation） 主動皮膚加溫（Active Cutaneous Heating） 循環(huán)水加溫（Circulating-wate

13、r） Forced-air Electric blankets ) Radiant heating Hot-water bottles,41,Fluid Warming and Airway Heating,Fluid Warming Airway Heating and Humidification 室溫1L晶體，使體溫降低0.25C 理論上給呼吸的氣體加溫可以直接加溫中心溫度，優(yōu)于皮膚加溫,42,43,Nasogastric IntubationEBM,首次排便,首次進(jìn)流質(zhì),術(shù)后并發(fā)癥,44,EEN是時尚還是證據(jù),1980s開始嘗試EEN 1992年首次臨床證實EEN是安全的 “Starv

14、ing the gut” is no longer a standard of practice in the critically ill or injured patient, or even in disease states such as pancreatitis EEN成為一種時尚,45,傳統(tǒng)治療： 腸道休息 鼻胃管減壓 問題： 延緩胃腸道恢復(fù)至正常功能 延長住院時間 沒有減少感染及吻合口裂開并發(fā)癥,46,FST營養(yǎng)管理,EEN 麻醉前3-4hrs 清流 病人清醒后給予液體或食物 術(shù)后無需NGT 其他促進(jìn)FST的方法 早期活動 非鴉片類藥物 微創(chuàng)外科,理由 內(nèi)臟分泌與吸收 7L 液

15、體/d與飲食無關(guān) ，所以禁食預(yù)防吻合口瘺是基于錯誤的假說 眾多已有營養(yǎng)不良的患者 術(shù)后并發(fā)癥增加 新的麻醉劑使惡心/嘔吐不再是一個重要問題 部分研究證實EEN能夠降低機(jī)體對手術(shù)與創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng),47,術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,減少并發(fā)癥 吻合口裂開 傷口感染 肺炎 腹腔膿腫 抑制肌肉丟失和疲勞 縮短住院時間 降低死亡率,48,EEN與傳統(tǒng)術(shù)后管理比較Osland E, et al JPEN 2011,EEN定義：術(shù)后24h開始口服或經(jīng)NG、NJ管給予EN 傳統(tǒng)管理：腸蠕動恢復(fù)后進(jìn)食 免疫EN不包括在內(nèi),49,并發(fā)癥（惡心嘔吐除外）,50,死亡率,51,吻合口裂開,52,NG再插入,53,結(jié)論,G

16、I手術(shù)后早期腸內(nèi)管飼是安全的，應(yīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的臨床營養(yǎng)支持管理一部分,54,GI腫瘤患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與早期靜脈化療 -我們的實踐,目標(biāo)量 實際量 術(shù)后24h:自腸造口滴NS或GS，20ml/h 200ml 術(shù)后48h:自腸造口滴腸內(nèi)營養(yǎng)，20ml/h 200ml 術(shù)后72h:自腸造口滴腸內(nèi)營養(yǎng) 500ml POD4以后 1500ml POD7:靜脈化療,55,結(jié)果,胃癌、結(jié)腸癌106例： 化療時間：80.2（7-12）d 結(jié)果： 所有患者均完成首次化療 并發(fā)癥：2例切口裂開，無吻合口瘺,56,為了快速康復(fù)不能犧牲治療為代價,57,男，13歲 2010-05-14因卡車碾壓腹部致“創(chuàng)傷性休克、腹

17、部開放傷、腹壁大面積缺損”入X醫(yī)附院急診行“剖腹探查、腹壁壞死組織清創(chuàng)、左髂外動脈取栓術(shù)、左髂外靜脈人工血管置換術(shù)” 05-17急診行“左大腿清創(chuàng)，左小腿筋膜減壓術(shù) 05-23出現(xiàn)左髂外動脈破裂出血，考慮血栓，予以床邊行“左髂外動脈取栓術(shù)+人工血管置換術(shù)” 2010-06-1轉(zhuǎn)入我科,何為早期腸內(nèi)營養(yǎng) 12h/24h/48h/?,58,Perioperative fluid balance,非限制性術(shù)中及術(shù)后液體療法，液體超出2-3L： 并發(fā)癥增加 心臟并發(fā)癥增加 肺炎及呼吸衰竭 尿潴留 腸功能恢復(fù)緩慢，腸梗阻 組織氧合減少，影響傷口/吻合口愈合 凝血功能增加,59,限制性液體治療在結(jié)直腸手術(shù)

18、中的應(yīng)用,病人總數(shù)141例，隨機(jī)、雙盲對照研究 限制輸液vs 常規(guī)輸液 術(shù)中限制液量 硬膜外麻醉無液體負(fù)荷 沒有第三間隙丟失液的標(biāo)準(zhǔn)替代物 失血替代物-HES 1:1 術(shù)后引流失液量可以用HES 術(shù)后根據(jù)體重計算補(bǔ)液量 術(shù)后優(yōu)先考慮經(jīng)口補(bǔ)液,Brandstrup B, et al: Ann Surg, 2003,60,結(jié)直腸手術(shù)限制性液體治療,升,補(bǔ)充液體,*,*,R = 限量組 S = 標(biāo)準(zhǔn)組,61,限制性液體治療,62,靜脈補(bǔ)液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥,n=51,n=48,n=42,n=40,n=52,n=43,并發(fā)癥發(fā)生率（ %）,100,90,80,70,60,50,40,30,20,1

19、0,0,3.5 L,3.5-5.5 L,5.5 L, 0.5 kg,0.5-2.5,2.5 kg,n=40,n=52,n=43,輸入液體量,增加體重,限制性液體治療,63,Goal-directed fluid therapy,用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失（功能性細(xì)胞外液的丟失） 通常為1500-2000 ml 含營養(yǎng)液 含給藥液體 用膠體液補(bǔ)充血漿容量的丟失 關(guān)注動態(tài)的容量變化過程 小量均分滴注，滿足維持足夠的心排血量所需要的血容量 充分評估容量輸注后的循環(huán)反應(yīng),64,南京軍區(qū)總醫(yī)院的研究結(jié)果,2011,65,66,2011,并發(fā)癥、死亡率與再入院率觀察至術(shù)后30天,ERAS conventional P 死亡率：0.4% 1.3% 0.05,67,ERAS conventional P 并發(fā)癥： 28.5% 56.8% 0.0001,68,ERAS conventional P