1、靜脈輸液外滲的預(yù)防與處理,1,藥物外滲/滲出的概念與分級,2,藥物外滲的發(fā)生機(jī)制,3,藥物外滲的常見原因,4,藥物外滲/滲出的預(yù)防,藥物外滲/滲出的處理,主要內(nèi)容,一、概念,藥物滲出：是指在靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。 藥物外滲：是指在靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。,國家衛(wèi)計(jì)委靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，2013.11.14,二、藥物滲出的分級,0級：沒有癥狀 級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大直徑2.5cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛 級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大直徑2.5-15cm之間，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛 級：皮膚發(fā)白、半透明狀，水腫范圍

2、的最大直徑 15cm之間，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛 級：皮膚發(fā)白、半透明狀、皮膚緊繃、有滲出可凹陷性水腫，皮膚變色、有瘀傷、腫脹，水腫范圍的最小直徑 15cm之間，循環(huán)障礙，中到重等程度的疼痛。任何容量血液制品、刺激性或腐蝕性藥物的液體滲出都屬于級,根據(jù)INS的標(biāo)準(zhǔn)，將藥物滲出/滲出分為5級,三、藥物外滲的發(fā)生機(jī)制,1、輸液針頭尖端刺破血管壁 2、藥物刺激引起靜脈收縮、血流緩慢，稀釋能力下降 3、液體靜壓增加，從進(jìn)血管的針眼處滲漏 4、高滲性、高pH值或其他刺激性的輸入液體或藥物刺激血管壁，損傷血管內(nèi)皮，引起液體擴(kuò)散從而造成外滲 5、藥物持續(xù)滴注，膠體滲透壓降低 6、繼發(fā)感染，因細(xì)菌及其毒

3、素的作用，炎癥細(xì)胞的聚集及炎癥介質(zhì)的釋放，造成血管通透性升高，而發(fā)生組織水腫,三、藥物外滲的原因,生理解剖,護(hù)理技術(shù),疾病因素,藥物性質(zhì),輸液時(shí)間,藥物外滲相關(guān)因素,1、生理解剖因素,年齡： 老年人 血管硬化、脆性大，血流速度慢，局部藥物濃度相對高，刺激作用增強(qiáng) 小兒 血管細(xì)小、壁薄，容易受藥物的化學(xué)刺激，兩者均可引起炎性介質(zhì)釋放，致血管損傷 穿刺部位： 有文獻(xiàn)報(bào)道各穿刺部位外滲發(fā)生率：大隱靜脈（踝部）頭靜脈 （手腕）貴要靜脈（肘部） 頸外靜脈,胡愛菊;張書玲;寇玉坤 靜脈留置針液體外滲相關(guān)因素分析中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志20069(4)：146-147,2、疾病因素,3、輸液時(shí)間,藥物外滲發(fā)生率

4、與輸液時(shí)間成正比： 即時(shí)間越長，發(fā)生率越高!,表1：不同輸液時(shí)間與液體外滲發(fā)生率的關(guān)系例(),李蔚藍(lán);羅秀娟 留置針輸液非穿刺性損傷致液體外滲的原因及預(yù)防對策國際護(hù)理學(xué)雜志200928(2)：265-267,4、藥物因素,PH值,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：不同PH值溶液對靜脈的刺激作用亦不同。 相關(guān)研究結(jié)果顯示：PH值為4.5的溶液，100%誘發(fā)嚴(yán)重的外周靜脈炎； PH值為5.9時(shí)，50%發(fā)生輕到中度的血管炎； PH值為6.5時(shí)，即使增加輸液的時(shí)間，也沒有靜脈炎的發(fā)生。,pH值 部分藥物pH值,環(huán)比沙星,慶大霉素,鉀鹽,萬古霉素,阿霉素,強(qiáng)力霉素,順鉑,多巴胺,嗎啡,氨芐青霉素,5-Fu,環(huán)比嘧啶,大侖丁

5、,血液pH值,PH 9.0為強(qiáng)堿性,滲透壓,血漿膠體滲透壓：240-340mosm/L 滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng) -低滲溶液： 240mOsm/L 如 0.45%氯化鈉 -等滲溶液： 240-340mOsm/L 如0.9%氯化鈉、5%糖鹽水 -高滲溶液：340mOsm/L 如10%葡萄糖、20%甘露醇,是引起靜脈炎最相關(guān)的因素。滲透壓越高，對血管刺激越大。 研究證明：滲透壓600mosm/L，24小時(shí)即可造成化學(xué)性靜 脈炎。,細(xì)胞外液不同滲透壓下的細(xì)胞狀態(tài),外滲藥物因素,臨床常致滲漏性損傷的藥物種類,1、血管收縮藥：多巴胺、間羥胺、垂體后葉素、去甲腎上腺素 2、血管刺激性藥物：葡萄糖酸

6、鈣、氯化鈣、氯化鉀、七葉皂甙鈉 3、高滲性藥物：20%甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳劑、TPN 4、化療藥物：阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、長春堿類、諾維笨類、紫杉醇、氮芥、絲裂霉素,護(hù)理人員因素,1、專業(yè)知識缺乏 2、臨床經(jīng)驗(yàn)不足 3、輸液工具選擇不當(dāng) 4、靜脈穿刺技術(shù)水平差、穿刺部位選擇不當(dāng) 5、責(zé)任心欠缺、巡視不到位 6、宣教不到位,五、藥物外滲局部臨床表現(xiàn),高滲性藥物： 開始腫脹、疼痛、紅潤約8-12h，后呈灰白色或皮下出血，2-3天呈暗紫色或黑色。,血管活性藥物、刺激性藥物： 數(shù)分鐘至2-3h局部紅腫或蒼白或紅白相間、呈條紋狀、刺痛、燒灼痛，約8-10h變性壞死。,五、藥物外滲局部臨床表

7、現(xiàn),細(xì)胞毒性藥物： 當(dāng)即或數(shù)分鐘內(nèi)刺痛感，根據(jù)毒性不同數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)變性壞死，局部紅潤、蒼白、灰白、繼之黑紅、紫紅、黑痂形成或繼發(fā)感染,記憶現(xiàn)象： 有些病人在第一次發(fā)生滲漏后，局部并無損傷表現(xiàn)或僅有輕度腫脹，但在第二次輸入同樣藥物后，原部位的損傷才顯示出來。,藥物外滲皮膚損害分期,期：局部組織炎性反應(yīng)期 局部皮膚紅潤、腫脹、發(fā)熱、刺痛，無水泡和壞死 期：靜脈炎性反應(yīng)期 局部皮下組織出血或水泡形成，水泡破潰組織蒼白形成淺表潰瘍 期：組織壞死期 局部皮膚變性壞死、黑痂或深部潰瘍，肌腱、血管、神經(jīng)外露或伴有感染,六、藥物外滲的處理,靜脈輸液過程中藥物外滲一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即更換輸液部位，并根據(jù)外滲藥物的

8、性質(zhì)，作出適當(dāng)?shù)奶幚怼?輸液外滲的預(yù)防,運(yùn)用護(hù)理程序，執(zhí)行輸液流程 準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)早期判斷 運(yùn)用“3R原則”，強(qiáng)化護(hù)士行為 加強(qiáng)質(zhì)量管理，實(shí)施三級監(jiān)控 適時(shí)健康教育，取得患者配合,預(yù)防環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵點(diǎn),1. 合理選擇血管 2. 正確選擇穿刺工具 3. 保持靜脈通暢 4. 正確拔針、按壓方法 5. 掌握早期判斷標(biāo)準(zhǔn),合理選擇血管,原則： 選擇粗直、血流豐富、無靜脈瓣的血管。 充分的血液稀釋才是預(yù)防并發(fā)癥，提高留置效果的最佳方法。,合理選擇輸液工具,藥物外滲的預(yù)防,普通鋼針 頭皮針 套管留置針 中心靜脈導(dǎo)管（CVC） 外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC） 皮下埋藏式導(dǎo)管(PORT),藥物外滲的預(yù)防,持續(xù)

9、刺激性藥物治療、TPN、PH 4.1或9、滲透壓600mOsm/L的液體及化療藥物強(qiáng)烈建議選用中心靜脈導(dǎo)管（PICC、CVC、PORT）實(shí)施治療 如病人拒絕使用應(yīng)告知病人相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署拒絕使用中心靜脈導(dǎo)管知情同意書，防范醫(yī)療糾紛。,若經(jīng)外周靜脈輸注外滲高危藥物，則注意：,使用靜脈留置針 選用彈性好、粗直、不易滑動(dòng)的血管穿刺 除有上腔靜脈壓迫綜合征外一般不宜下肢靜脈給藥 經(jīng)常更換穿刺部位，切勿在同一部位多次穿刺 如輸注發(fā)泡劑或強(qiáng)刺激性藥物，應(yīng)盡量建立新的靜脈通道進(jìn)行給藥，且使用后不宜保留 經(jīng)外周靜脈輸注化療藥物時(shí)慎用注射泵或輸液泵 靜脈輸液過程中，重視患者主訴，對于化療藥物的外滲，不能只局限于腫

10、脹這一外滲顯著特征的觀察，患者只要主訴輸液部位有燒灼感或疼痛，不論局部是否腫脹，都應(yīng)立即停止用藥，按外滲予以處理。,保持靜脈通暢,室溫2224 液體加熱 硝酸甘油貼劑 海普林軟膏 酒精、阿托品,正確拔針、按壓方法,拔針時(shí)將貼于皮膚的膠布完全松解，在無壓力的狀態(tài)下，迅速拔出針頭，立即用棉簽或敷貼順血管走向縱行按壓血管和進(jìn)皮的2個(gè)針眼，直至無血液滲出，一般5min，切忌在按壓處來回揉動(dòng)，按壓的力度適中。 “豎著壓、壓久些、不要揉”,穿刺部位有無疼痛 局部有無腫脹（隆起或充實(shí)感） 藥物滴速是否減慢 針尾有無回血 病人主管感受,準(zhǔn)確掌握早期判斷標(biāo)準(zhǔn),滲漏性損傷的防治效果與首次對癥處理時(shí)間密切相關(guān)。護(hù)士

11、能否在第一時(shí)間做出準(zhǔn)確判斷，能否在外滲早期（特別是在6h之內(nèi)）選擇最佳處理方法，是影響其對藥物滲漏性損傷防治效果的關(guān)鍵所在。,溫馨提示,處理流程,關(guān)閉調(diào)節(jié)夾,回抽液體,拔針按壓,對癥處理,報(bào)告記錄,班班交接,觀察判斷,評價(jià)記錄,物理方法：熱敷、冷敷、理療 藥物外用：藥物濕敷 中成藥制劑涂擦 藥物注射：拮抗劑的應(yīng)用 局部封閉 外科方法：手術(shù)、換藥 綠色方法：食物和植物外用,處理方法,物理方法,1、熱敷 促進(jìn)液體吸收，改善早期缺血，對縮血管藥物、植物堿類抗癌藥早期造成的引起的滲漏損傷療效肯定。熱敷水溫以5060為宜，每隔15min熱敷15min。 高滲性及陽離子溶液滲漏如超過24h多不能恢復(fù)，此時(shí)

12、局部皮膚由白轉(zhuǎn)為暗紅，產(chǎn)生局部充血，若局部進(jìn)行熱敷使溫度增高，代謝加快，耗氧增加，會(huì)加速組織壞死不能采用熱敷。,物理方法,2、冷敷 可使局部血管收縮，減輕局部水腫和藥物的擴(kuò)散，從而減輕局部組織的損害，主要用于抗腫瘤藥物和非血管收縮藥物引起的滲漏。冷敷還可使神經(jīng)末梢敏感性降低，從而減輕疼痛。冷敷水溫以710為宜。每隔15min冷敷15min。,物理方法,3、超短波、微波、紅外線燈照射 滲漏發(fā)生24h后使用，可以達(dá)到止痛、消炎作用，同時(shí)可使毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流加快，增強(qiáng)組織再生能力。,藥物濕敷,硫酸鎂,具有高滲、消腫、鎮(zhèn)痛作用，適用于血管通透性 增高外滲引起的滲漏性損傷，而對高滲液滲漏引 起者反而會(huì)

13、加重組織脫水，使局部病變加重。,山莨菪堿,能松弛平滑肌，解除血管痙攣，改善微循環(huán)，同時(shí)具 有鎮(zhèn)痛作用。高滲性、陽離子溶液，采用山莨菪堿效 果很好，但無解毒作用，對化療藥滲漏引起的組織損 傷濕敷無效。,硫酸鎂,山莨菪堿+硫酸鎂+維生素B12治療大量、中等量皮下 滲漏效果顯著，三藥聯(lián)合無配伍禁忌，鎮(zhèn)痛效果顯著。,藥物濕敷,酒精,95%酒精具有擴(kuò)張血管作用，能解除局部組織血管痙攣， 改善血液循環(huán)。同時(shí)能吸附皮膚組織水分，加速皮膚水腫 消退，減輕疼痛。在一般性溶液滲出、葡萄糖酸鈣的外滲 中能使水腫較快消退。,酚妥拉明,具有舒張血管、改善微循環(huán)而使局部組織免于缺血缺氧，不發(fā)生 變性壞死。具有明顯鎮(zhèn)痛作用

14、。用于血管收縮藥物的外滲，特別 腎上腺素、多巴胺引起的局部皮膚損害，盡早進(jìn)行酚妥拉明局部 濕敷能起到顯著的效果。,阿托品,通過皮膚黏膜吸收，擴(kuò)張穿刺部位血管，使血流加速，改善血管 缺血缺氧狀態(tài)，同時(shí)減少藥物在局部的停留時(shí)間，適用于血管收 縮藥物外滲。,藥物方法,中成藥制劑：活血化瘀消痛，對藥物滲漏引起的水腫、淤血、疼 痛者療效確切。 硝黃軟膏，喜遼妥霜?jiǎng)?，燙傷膏 復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠，肝素鈉軟膏 濕潤燒傷膏，雙氯芬酸鈉凝膠 云南白藥粉撒在50%酒精紗布上 醋調(diào)如意金黃散，中藥消炎散 如意金黃散或六神丸研末加適量蜂蜜,藥物方法,拮抗劑的應(yīng)用：對抗藥物的損傷效應(yīng)，滅活藥物，加速藥物的吸收和排泄。,局

15、部封閉,局部封閉：刺激性、毒性藥物滲漏或任何藥物引起局部皮膚出現(xiàn)水泡，變紫變黑或壞死。 血管收縮藥、葡萄糖酸鈣：酚妥拉明5-10mg加生理鹽 水20ml局部封閉，輔以熱敷。 高深液：0.2%普魯卡因20ml加透明質(zhì)酸酶200u局部封閉，配合 654-2濕敷。 化療藥物：2%利多卡因2ml加透明質(zhì)酸酶200u或2%利多卡因1ml 加生理鹽水3ml加地塞米松5mg局部封閉，冰敷。,局部封閉,封閉方法： 將藥物沿外溢邊緣的周圍由外向內(nèi)多點(diǎn)注射，封 閉范圍要大于滲漏區(qū)，深淺最好在滲漏區(qū)底部，不過線 。封閉量不宜過大，否則可造成或加重骨筋膜間隔綜合 癥，最終造成肢體感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙。,食物及植物,蘆薈：用小刀把葉片從中剖開，直接沿經(jīng)脈走向距穿刺 點(diǎn)2cm處外敷。 馬鈴薯：0.2cm厚新鮮馬鈴薯片，沿靜脈走向距穿刺點(diǎn)2cm處外敷 ，外包保鮮膜，干后更換。 白蘿卜：0.2cm厚新鮮白蘿卜片，沿靜脈走向距穿刺點(diǎn)2cm處外敷 ，外包保鮮膜，干后更換。,外科治療,外滲致骨筋膜綜合癥應(yīng)及時(shí)行徹底的