1、血尿,血尿,一、相關(guān)名詞 二、診斷思維路徑 三、常見以血尿?yàn)橹饕Y狀的疾病,一、相關(guān)名詞,1、鏡下血尿 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 新鮮尿離心沉渣每高倍視野RBC3只； 每小時(shí)尿RBC排泄率10萬； 12h尿沉渣RBC計(jì)數(shù)（Addis計(jì)數(shù)）50萬 非離心尿用牛包華氏計(jì)算盤計(jì)數(shù)RBC8106/L,一、相關(guān)名詞,2、肉眼血尿 3、一過性血尿 4、持續(xù)性血尿、間歇性血尿,二、診斷思維路徑,1、首先確定是真性血尿還是假性血尿 色素的影響 血紅蛋白尿 肌紅蛋白尿 污染性血尿 偽造性血尿 卟啉尿,二、診斷思維路徑,注意： 紅色的尿液不一定是血尿尿液檢查中如果沒有紅細(xì)胞或潛血試驗(yàn)為陰性者就不是血尿。 尿中沒有紅細(xì)胞并不能完

2、全排除血尿尿滲透壓過低或尿液的酸性過度均可以使尿中紅細(xì)胞發(fā)生溶解，但尿液潛血試驗(yàn)必為陽性結(jié)果。,二、診斷思維路徑,2、真性血尿的定位診斷 （1）尿三杯試驗(yàn) 對(duì)血尿來源的大致判斷 （2）尿紅細(xì)胞形態(tài)及容積分布曲線 血尿來源的確切診斷,二、診斷思維路徑,（1）尿三杯試驗(yàn) 如第一杯（初始段）尿呈紅色或鏡下有較多紅細(xì)胞，表示病變位于前尿段； 如第三杯（終末段）尿呈紅色或鏡下有較多紅細(xì)胞，表示病變位于膀胱頸、三角區(qū)或后尿道； 如三杯尿均呈均勻血色，表示病變?cè)诎螂住⑤斈蚬芑蚰I臟。,二、診斷思維路徑,（2）尿紅細(xì)胞形態(tài)及容積分布曲線,血尿,相差顯微鏡,紅細(xì)胞形態(tài),畸形或多形 紅細(xì)胞,正?；蚓?紅細(xì)胞,腎小

3、球性 血尿,非腎小球 性血尿,二、診斷思維路徑,均一性血尿紅細(xì)胞,二、診斷思維路徑,非均一性血尿紅細(xì)胞,二、診斷思維路徑,2、真性血尿的定位診斷 （3）方法與標(biāo)準(zhǔn) 尿紅細(xì)胞位相顯微鏡檢查 尿紅細(xì)胞容積分布曲線和尿紅細(xì)胞平均容積測(cè)定,二、診斷思維路徑,尿紅細(xì)胞位相顯微鏡檢查 （1）方法： 以相差顯微鏡觀察，計(jì)算1ml離心尿含紅細(xì)胞總數(shù)及其中畸形紅細(xì)胞數(shù)，計(jì)算紅細(xì)胞總數(shù)中G1畸形紅細(xì)胞百分率。,二、診斷思維路徑,尿紅細(xì)胞位相顯微鏡檢查 （2）診斷 診斷為腎小球性血尿必須具備以下兩點(diǎn)： 1）尿紅細(xì)胞8000個(gè)/ml 2）G1占所有尿紅細(xì)胞比率5% （G1：帶1個(gè)以上芽孢的炸面包圈樣紅細(xì)胞）,二、診斷

4、思維路徑,尿紅細(xì)胞位相顯微鏡檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1）正常人尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)8000個(gè)/ml； 2）異常形態(tài)紅細(xì)胞占10%為均一型；占 10%40%稱正常為主型；達(dá)50%稱混 合型；50%稱多形性紅細(xì)胞血尿。,二、診斷思維路徑,尿紅細(xì)胞位相顯微鏡檢查 （3）臨床意義 1）尿中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)8000個(gè)/ml，且均一型占80%以上，為非腎性血尿，見于泌尿系感染、腎結(jié)石、腎結(jié)核、出血性疾病、乳糜尿等；,二、診斷思維路徑,尿紅細(xì)胞位相顯微鏡檢查 （3）臨床意義 2）尿中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)8000個(gè)/ml，且75%以上為畸形，即為腎性血尿，見于急、慢性腎炎及各種原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病等；,二、診斷思維路徑,尿紅細(xì)胞位相顯

5、微鏡檢查 （3）臨床意義 3）尿紅細(xì)胞形態(tài)為均一及畸形各占50%左右，為混合性血尿，需追蹤觀察。各種腎小球疾病合并尿路感染，均可呈混合性血尿。,二、診斷思維路徑,尿紅細(xì)胞容積分布曲線和尿紅細(xì)胞平均容積測(cè)定： 用血細(xì)胞自動(dòng)分析儀檢測(cè)和描記尿細(xì)胞平均容積和分布曲線，如曲線呈小細(xì)胞性分布，且平均容積72fl，可診斷為腎小球性血尿。,二、診斷思維路徑,二、診斷思維路徑,二、診斷思維路徑,2、真性血尿的定位診斷 （4）注意: 尿液紅細(xì)胞形態(tài)檢查的結(jié)果是相對(duì)的，而不是絕對(duì)的。,二、診斷思維路徑,3、真性血尿的病因診斷 一般說來，95%以上的血尿是由于泌尿系統(tǒng)疾病所致，約80%是由腎小球疾病、感染和泌尿系統(tǒng)

6、腫瘤所致。,二、診斷思維路徑,3、真性血尿的病因診斷 （1）全身性出血性疾病 血液病 心血管病 免疫性疾病 內(nèi)分泌代謝病 感染性疾病 過敏中毒,二、診斷思維路徑,3、真性血尿的病因診斷 （2）鄰近泌尿系統(tǒng)的器官病變 常見炎癥和腫瘤：急性闌尾炎、盆腔炎、子宮或陰道炎癥以及直腸、結(jié)腸、宮頸或卵巢惡性腫瘤等。,二、診斷思維路徑,3、真性血尿的病因診斷 （3）泌尿系統(tǒng)的本身疾病 1）根據(jù)出血特點(diǎn)判斷 2）根據(jù)血尿的伴隨癥狀 3）根據(jù)年齡和性別 4）根據(jù)輔助檢查,二、診斷思維路徑,2）根據(jù)血尿的伴隨癥狀 疼痛 無痛性血尿疼痛性血尿 尿頻、尿急、尿痛 浮腫、高血壓 腎臟腫塊,二、診斷思維路徑,2）根據(jù)血尿

7、的伴隨癥狀 合并尿路鄰近器官疾病 伴有身體其他部位出血 合并乳糜尿,二、診斷思維路徑,3）根據(jù)年齡和性別 年齡 性別,二、診斷思維路徑,4）根據(jù)輔助檢查 尿常規(guī)檢查及尿液鏡檢 尿蛋白 管型,二、診斷思維路徑,尿蛋白 肉眼血尿者尿蛋白濃度0.4g/L或尿蛋白排泄率1g/24h；鏡下血尿者尿蛋白濃度0.2g/L或尿蛋白排泄率0.5g/24h，可考慮腎小球性血尿，敏感性和特異性均大于90%。,二、診斷思維路徑,尿蛋白 注意：重度肉眼血尿，有時(shí)因尿紅細(xì)胞溶解而出現(xiàn)蛋白尿，可能被誤認(rèn)為腎小球性蛋白尿。此時(shí)做尿蛋白電泳，如球蛋白的增加，則其蛋白尿可能為尿紅細(xì)胞溶解所致。,二、診斷思維路徑,管型 非腎小球性

8、血尿標(biāo)本中一般不會(huì)出現(xiàn)病理管型，一旦出現(xiàn)，尤其是出現(xiàn)紅細(xì)胞管型則高度提示血尿來源于腎小球。用相差顯微鏡檢查可提高陽性率。,二、診斷思維路徑,4）根據(jù)輔助檢查 尿常規(guī)檢查及尿液鏡檢 膀胱鏡檢查 B超、彩超 腎穿刺活檢 泌尿系X線檢查 放射性核素腎圖 尿液細(xì)菌學(xué)檢查 CT 尿液脫落細(xì)胞檢查 腎動(dòng)脈和靜脈造影,三、常見的以血尿?yàn)橹饕Y狀的疾病,（一）腎小球疾病 1、急性鏈球菌感染后腎小球腎炎 2、IgA腎病 3、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（MCGN） 4、系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN） 5、急進(jìn)型腎炎 6、過敏性紫癜 7、原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎,三、常見的以血尿?yàn)橹饕Y狀的疾病,（二）遺傳性腎臟病 1

9、、遺傳性腎炎（Alport綜合征） 2、薄基底膜腎病 3、IgA腎病 4、隱匿性腎小球腎炎,三、常見的以血尿?yàn)橹饕Y狀的疾病,2、薄基底膜腎病 也稱“良性家族性血尿”，多數(shù)有家族史。以中青年多見。上呼吸道感染、劇烈運(yùn)動(dòng)后可呈現(xiàn)肉眼血尿，無鏈球菌感染的證據(jù)。臨床以反復(fù)發(fā)作性血尿?yàn)樘卣?，兒童可僅為無癥狀單純性血尿，成人可有少量蛋白尿，不伴浮腫和高血壓，無腎功能損害，患者鏡下血尿可持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，預(yù)后良好。,三、常見的以血尿?yàn)橹饕Y狀的疾病,3、IgA腎?。↖gA nehropathy） （1）定義：指在腎小球系膜區(qū)IgA或者以IgA為主沉積的原發(fā)性腎小球疾病。 幾乎所有患者表現(xiàn)有血尿。 （腎小球原性

10、血尿最常見的病因）,三、常見的以血尿?yàn)橹饕Y狀的疾病,3、IgA腎病（IgA nehropathy） （2）臨床表現(xiàn)：可包括原發(fā)性腎小球病的各種臨床表現(xiàn)，但幾乎所有患者均有血尿。好發(fā)于青少年，男性多見。起病前多有感染。,三、常見的以血尿?yàn)橹饕Y狀的疾病,3、IgA腎?。↖gA nehropathy） （3）實(shí)驗(yàn)室檢查： 尿沉渣檢查示尿紅細(xì)胞增多，變形紅細(xì)胞為主，提示腎小球源性血尿，但有時(shí)可見到混合性血尿。尿蛋白可陰性，少數(shù)患者呈大量蛋白尿(35gd)。 多次查血IgA，升高者可達(dá)3050。,三、常見的以血尿?yàn)橹饕Y狀的疾病,3、IgA腎?。↖gA nehropathy） （4）診斷依據(jù)：腎活檢

11、 （腎活檢指征：血尿伴尿蛋白定量1g/24h）,三、常見的以血尿?yàn)橹饕Y狀的疾病,3、IgA腎?。↖gA nehropathy） （5）治療：隱匿性腎炎綜合征 慢性腎小球腎炎綜合癥 大量蛋白尿或腎病綜合征 急進(jìn)型腎小球腎炎綜合征,三、常見的以血尿?yàn)橹饕Y狀的疾病,4、隱匿性腎小球腎炎 （1）定義：又稱無癥狀性血尿和（或）蛋白尿，一般指在體檢或偶然情況下尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)異常，不伴水腫、高血壓和腎功能損害的一組腎小球疾病。 本病有不同病因和發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)可以是無癥狀性血尿，或無癥狀性蛋白尿，或二者均有，但以一種表現(xiàn)更為突出。,三、常見的以血尿?yàn)橹饕Y狀的疾病,4、隱匿性腎小球腎炎 （2）臨床表現(xiàn)： 無癥狀性血尿 無癥狀性蛋白尿 無