1、護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn),主講人：高金玲,基本要求,一.護理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。 二.護理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水，記錄者須簽全名。實習(xí)、進修與未取得執(zhí)行許可證的護士書寫的護理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)指定的合法護士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫，簽名格式為：實習(xí)、進修護士注冊護士。 三.護理文件書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字工整、語句通順、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、標(biāo)點符號應(yīng)用正確。護理文書應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,四. 不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡，保持原記錄清晰可辨。 五.病歷書寫數(shù)字時除

2、特殊情況外均使用阿拉伯?dāng)?shù)字，時間采用24小時制記錄。 六.護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄、護理記錄,第一部分 體溫單,一.體溫單內(nèi)容包括：楣欄各項及患者入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)（分娩）后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便次數(shù)、尿量、總?cè)肓俊⒖偝隽?、體重、身高等。主要由護士填寫，年齡以周數(shù)計算，嬰兒以足月計算，住院期間體溫單排列在病歷最前面。,二.用藍黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、年齡、性別、科別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日（如：2010-03-06）。每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日（如

3、：04-01），其余只填日。,三.在40-42所對應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫死亡時間及入院、轉(zhuǎn)科、出院、自動出院等（如：死亡時間以“死亡九時四十分”的方式表示），“”占兩個格。按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，將原內(nèi)容用括號表示。換體溫單時，括號部分不填寫。,四.新入院、手術(shù)患者每天測量體溫、脈搏4次（呼吸、血壓根據(jù)醫(yī)囑）（6Am、10Am、2Pm、6Pm），連續(xù)3天，腋溫37.5的患者每天測量體溫、脈搏1次（2Pm）。腋溫達到37.5以上或35以下者每日測量體溫、脈搏4次（6Am、10Am、2Pm、6Pm），恢復(fù)正常

4、滿3天后改為每日1次（呼吸、血壓根據(jù)醫(yī)囑）。體溫達到38.5以上者遵醫(yī)囑行物理降溫或藥物降溫，物理或藥物降溫半小時后，應(yīng)重測量體溫，并將數(shù)值繪畫在體溫單上。,五.體溫、脈搏、呼吸圖的繪制：,（一）體溫曲線的繪制： 用藍色筆將所測體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊北硎?，腋溫用“X”表示，肛溫用“”表示，兩次體溫之間用藍線相連。 物理或藥物降溫半小時后，所測的體溫畫在降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“”表示，并用紅虛線相連，下次測得的溫度用藍線仍與降溫前溫度相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不會制作降溫曲線，在護理記錄中做相應(yīng)的記錄。,體溫不升，低于35者在相應(yīng)的下方表格中，用藍色筆做“”標(biāo)記，前后兩次體溫曲

5、線斷開不相連，并在護理記錄中體現(xiàn) 患者由于診療活動等原因外出未測體溫時，在“離院”的相應(yīng)欄內(nèi)用藍黑墨水筆劃“”標(biāo)志，前后兩次體溫曲線斷開不相連。,（二）脈搏、心率曲線的繪制 脈搏用紅“”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。 與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。如“”、“”、“”。 短絀脈的心率以紅圈“”表示，脈搏以紅點“”表示，并以紅線分別將“”與“”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。,使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“”表示，相鄰心率用紅線相連。 心率大于180次/分的患者，在相應(yīng)的最上方表格中，用紅色筆做“”標(biāo)記，前后兩次心率曲線斷開不相連，并在護理記錄中體現(xiàn)。,心率

6、小于20次/分的患者，在相應(yīng)的最下方表格中，用紅色筆做“”標(biāo)記，前后兩次心率曲線斷開不相連，并在護理記錄中體現(xiàn)。,三）呼吸的記錄： 呼吸用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方，此后采用上下交錯記錄的原則。 使用呼吸機的患者，呼吸以“”表示，在體溫單相應(yīng)時間呼吸欄內(nèi)頂格用藍黑墨水筆劃。,六、體溫單繪制圖下欄內(nèi)用藍黑墨水筆記錄血壓、大小便次數(shù)、尿量、總?cè)肓?、總出量、體重、身高等。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。,七、大小便次數(shù)均于2Pm測體溫時填寫，為24小時次數(shù)。結(jié)果記入當(dāng)天的大小便欄內(nèi)。大小便失禁用“”表示；造瘺用“AF”表示，肛門造瘺填在大便欄內(nèi)，膀胱造瘺填在

7、小便欄內(nèi)；灌腸用“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：灌腸后排便一次用“1E”表示， 1 1/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次。導(dǎo)尿以“C”表示，留置導(dǎo)尿用“C/D”表示，需記尿量。例如：24小時內(nèi)留置導(dǎo)尿共1500ml，C/D寫在小便次數(shù)欄內(nèi)，l500寫在尿量欄內(nèi)。,八、新入院患者的首次血壓、體重、身高常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周測量血壓、體重一次（特殊情況遵醫(yī)囑），記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下床活動無法測量體重、身高者，應(yīng)以“臥床”表示。,九、 空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。,第二部分 醫(yī)囑執(zhí)行記錄,一、醫(yī)囑是醫(yī)療活動中由醫(yī)師下達的醫(yī)學(xué)指令。 醫(yī)囑

8、單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼、醫(yī)囑日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 二、醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。,長期醫(yī)囑護士無需簽執(zhí)行時間，責(zé)護簽字,三、一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)誦，醫(yī)師有應(yīng)答，確認(rèn)復(fù)誦無誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，并加以注明。補記時，“日期”、“時間”欄內(nèi)要有補記的日期、時間，“醫(yī)囑”欄內(nèi)

9、要有“補記醫(yī)囑”的字樣，補記的醫(yī)囑要按原下達日期、時間順序逐條填寫在“日期”、“時間”和“醫(yī)囑”欄內(nèi)，“執(zhí)行時間”要填寫實際執(zhí)行時間，并在“執(zhí)行護士簽名”欄簽名。 四、過敏試驗記錄在臨時醫(yī)囑單上，由操作者等二人判定結(jié)果（、），陽性以紅色墨水筆記錄于藥名后，陰性以藍黑色墨水筆記錄于藥名后，括號以藍黑色墨水筆記錄于藥名后，并由操作者、判定者二人簽全名。表示方法：判定者/操作者。,五、已下達的臨時醫(yī)囑如果需要取消則醫(yī)生用紅色墨水筆在“執(zhí)行時間”處標(biāo)注“取消”字樣，并在“執(zhí)行護士簽字”處用紅色墨水筆簽名。醫(yī)囑已下而患者拒絕執(zhí)行，執(zhí)行護士立即報告醫(yī)生，醫(yī)生在病程記錄中書寫相關(guān)內(nèi)容以及可能發(fā)生后果，患者或

10、家屬簽字。醫(yī)生在醫(yī)囑內(nèi)容處用紅色墨水筆書寫“取消”字樣，并簽名及注明時間。 護士在護理記錄中記錄相關(guān)內(nèi)容，與護士執(zhí)行時間相符。,第三部分 護理記錄,護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。分為手術(shù)科室護理記錄單和非手術(shù)科室護理記錄單。,一、使用范圍,（一）、危重患者（病重、病危、特級護理患者）； （二）、非病危、病重的一級護理患者； （三）、病情發(fā)生變化、有監(jiān)護需求的患者； （四）、手術(shù)、介入檢查、特殊治療或特殊用藥者； （五）、醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者； （六）、各?？朴刑厥庖笳?； （七）、有自殺傾向的患者； （八）、有行為異常、精神障礙者。,二、記錄

11、頻次：,（一）、病危患者、特級護理患者應(yīng)當(dāng)至少每2小時記錄一次；病重患者、一級護理患者可以根據(jù)患者病情狀況適時記錄（每小時記錄）。 （二）、手術(shù)患者要有術(shù)前、術(shù)后護理情況的記錄。 （三）、根據(jù)醫(yī)囑進行觀察記錄。 （四）、根據(jù)?？铺攸c和要求進行觀察記錄。 （五）、患者發(fā)生病情變化時，應(yīng)當(dāng)及時客觀記錄。,三、記錄內(nèi)容及要求：,（一）、在項目欄內(nèi)只需填寫相應(yīng)的序號，如“導(dǎo)尿管通暢”只需在“導(dǎo)管護理”對應(yīng)欄內(nèi)寫“4/”。 （二）、記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽合度的變化。 1、體溫。單位為，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 2、脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值

12、，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。,3、呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位.紅色字體 4、血壓。單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。血壓按12:00為分界點，12:00之前血壓填寫在前一格，12:00以后填后一格。 5、血氧飽合度。單位為%，直接在“血氧飽合度”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 （三）氧療：單位為升/分，直接在“氧療”欄內(nèi)填入“氧療”方式序號及流量數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。,（四）、記出入量的內(nèi)容及要求：,1、入量單位為毫升（ml），入量項目包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸

13、血等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量單位為毫升（ml），出量項目包括：大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、胸、腹腔抽出液及各種引流量等.,需要時，寫明顏色、性狀。對尿失禁的患者應(yīng)記錄尿量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時尿量集中于一個容器內(nèi)測量記錄。 2、記錄格式：出入液量具體內(nèi)容均應(yīng)記入相應(yīng)欄內(nèi)。,3、出入量的統(tǒng)計：每日需小計、總計各一次。白班于下班之前小記出入量（用藍黑色墨水筆占兩格畫兩條橫線小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時出入量（用藍黑色墨水筆占兩格畫兩條橫線總結(jié)），并同時轉(zhuǎn)記到當(dāng)日

14、體溫單欄內(nèi)。（如：上一格寫7：00-7：00，下一格寫24小時出入水量，占名稱格）。,（五）基礎(chǔ)護理及?？谱o理：根據(jù)護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。包括患者的健康宣教、皮膚護理、基礎(chǔ)護理、導(dǎo)管護理及專科護理等方面情況，在對應(yīng)欄內(nèi)填寫相應(yīng)的序號。,（六）病情觀察及措施：針對患者異常情況采取的措施以及處理后的效果據(jù)實記錄。 （七）患者病情變化時需隨時記錄。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，記錄完畢后護士簽名。,第四部分 手術(shù)清點記錄,一.手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。一、用藍黑墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。

15、 二、楣欄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中體位及患者皮膚情況等。,三、物品的清點要求與記錄 （一）手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準(zhǔn)確填寫 （二）手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。 （三）手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。,（四）手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。 （五）清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。

16、 四、器械護士、巡回護士、術(shù)者、助手在清點記錄單上簽全名。 五、術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。,1.患者整點入院如：9:00（如圖） 2.入院天數(shù)直接書寫1-2-3，不再寫01-2-3。 3.出院填寫時間，精確到分，格式于入院相同。 4.入院當(dāng)天大小便無論幾點收入院都不填寫。,用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期楣欄內(nèi)寫“手術(shù)（2）”，手術(shù)后日數(shù)寫同上。若在第一次手術(shù)的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫（如：手術(shù)（2）/3、1/4、2/5依次書寫），

17、換體溫單時只填寫第二次手術(shù)日期。,意外事件評估單（2張）住院時放在病歷最后面，出院時填好，科室保存三個月。每名患者評估， 4分科室登記6分上報護理部,入院第一天寫身高、體重、血壓，每周一重新給患者測量體重、血壓，并記錄在體溫單相應(yīng)位置。 第二頁體溫單第一天如不遇周一，不填寫身高、體重、血壓（醫(yī)生下醫(yī)囑除外）。 離院（下類情況畫“”）： 1.會診期間（包括院內(nèi)、院外） 2.病重患者檢查期間 3.其它存在一些安全隱患的患者,護理記錄單需記錄內(nèi)容,留置導(dǎo)尿患者需記錄尿量和顏色，導(dǎo)尿管通暢情況。 引流患者需要記錄引流量和顏色，引流管通暢情況及拔管情況。 臥床患者記錄皮膚情況。 術(shù)后患者記錄切口敷料及引流管固定情況。 留置針患者記錄患者穿刺部皮膚及留置針通暢情況。 推呋塞米患者記錄患者排尿次數(shù)及量。 推西地蘭患者記錄患者心率及患者病情變化。 嘔吐患者記錄患者嘔吐量及性質(zhì)。 咳痰患者記錄患者咳痰的量、顏色及性質(zhì)。 四肢手術(shù)患者記錄