1、.,肺 膿 腫,.,定義、病因,病理,輔助檢查,臨床表現(xiàn),病史,鑒別診斷,診斷,病理生理,.,概述 肺組織的局灶性液化壞死性病變 壞死性肺炎(有多個(gè)直徑2 cm的空洞) 多種病原菌所引起 高熱、咳嗽、大量膿臭痰 X線示含氣液平的空洞 多發(fā)生于壯年，男多于女,.,病 因 病原體感染 常為混合感染 感染菌與感染途徑、機(jī)體狀態(tài)有關(guān) 臨床分型,病因和臨床分型,.,一、吸入(原發(fā))性肺膿腫 1. 發(fā)病機(jī)制 口腔、上呼吸道感染物吸入 意識(shí)障礙 全身/氣道局部防御功能下降 咳嗽反射異常 吞咽障礙 2. 特點(diǎn) 單發(fā)性多見 部位：與體位和支氣管解剖有關(guān) 致病菌：常來(lái)自上呼吸道、口腔的常存菌 合并厭氧菌感染率高達(dá)

2、90%,.,1.發(fā)病機(jī)制：繼發(fā)感染 繼發(fā)于某些肺部疾?。杭?xì)菌性肺炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、結(jié)核空洞、支氣管異物阻塞等 肺部鄰近器官化膿性炎癥蔓延 2. 特點(diǎn) 部位/致病菌：與原發(fā)病變有關(guān),二、繼發(fā)性肺膿腫,.,1.發(fā)病機(jī)制 肺外感染病灶： 皮膚創(chuàng)傷感染、癤癰 靜脈毒癮者右心內(nèi)膜炎 腹腔、盆腔某器官感染 2. 特點(diǎn) 多發(fā) 部位：好發(fā)于雙肺邊緣部 致病菌：致病菌多為金黃色葡萄球菌 有明顯膿毒敗血癥表現(xiàn),三、血源性肺膿腫,敗血癥細(xì)菌、膿毒栓子、栓塞肺小血管肺膿腫,.,早期: 細(xì)支氣管阻塞，小血管炎性栓塞肺組織發(fā)炎、化膿、壞死形成肺膿腫。 菌栓使局部組織缺血，助長(zhǎng)厭氧菌感染,病理,.,.

3、,后期： 破潰到支氣管內(nèi)，形成膿腔空洞、氣液平面，大量膿痰。 近胸膜膿腫： 可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜炎、膿氣胸、支氣管胸膜瘺 慢性肺膿腫： 周圍細(xì)支氣管受累則致變形或擴(kuò)張。 血管瘤、肉芽組織,.,一、癥狀 1.急性吸入性肺膿腫 病史 早期： 全身中毒癥狀/呼吸道癥狀 后期（10 14天） 膿腫形成的臨床表現(xiàn)：大量膿臭痰，分層 2.慢性肺膿腫 慢性呼吸道感染癥狀/慢性消耗病態(tài) 3.血源性肺膿腫 早期：全身膿毒血癥表現(xiàn) 后期：經(jīng)數(shù)日至2周才出現(xiàn)肺部癥狀，且較輕,臨床表現(xiàn),.,體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān) 濁或?qū)嵰?，濕啰音，支氣管呼吸音，空甕音 血源性肺膿腫體征大多陰性。 慢性肺膿患者胸廓略塌陷，

4、叩濁音，呼吸音減低，可有杵狀指(趾),二、體征,.,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、周圍血象： 急性肺膿腫WBC，中性分類，核左移 慢性肺膿腫白細(xì)胞可無(wú)明顯改變，可輕度貧血。 二、痰液特點(diǎn)： 膿性、黃色、可夾血 留置后分層,上層為泡沫樣痰 中層為粘液樣成份 下層為壞死組織,.,三、痰、胸腔積液和血的病原體檢查,痰涂片染色 痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn) 取痰方法： 咳痰送檢 纖支鏡取痰 經(jīng)環(huán)甲膜穿刺取痰 經(jīng)皮細(xì)針穿刺取痰 血、胸水培養(yǎng),.,X線檢查 注意與病理的關(guān)系,X線胸部平片 表現(xiàn)根據(jù)類型、病期、支氣管引流是否通暢以及有無(wú)胸膜并發(fā)癥而不同 胸部CT 斷層照片,.,。,X線檢查2,1.吸入性肺膿腫 早期 化膿性炎

5、癥階段 X線征象為大片濃密度模糊炎性浸潤(rùn)陰影，邊緣不清，分布在一個(gè)或數(shù)個(gè)肺段,.,肺膿腫形成后 大片濃密炎性陰影中出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面 消散期 膿腫周圍炎癥漸吸收，膿腔縮小而消失，最后殘留少許纖維條索陰影。,X線檢查3,.,X線檢查4,2. 慢性肺膿腫 腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，周圍炎癥略消散，伴纖維組織顯著增生，并有不同程度的肺葉收縮，胸膜增厚，健肺代償性肺氣腫。,.,3. 血源性肺膿腫 多發(fā)性 一肺或兩肺邊緣 小片狀炎癥陰影 膿腔、氣液平面,X線檢查5,.,肺膿腫CT表現(xiàn),對(duì)膿腫壁的顯示較平片清晰 易于觀察膿腔周圍情況,.,纖維支氣管鏡檢查,.,1.診斷（病因/病原學(xué)） 如見到異物可摘出，使

6、引流恢復(fù)通暢。 取痰標(biāo)本 借助纖支鏡雙套防污染毛刷采樣細(xì)菌培養(yǎng)作病原診斷。 2.吸引膿液，注入藥物,纖維支氣管鏡檢查2,.,診斷和鑒別診斷,診斷依據(jù) 病史： 口腔手術(shù)，昏迷嘔吐、異物吸入等 急性發(fā)作的畏寒、高熱、大量膿臭痰史 X線征象： 膿腔、氣液平面 鑒別 細(xì)菌性肺炎 空洞性肺結(jié)核 支氣管肺癌 肺囊腫繼發(fā)感染,.,鑒別診斷,一、細(xì)菌性肺炎 無(wú)大量膿臭痰 X線胸片無(wú)空洞形成 二、空洞性肺結(jié)核 慢性結(jié)核中毒癥狀 ，無(wú)大量膿痰 X線示空洞壁較厚，一般無(wú)液平 周圍可見結(jié)核多形性病灶 痰中找到抗酸桿菌可確診 繼發(fā)感染時(shí),.,鑒別診斷2,三、支氣管肺癌 支氣管肺癌致肺膿腫 常無(wú)或僅有低度毒性癥狀，病程較

7、長(zhǎng)，易反復(fù) 支氣管鱗癌形成空洞 空洞常呈偏心、壁較厚、內(nèi)壁凹凸不平 周圍少炎癥浸潤(rùn) 肺門部淋巴結(jié)可腫大 纖支鏡肺組織活檢、痰脫落細(xì)胞檢查可確診 四、肺囊腫斷發(fā)感染 炎癥反應(yīng)相對(duì)輕，常無(wú)明顯毒性或咳較多膿痰 胸片呈圓形、壁薄光潔而整齊面的囊腔，與以往對(duì)照,.,大 葉 性 肺 炎,.,浸 潤(rùn) 型 肺 結(jié) 核,治療前,抗癆6個(gè)月后,.,肺 癌,.,肺 囊 腫,.,治 療,治療原則 一、抗生素治療 二、痰液引流 1. 體位引流 2. 纖支鏡沖洗引流 三、外科治療 四、對(duì)癥支持治療,抗感染 痰液引流,.,一、抗生素治療,1. 全身用藥 經(jīng)驗(yàn)用藥：大多數(shù)感染細(xì)菌包括厭氧菌對(duì)青霉素敏感，首選PG，療程一般8

8、12周 藥敏試驗(yàn) 療程：8 12周 停藥標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床癥狀完全消失，(2)X線顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅少量殘留條狀纖維陰影。 2. 局部抗生素治療,.,抗生素應(yīng)用注意事項(xiàng),1. 肺膿腫常為需氧與厭氧混合感染，即使培養(yǎng)僅有單一菌種，選用抗菌藥物也應(yīng)考慮針對(duì)厭氧菌聯(lián)合治療； 2. 一般體溫在治療后310天降至正常，療程812周，直至空洞和炎癥消失； 3. 療效不佳須考慮膿腔過大，患者整體情況不良、支氣管堵塞引流不暢、合并膿胸或抗菌藥物選用不當(dāng)?shù)纫蛩兀?4. 并發(fā)膿胸及早胸腔閉式引流。,.,40歲男性，發(fā)燒38-39度，持續(xù)咳嗽咳痰,抗菌素治療前,治療2周后,.,二、膿液引流,體位引流 1. 發(fā)揮抗生素療效重要配合措施； 2. 依膿腫部位病人取相應(yīng)體位， 3. 患者盡可能配合用力吸氣并用力咳出膿性痰液； 4. 每日至少2次，早餐前及晚上臨睡前進(jìn)行。各種體位至少堅(jiān)持3分鐘以上； 5. 引流前配合霧化吸入，可增強(qiáng)引流效果； 6. 如患者體質(zhì)虛弱或有大咯血時(shí)則暫不宜體位引流，以免引起窒息。 纖維支氣管鏡沖洗引流,.,.,.,.,三、外科治療適應(yīng)征,1. 慢性肺膿腫經(jīng)內(nèi)科治療3個(gè)月，膿腔仍不縮小或