1、,常用機(jī)械通氣模式的運(yùn)用 三峽大學(xué)人民醫(yī)院 趙建華,基本原理圖,輸入主機(jī)的氣體為高壓，要求干燥、潔凈；輸出給病人的混合氣體為低壓，要求溫暖、濕潤并達(dá)到有效的肺泡通氣量。,定容型通氣的特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn) 潮氣量保證，不會(huì)因肺功能改變而發(fā)生變化 缺點(diǎn) 可致高氣道峰壓發(fā)生氣壓傷 所設(shè)定的吸氣流速可能會(huì)不能滿足病人所需 吸氣流速的不協(xié)調(diào)增加了病人呼吸肌的做功， 可導(dǎo)致： 病人不舒適 氣體交換受影響,定壓型通氣,壓力恒定 吸氣流量為一變量呈減速波型 病人感覺較舒適，可減少鎮(zhèn)靜劑的使用 時(shí)間切換: (A) 壓力控制通氣 流量切換: (B) 壓力支持,Pressure,Flow,A,B,定壓型通氣的特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn) 減速

2、波型較為符合生理需要 氣體進(jìn)入肺泡較快， 改善肺泡內(nèi)氣體分布、通氣血流比和氧合 相對(duì)較低的吸氣峰壓 缺點(diǎn) 輸出的潮氣量是一變量，依病人肺功能的改變而變化: 氣道阻力 (A) 肺順應(yīng)性 (B),容量控制與壓力控制比較,機(jī)械通氣的基本模式,定壓通氣 定容通氣 完全控制 PCV VCV PSIMVPSV SIMVPSV 完全支持 PSV,“基本”模式最常用,時(shí)間壓力曲線波形各段意義,A/ 觸發(fā): 病人 (assisted) 呼吸機(jī) (controlled) B/ 限制: 流速 壓力 C/ 切換: 容量 時(shí)間,A,B,C,時(shí)間壓力曲線,t,t,P,F,氣道峰壓,氣道平臺(tái)壓,吸氣相,呼氣相,用以克服 氣

3、道阻力（P1）,用以克服 彈性阻力（P2）,反應(yīng)肺內(nèi)壓,流速或氣道阻力對(duì)氣道峰壓產(chǎn)生影響，但對(duì)平臺(tái)壓無影響 順應(yīng)性的變化對(duì)氣道峰壓和平臺(tái)壓都產(chǎn)生相同影響,自主呼吸,容量控制通氣CMV,吸,呼,吸,呼,CMV:呼吸機(jī)控制病人呼吸,有關(guān)參數(shù)全由呼吸機(jī)控制.,輔助控制通氣AMV,吸,呼,AMV:病人吸氣力達(dá)到觸發(fā)閾,呼吸機(jī)按預(yù)置各參數(shù)輸送氣體. 觸發(fā)閾=PEEPPsens(壓力觸發(fā)值).,無效觸發(fā),Control: Only machine initiated mandatory breaths: Assist: Only patient initiated mandatory breaths: A

4、ssist/Control: machine and patient initiated breaths:,C-A-A/C,Paw,Paw,Paw,指令通氣的 輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無負(fù)向拐彎波，兩次指令通氣間可見低幅波動(dòng)的自主呼吸波形，負(fù)壓表示吸氣，正壓代表呼氣。,間歇指令通氣IMV,同步與非同步,自主呼吸,IMV,SIMV,同步間歇指令通氣模式SIMV,強(qiáng)制(指令)通氣,自主呼吸期達(dá)觸發(fā)閾僅有壓力支持,吸,呼,同步強(qiáng)制通氣,觸發(fā)窗,SIMV在觸發(fā)窗期(一般在Tm期中前25%期間)吸氣力達(dá)觸發(fā)閾即同步強(qiáng)制通氣.,SIMV是人機(jī)合作模式, Tm Ts ,SIMV與

5、A/C的區(qū)別,設(shè)定呼吸機(jī)頻率10次/分,10,10,10,10,10-15,20,呼吸窗的設(shè)定 觸發(fā)窗位于指令通氣之前，時(shí)間為指令 通氣呼吸周期的25。 例如： 設(shè)定指令通氣頻率為10次/分，則呼吸周期為6秒，觸發(fā)窗為6251.5秒，即在此1.5秒內(nèi)若有自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)，即給予一次指令呼吸，若不能觸發(fā)則在1.5秒后呼吸機(jī)自動(dòng)給予指令呼吸。,自主觸發(fā),SIMV模式的觸發(fā)窗設(shè)置（1）,PEEP,觸發(fā)水平,指令呼吸,時(shí)間,時(shí)間,流速,壓 力,呼吸窗占SIMV周期25,SIMV+PSV,壓力控制通氣,壓力上升到平臺(tái)，且吸氣時(shí)間固定的呼吸為壓力控制通氣。,PAW cmH2O,平臺(tái),TIME,PCV/V

6、CV波形對(duì)比,VCV,PCV,Pressure,Flow,time,Pressure,Flow,time,PCV: SIMV+PSV,*此系流量觸發(fā)故壓力波無向下折返可見.在Ts(自主呼吸期)病人吸氣力達(dá)到觸發(fā)閾,則呼吸機(jī)只給一次PS,而非PCV,僅在Tm期才給一次設(shè)置PC.,觸發(fā)窗, SIMV周期 , Tm , Ts ,每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)并維持一定時(shí)間的平臺(tái)壓以后，成指數(shù)減至基線。,壓力支持通氣PSV,5a. PCV與PSV的差別,PCV與PSV

7、之差別,壓力支持(PS),壓力控制(PC),務(wù)必病人觸發(fā),吸氣,吸氣,時(shí)間切換關(guān)閉,病人可有或無觸發(fā),呼,呼,PCV的吸氣峰壓設(shè)置不宜大于35cmH2O,PSV30cmH2O,只能在Spont.中可應(yīng)用,流量切換關(guān)閉,定義：自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周期均氣道 正壓。 CPAP時(shí)由于恒定正壓氣流吸氣氣流，使吸入潮氣量增加；而呼氣相氣道內(nèi)維持一定的正壓，起到PEEP的作用，可防止肺泡塌陷，增加殘氣量（FRC），降低分流量并提高氧合作用。 CPAP等于PEEP在自主呼吸條件下的特殊應(yīng)用，并具有PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用。但PEEP 也同時(shí)也應(yīng)用于其它方式的呼吸支持（如：A/C，SIMV，PSV 等

8、）。,持續(xù)氣道正壓（CPAP）,圖中的低幅波動(dòng)為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。,持續(xù)氣道正壓（CPAP）,BIPAP和BiPAP有什么區(qū)別,BIPAP的中文名字叫做“雙相氣道正壓通氣”，英文名為(Biphasic positive airway pressure)（德國Dragger） BiPAP的中文名字叫做“雙水平氣道正壓通氣”，英文名為 Bi-Level Positive Airway Pressure（美國偉康） 在BIPAP模式下，患者既可以在高壓相吸和呼，也可以在低壓相吸和呼； 在BiPAP模式下，患者只能在高壓相吸，在低壓相呼，兩個(gè)壓力會(huì)跟著患者的

9、一呼一吸來回切換，,P,T,IPAP,EPAP,BiPAP,BIPAP,BiPAP VS PSV+PEEP,窒息(Apnea)通氣,呼吸暫仃通氣的各參數(shù)在自主呼吸模式時(shí)必須同時(shí)設(shè)置以確保病人安全，其中包括暫仃的間隔時(shí)間多少以便呼吸機(jī)執(zhí)行呼吸暫仃通氣?？筛鶕?jù)是定容或定壓型通氣而設(shè)置各有關(guān)參數(shù)。,自主呼吸,呼吸暫仃,1060,呼吸暫仃通氣啟動(dòng),暫仃的間隔時(shí)間可調(diào),到達(dá)暫仃時(shí)間即報(bào)警,壓 力,PEEP的作用,是呼吸機(jī)中對(duì)呼吸生理最有影響的一種功能. 它可增加FRC量(氣體交換面積),使萎陷的肺泡復(fù)張減少肺內(nèi)未經(jīng)氧合的血流量. 可使用在任何一種模式中. 在COPD(慢阻肺病)中PEEP不宜大于6cmH

10、2O.,肺泡萎陷,肺泡均擴(kuò)張,血流量,血流量,肺泡萎陷,肺泡擴(kuò)張,血流量,血流量,最佳PEEP（ARDS）,最佳PEEP的選擇常用方法: 先給35cmH2O的PEEP,以后逐漸增加,直至達(dá)到FiO20.6時(shí)PaO260mmHg時(shí)的最低PEEP. 對(duì)ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線,加用略高于低拐點(diǎn)的PEEP.,最佳PEEP P-V曲線,V,P,A,B,低位折點(diǎn),高位折點(diǎn),PEEPA2 cmH2O,（1）吸入氧濃度（FiO2）:常用值60%時(shí)警惕氧中毒 （2）潮氣量（Vr）:常略大于自主呼吸潮氣量 一般按612ml/Kg計(jì) 小潮氣量68ml/Kg （3）呼吸頻率（RR）依自主呼吸情況及原發(fā)病而定 常

11、用頻率范圍1220次/分。Vr與RR決定每分鐘通氣量（MV） MV 6 10L/分 （4）呼吸時(shí)比（I/E）:依通氣、氧合、氣道壓等情況而定 常用值為1：1.5-2.0，慢阻肺可延長至1：3， 若吸氣時(shí)間呼氣時(shí)間，稱反比呼吸（多用于ARDS） （5）吸氣時(shí)間 :0.81.2s （6）氣道壓力：平臺(tái)壓力不超過3035cmH2O。氣道峰壓不超過35-40cmH2O。,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),（7）壓力限制 在定壓方式時(shí)決定壓力切換值，一般宜小于25cmH2O （8）壓力支持水平 PSV方式下使用，常用值1025cmH2O （9）呼氣末壓力值（PEEP或NEEP） PEEP值常在215c

12、mH2O ，使用PEEP后需特別注意對(duì)循環(huán) 的影響 另需注意氣壓傷問題，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)氣道壓、肺容量、血壓監(jiān)測(cè) （10）同步觸發(fā)靈敏度（Trigger） 一般置于-1-3cmH2O ；流量觸發(fā)問題:一般為1-3L/min,壓力觸發(fā),壓力觸發(fā)：當(dāng)患者吸氣初，呼吸機(jī)的吸氣閥和呼氣閥都種于關(guān)閉狀態(tài)?；颊叩奈鼩鈩?dòng)作，使得回路中的壓力下降。壓力下降值超過了所預(yù)設(shè)的觸發(fā)靈敏度，即觸發(fā)開始送氣。 通常設(shè)置為-1-3cmH2O （ PEEP之下）,壓力觸發(fā),壓力基線,開始吸氣動(dòng)作,流量觸發(fā),流量觸發(fā)：患者的吸氣動(dòng)作影響到回路中的流量變化。當(dāng)流量變化超過了所預(yù)設(shè)的觸發(fā)靈敏度，呼吸機(jī)開始送氣。 通過基礎(chǔ)流量(base

13、flow)來完成； 通常設(shè)置為13L/min,至患者,流量檢測(cè)器,流量觸發(fā),例如，如果選擇觸發(fā)靈敏度為3L/min，呼吸機(jī)在病人管道內(nèi)建立一個(gè)5.5L/min的基礎(chǔ)氣流，當(dāng)病人的吸氣達(dá)到3L/min時(shí)，在基礎(chǔ)流量中就下降了3L/min，觸發(fā)呼吸機(jī)產(chǎn)生一次呼吸。,觸發(fā)靈敏度,流量觸發(fā)的優(yōu)點(diǎn) 始終有一股新鮮的氣體流動(dòng)，類似于人在大自然中自由呼吸，患者更舒適。 回路中的壓降小，患者做功少； 流量觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)送氣延遲時(shí)間短。 缺點(diǎn)： 容易造成呼吸肌廢用性萎縮,壓力上升時(shí)間 即rise time,是指呼吸機(jī)輔助壓力從低壓水平（PEEP/CPAP）上升到預(yù)設(shè)的高壓水平（PS或Pi）所需要的時(shí)間。多種名稱

14、如壓力上升斜率(sloop ramp)、流量加速百分比(FAP)。,p,壓力提升時(shí)間不同 引起的波形改變,PSV,設(shè)定時(shí)間越短，起始流速就大 反映的壓力波形就陡直,氣流的大小關(guān)系到患者的 通氣舒適度，過高引起MAP升高，患者難以耐受；過小又易有氣短的感覺。,調(diào)節(jié)方式為直接調(diào)節(jié)時(shí)間（02s）和調(diào)節(jié) FAP。FAP可在1100之間選擇，1 對(duì)應(yīng)2s，100對(duì)應(yīng)0.1s,通常默認(rèn)50。,呼氣觸發(fā)靈敏度(ETS or Esens) 即當(dāng)吸氣流速降低到一定水平時(shí)（通常是最高流速25） ，呼吸機(jī)停止送氣并轉(zhuǎn)為呼氣。這個(gè)流速臨界值即為呼氣觸發(fā)靈敏度。 目前臨床上有多種呼吸機(jī)的呼氣靈敏度可供臨床醫(yī)師自行設(shè)定。

15、,預(yù)設(shè)壓力支持水平,PEEP水平,峰流速,25峰流速,P,V,T,Flow,原吸氣時(shí)間ETS=25%,吸氣提前結(jié)束ETS=40%,Time,概念 ：PSV時(shí), ETS決定病人吸氣與呼氣間的切換。 臨床 ： 降低ETS值將延長吸氣時(shí)間,獲得較大的潮氣量,例如某病人需要更多的供氣或較長的吸氣時(shí)間, 常規(guī)ETS 設(shè)在25%可能會(huì)造成吸氣時(shí)間提前結(jié)束,在這種情形下,較低的ETS如15%能使病人更舒適些；COPD病人則相反,其ETS設(shè)定值可能要大于25%,讓病人較早開始呼氣。ETS設(shè)置值(10%,15%,20%, 25%,30%,40%),E T S 呼氣觸發(fā)靈敏度,如何根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù),

16、1.從病人身上找原因 2.從人工氣道找原因 3.呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié) PaO1.增加FiO2，2.加用PEEP， 3.增加通氣量（潮氣量、壓力、呼吸次數(shù)、觸發(fā)靈敏度） 4.延長吸氣時(shí)間。 PaCO21.減少通氣量，2.增加吸氣時(shí)間 PaCO21.增加通氣量，2.減少吸氣時(shí)間,氣道阻塞性疾病,高吸氣流速、低潮氣量、短吸氣時(shí)間、長呼氣時(shí)間、低于PEEP i的外源性PEEP是氣道阻塞性疾病機(jī)械通氣的調(diào)節(jié)要點(diǎn)。 使用容量控制通氣，維持I:E1:2 采用高吸氣流速60-80L/min，保證充足的呼氣時(shí)間，避免產(chǎn)生auto-PEEP。哮喘持續(xù)狀態(tài) 吸氣流速可高達(dá)80-100L/min或以上。 為使auto-PE

17、EP降至最低，可采取降低MV、允許高碳酸血癥策略 適當(dāng)加用低于auto-PEEP （80%）的外源性PEEP3-5cmH2O可降低呼吸功 盡量維持平臺(tái)壓低于30-35cmH2O 初期短期使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑預(yù)防氣壓傷,ARDS,應(yīng)用小潮氣量、高PEEP、容許性高碳酸血癥的肺保護(hù)性通氣策略。 可選用容量控制通氣、PRVC （壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣）、SIMV 可試用壓力控制反比通氣pc-IRV 、APRV （壓力釋放通氣） 維持SaO290%的情況下，選擇最低的FiO2 選擇PEEP在515cmH2O之間，一般在812cmH2O 保持平臺(tái)壓低于35cmH2O，此時(shí)Vt通常需小于68ml/kg，調(diào)節(jié)f

18、在2025次/分(反比通氣時(shí)8-10次/分） 允許PaCO2緩慢升高，最好保持動(dòng)脈血pH7.25 必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等以改善氧合,左心衰,小潮氣量，控制氣道壓 適當(dāng)PEEP 410cmH2O MAP70mmHg,撤離呼吸機(jī)的指標(biāo) 1.原發(fā)病有效控制 2.營養(yǎng)不良改善 3.較好的咳痰能力 4.內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 5.神志清楚 6.生理指標(biāo): (1)最大吸氣壓力超過-20cmH2O。 (2)、自主潮氣量5ml/kg，深吸氣量 10ml/kg。 (3)、FiO2=1.0時(shí)，PaO2300mmHg。 (4)、FiO2=60mmHg， PaCO250mmHg。,撤離呼吸機(jī)的方法 1、直接撤機(jī) （1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，直 接撤離呼吸機(jī)，讓自主呼吸。測(cè)量潮氣量 5ml/kg，RR10次/分，MV0.1L/kg，咳嗽 反射恢復(fù)，可拔除氣管導(dǎo)管。必要時(shí)經(jīng)面罩或 鼻導(dǎo)管吸氧。 （2）適應(yīng)范圍：1）全麻后病人。 2）短時(shí)間術(shù)后呼吸機(jī) 輔助呼吸病人。 2、SIMV過渡撤機(jī) 3、壓力支持（PSV）過渡撤機(jī),紐邦E360呼吸機(jī),容量目標(biāo)壓力支持,不同于壓力控