1、,護(hù)理文書書寫規(guī)范,內(nèi)一科 吳亞琴,1,一、概 念,臨床護(hù)理文書：指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄。,2,2020/9/2,護(hù)理文書包括,3,2020/9/2,二、護(hù)理文書的作用,1、根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇，體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度（護(hù)理工作管理規(guī)范），護(hù)理文書管理相關(guān)制度（臨床護(hù)理文書規(guī)范）和臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范的具體實(shí)施，是重要的法定資料。,4,2020/9/2,二、護(hù)理文書的作用,2、是評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量

2、的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。 3、反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化，反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程。,5,2020/9/2,4、在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。 5、反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。,二、護(hù)理文書的作用,6,2020/9/2,三、基本要求,7,2020/9/2,護(hù)理電子病歷使用安全,1、護(hù)理人員必須保管并及時(shí)更新自己的電腦操作密碼。 2、護(hù)士需經(jīng)過護(hù)理電子病歷操作培訓(xùn)后方可從事護(hù)理電子病錄入。

3、 3、錄入護(hù)理電子病歷必須使用本人的工號(hào)和密碼登錄，護(hù)理記錄系統(tǒng)可自動(dòng)簽名，書寫完畢及時(shí)提交，方便保存和避免誤刪。 4、體溫單、護(hù)理記錄單等護(hù)理文書滿頁(yè)打印。 5、如遇患者需復(fù)印病歷，必須經(jīng)科主任同意，護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士審核簽名后才可復(fù)印。已經(jīng)復(fù)印的護(hù)理記錄內(nèi)容不可再做任何電子修改。對(duì)仍在使用狀態(tài)的護(hù)理記錄，可以續(xù)寫。 6、護(hù)理電子病歷增設(shè)護(hù)士長(zhǎng)的修改權(quán)限，護(hù)士長(zhǎng)保管好本人工號(hào)密碼，避免泄露。,8,2020/9/2,護(hù)理電子病歷質(zhì)控規(guī)范,1、病歷首頁(yè)質(zhì)控護(hù)士簽名必須為病區(qū)質(zhì)控組成員，責(zé)任護(hù)士簽名為管床護(hù)士；護(hù)理記錄單審核簽名必須為護(hù)士長(zhǎng)或?qū)Ｈ?。病?；颊咦o(hù)士長(zhǎng)每天審核簽名（打印預(yù)覽必須顯示護(hù)士長(zhǎng)簽

4、名），一級(jí)患者每天電腦審核保存，滿頁(yè)簽名，出院患者審核必須在出院日內(nèi)完成。 2、患者出院后修改電子病歷的期限為紙質(zhì)病歷歸檔時(shí)，歸檔后病歷如需修改，需在電子病歷工作站提交申請(qǐng)，質(zhì)控辦確認(rèn)退回病歷，方可修改。 3、護(hù)理記錄滿頁(yè)打印前應(yīng)先查閱，無(wú)明顯錯(cuò)誤再打印，減少紙張浪費(fèi)。 4、護(hù)士長(zhǎng)有權(quán)限按規(guī)定手工或電腦修改護(hù)理電子病歷。 手工修改：在已打印的護(hù)理記錄需修改處以紅色雙橫線和紅色字以示區(qū)別，修改后護(hù)士長(zhǎng)簽名并標(biāo)注修改時(shí)間，手工修改完成后，護(hù)士長(zhǎng)還需在電腦內(nèi)相應(yīng)處修改完成后保存。 電腦修改：在電腦直接修改護(hù)理電子病歷。,9,2020/9/2,基本要求,1、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整

5、、規(guī)范，使用字體、型號(hào)統(tǒng)一，計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 2、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 3、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字體、型號(hào)統(tǒng)一，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 4、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，能及時(shí)修改的要及時(shí)修改，對(duì)已打印出的用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡（一頁(yè)涂改不得超過三處）。 5、護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 6、護(hù)理文書一律使用A4紙張打印，打印清晰。,10,2020/9/2,1、護(hù)理文

6、書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年月日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。 2、書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,書寫文字要求,11,2020/9/2,3、文書中使用的計(jì)量單位一律使用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位： 米m 、厘米cm 、毫米mm、微米u(yù)m、升L、毫升ml、千克kg 、克g、毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg,4、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，在劃線的錯(cuò)字上方修改，并注明時(shí)間、簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡（注：上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書

7、寫的記錄的責(zé)任，修改時(shí)用紅色水筆修改并簽名及時(shí)間）。,書寫文字要求,12,2020/9/2,5、由合法執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名。 6、實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名（帶教老師/實(shí)習(xí)護(hù)士），需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名及時(shí)間。,書寫權(quán)限要求,13,2020/9/2,確保醫(yī)療病程記錄與護(hù)理記錄的一致性。 因搶救危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時(shí)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 護(hù)理文書使用藍(lán)黑墨水筆書寫，電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印、手寫簽名。,其 他,14,2020/9/2,存在問

8、題,15,2020/9/2,書寫的具體要求,16,眉 欄,一般項(xiàng)目欄,生命體征繪制欄,特殊項(xiàng)目欄,17,2020/9/2,體溫單填寫,一、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。 二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書寫。,18,2020/9/2,19,2020/9/2,日期,住院第一日填寫格式為 -年-月-日 （例如：2007-05-01) 其余6天，只填寫日期填寫 -日 遇到新的月份和新加頁(yè)填寫 -月-日（03-26） 遇到新的年度，寫 -年-月-日,20,2020

9、/9/2,手術(shù)天數(shù),手術(shù)或分娩病人當(dāng)日在40-42相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫手術(shù)或分娩（不寫時(shí)間），手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫14日。如在14日內(nèi)患者行第二次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分子，第二次手術(shù)天數(shù)作為分母填寫（如0/2），直到二次手術(shù)的第十四天止。,21,2020/9/2,四、生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏、呼吸記錄區(qū)。,體溫單填寫說(shuō)明,22,2020/9/2,在體溫單4042橫線之間填寫入院于時(shí)來(lái)分、整點(diǎn)入院填寫入院于時(shí)整，轉(zhuǎn)入（應(yīng)寫“轉(zhuǎn)入科于時(shí)分”，轉(zhuǎn)出科不寫“轉(zhuǎn)出”）、死亡于時(shí)分，除手術(shù)、分娩和出院（上午出院統(tǒng)標(biāo)記于10點(diǎn)欄內(nèi)）不寫具體時(shí)間外，其余時(shí)間均采用24小時(shí)制，精確到分鐘。特殊情

10、況必須外出時(shí)，患者需書寫請(qǐng)假條并簽名，其外出時(shí)間不繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后與外出前不相連，同時(shí)請(qǐng)假條入病歷保存。,注意事項(xiàng),23,2020/9/2,（2）體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“” （3）每小格為0.2，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。 （4）體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在 35 以下，不再與前次和下次測(cè)得體溫相連。 （5）藥物或物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以 “”表示，劃在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以藍(lán)虛線與降溫前溫度相連。,體溫,24,2020/9/2,新入、轉(zhuǎn)入病人每日2次測(cè)量體溫，連續(xù)三天，正常改為1日1次； 危

11、/重病人每日測(cè)量6/3次，根據(jù)病情變化隨時(shí)測(cè)量； 低中熱病人每日測(cè)量3次體溫,正常后連續(xù)測(cè)量3天，改測(cè)1日1次； 中熱病人每日測(cè)量4次體溫,正常后連續(xù)測(cè)量3天，改測(cè)1日1次； 高熱病人（39 C 以上）每日至少測(cè)量6次體溫，正常后連續(xù)測(cè)量3天改測(cè)1日1次。 一般病人常規(guī)入院前3日每日測(cè)量2次體溫，后改測(cè)1日1次。 7歲以下的患兒在一般情況下可只記錄體溫。,體溫測(cè)量的頻次,25,2020/9/2,患者外出或請(qǐng)假后的表示方法： 如病人外出，超過24小時(shí)未歸，每日在體溫單相應(yīng)的時(shí)間段注“外出”，直至返院。 返院時(shí)，要測(cè)當(dāng)時(shí)的體溫、脈搏、呼吸。并畫在體溫單最近的時(shí)間段內(nèi)。 外出前與返院后測(cè)得的體溫、脈

12、搏、呼吸不連線。,26,2020/9/2,（1）脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“”表示，每小格為4次，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“O”表示。 （2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“O”。 （3）脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率， 二者之間用紅直線填滿。 （4）起博心率用“H”表示。,脈搏,27,2020/9/2,呼吸,（1）呼吸在相應(yīng)的欄內(nèi)用藍(lán)圈表示。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)呼吸欄內(nèi)30次橫線下頂格用藍(lán)筆畫R ，相鄰的 R 之間不連線。 （2）人工輔助呼吸的患者用藍(lán)筆在35以下相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。,28,2020/9/2,血壓,（1

13、）單位: 毫米汞柱（mmHg）。 （2）記錄方式：收縮壓/舒張壓。 （3）記錄頻次： 新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，常規(guī)每周測(cè)量并記錄一次。 余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。 欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨峡捎涗涀o(hù)理記錄單上。,29,2020/9/2,特殊項(xiàng)目欄,30,入 量,（1）單位：毫升（ml）。 （2）記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。,31,2020/9/2,出量,（1）單位：毫升（ml）或次/日。 （2）包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流液等等 （3）記錄方法：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄前一日期欄內(nèi)。不 足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)

14、間記錄：量/小時(shí)數(shù)。 （4）患者凌晨入院即需要統(tǒng)計(jì)尿量的，將至晨7時(shí)的尿量以分子形式記錄在入院當(dāng)日的相應(yīng)格子內(nèi)，后24小時(shí)以分母形式記錄。例如入院至晨7時(shí)的尿是500毫升，后24小時(shí)的是3000毫升，在入量欄內(nèi)記錄為500/3000。 （5）“”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量/ C，如：3000/ C+/20；如滿24小時(shí)則不需寫時(shí)間，如：3000/ C+。,32,2020/9/2,大 便,（1）單位：克（g）或次/日。 （2）記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。 （3）其他情況： 灌腸后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示

15、灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；1 2/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；1/2E表示2次灌腸后解一次。 “/E”表示灌腸后大便多次 “”表示大便失禁 “”表示人工肛門,33,2020/9/2,體 重,（1）單位：千克（kg）。 （2）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，以后每周一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。 （3）特殊情況：入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車 ”及“臥床”表示。,34,2020/9/2,空格欄,可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況、腹圍。,35,2020/9/2,36,2020/9/2,37,2020/9/2,醫(yī)囑單,38,長(zhǎng)

16、期醫(yī)囑單,護(hù)士只簽名，不寫執(zhí)行時(shí)間。 長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單不歸入病歷，但需要規(guī)范簽名（科室自行保管半年，以備查） Prn吸痰、Prn吸氧等-護(hù)理記錄要有體現(xiàn) 長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上。 醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止。,39,2020/9/2,臨時(shí)醫(yī)囑單,要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。 臨時(shí)備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。若在12小時(shí)內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。 輸血及血液制品需兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，兩名核對(duì)者均在簽名欄內(nèi)簽名。 各種藥物過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端

17、，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號(hào)表示，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽做皮試的時(shí)間。陽(yáng)性結(jié)果 “（+）”；陰性結(jié)果 “（）”。,40,2020/9/2,護(hù)理記錄單,41,護(hù)理記錄 系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。,42,2020/9/2,適用范圍,43,2020/9/2,眉欄填寫： 科室、病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、入院日期,44,2020/9/2,項(xiàng)目欄： 意識(shí) ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意識(shí)模糊、譫妄狀態(tài)等等。,45,2020/9/2,直接錄,46,2020/9/2,護(hù)理記錄單,吸氧： 單位為升/分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸

18、氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。,47,2020/9/2,護(hù)理記錄單,出入量： 1.入量 入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。 2.出量 出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，必要時(shí)寫明顏色、性狀。 總結(jié)出入量： 除記錄量，還需將其顏色性質(zhì)記錄在病情欄內(nèi) 在小結(jié)和總結(jié)處紅線標(biāo)識(shí) 書寫在體溫單前一日的出入量空格內(nèi) 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,48,2020/9/2,皮膚情況：完好、受損（皮疹、壓瘡、皮下出血等）。 管路護(hù)理：根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。,護(hù)理記錄單,49,2020/9/2,護(hù)理記錄單,病情觀察記錄的內(nèi)容： 患者意識(shí) 病

19、情變化 儀器的設(shè)定參數(shù)或模式 管道及引流的性質(zhì) 疾病觀察的要點(diǎn) 護(hù)理措施 特殊用藥：記錄用藥名稱、劑量、速度、時(shí)間及途徑。 搶救記錄,50,2020/9/2,首次護(hù)理記錄內(nèi)容（模式）,入院時(shí)間、方式、原因 初步診斷 主訴癥狀 生命體征 護(hù)理級(jí)別 過敏史 身體健康評(píng)估 護(hù)理相關(guān)陽(yáng)性體征及表現(xiàn) 護(hù)理措施,51,2020/9/2,住院護(hù)理記錄（模式）,病情變化 主訴癥狀 手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后情況 與護(hù)理相關(guān)的特殊陽(yáng)性化驗(yàn)及特殊用藥 護(hù)理措施及效果,52,2020/9/2,病情記錄要點(diǎn)：運(yùn)用PIO思路描述,護(hù)理記錄單,53,2020/9/2,其他,轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄 生命體征、目前治療、病人現(xiàn)階段存在的護(hù)理問

20、題、采取的護(hù)理措施、皮膚情況、管路情況 出院護(hù)理記錄 出院時(shí)間、護(hù)理指導(dǎo)、健康宣教,54,2020/9/2,圍手術(shù)手術(shù)護(hù)理記錄單,1.擇期手術(shù)前一天需評(píng)估記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，明日擬麻醉及手術(shù)名稱，術(shù)前宣教及處置。 2.術(shù)前需評(píng)估記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，特殊處置。 3.交接時(shí)記錄（與手術(shù)室人員共同核對(duì)無(wú)誤后入手室）。 4.患者術(shù)后首次應(yīng)記錄內(nèi)容：麻醉方式、手術(shù)名稱、神志、敷料、引流情況，治療、處置、疼痛評(píng)分（清醒患者）、宣教、級(jí)別護(hù)理、飲食情況。 5.手術(shù)后二級(jí)護(hù)理患者依據(jù)術(shù)后護(hù)理常規(guī)，監(jiān)測(cè)生命體征46小時(shí),平穩(wěn)后不再記錄。,55,2020/9/2,手術(shù)護(hù)理記錄單,1.楣欄項(xiàng)

21、目：科別、床號(hào)、姓名、性別 、年齡、住院號(hào)、體重、手術(shù)間號(hào)、 手術(shù)類別、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式 、主刀醫(yī)師、手術(shù)開始時(shí)間 、手術(shù)結(jié)束時(shí)間 、患者出手術(shù)間時(shí)間、去向（麻醉恢復(fù)室、病房、重癥醫(yī)學(xué)科等）、手術(shù)器械物品滅菌是否達(dá)標(biāo)。 2.手術(shù)器械物品清點(diǎn)核對(duì)登記：手術(shù)器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記。 3.底欄：器械護(hù)士、巡回護(hù)士簽全名。,56,2020/9/2,手術(shù)護(hù)理記錄單,4.術(shù)前訪視：藥物過敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術(shù)前健康教育、訪視者簽名。 5.術(shù)中護(hù)理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術(shù) 體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說(shuō)明、術(shù)中使用電刀、負(fù)極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標(biāo)本送檢及巡回護(hù)士簽名。,57,2020/9/2,兒科患兒護(hù)理記錄單注意事項(xiàng),兒科患兒體重以kg為單位，新生兒以g為單位 年齡：新生兒精確到小時(shí)，嬰兒精確到天，一歲以上小兒精確到月； 7歲以上入院時(shí)測(cè)量生命體征，包括血壓，其余時(shí)間遵醫(yī)囑執(zhí)行； 7歲以下患兒一般情況只需監(jiān)測(cè)體溫。,58,2020/9/2,護(hù)理記錄書寫常見問題,影響記錄真實(shí)性的問題 編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄 影響記錄準(zhǔn)確性的問題; 出入量記錄及計(jì)算有誤 書寫筆誤 醫(yī)生護(hù)士記錄不統(tǒng)