1、危重病人的評(píng)估 及觀察記錄 重癥醫(yī)學(xué)科,主要內(nèi)容,危重病人觀察記錄,危重病人評(píng)估（個(gè)案）,護(hù)理評(píng)估方法,護(hù)理評(píng)估內(nèi)容,護(hù)理評(píng)估概念,護(hù)理評(píng)估,概念,護(hù)士用自己 的感官或傳統(tǒng)的工具,找出患者 正常或異常征象提出問題。,細(xì)致的觀察,系統(tǒng)的檢查,重要性,危重病人病情變化快，細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評(píng)估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救。 病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專業(yè)護(hù)理觀察,護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容,護(hù)理評(píng)估的方法,直 接 評(píng) 估,護(hù)理 評(píng)估,間 接 評(píng) 估,護(hù)理評(píng)估的方法,危重病人的護(hù)理評(píng)估,入科前評(píng)估 入科時(shí)評(píng)估 入科后整體評(píng)估 外出檢查的評(píng)估 轉(zhuǎn)科的評(píng)估 轉(zhuǎn)院、出院的評(píng)估,個(gè)案

2、分享,急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞的患者。 請(qǐng)問您接到電話將如何溝通？,情景一,了解患者來源入室的原因基本病情、意識(shí)狀態(tài)、需要準(zhǔn)備的監(jiān)護(hù)及治療儀器,接到患者準(zhǔn)備入科的通知,根據(jù)病情備物：心電護(hù)儀，中心吸氧用物、 吸痰、急救用物等,入室前評(píng)估,1,2,3,入科時(shí)評(píng)估,患者,男，58歲，神志不清6小時(shí)，急診行CT示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側(cè)瞳孔不等大，左2mm,右3mm，血壓185/101mmHg，血氧飽和度88%，既有糖尿病、高血壓。,病史,入科時(shí)評(píng)估,面罩吸氧 經(jīng)一條留置針靜脈輸液 無其它管道,情景二,患者入室即刻評(píng)估,遵循A-B-C-D-E順序 一般狀況 A-氣道評(píng)估 B-呼吸評(píng)估 C

3、-循環(huán)和腦灌注的評(píng)估 D-藥物和診斷性檢查 E-儀器和監(jiān)測(cè)管道,患者入室即刻評(píng)估,解決最危 急的狀況,病情變化時(shí)評(píng)估,當(dāng)你給患者做完初步評(píng)估準(zhǔn)備離開，心電監(jiān)護(hù)報(bào)警呼吸0次/分，心率45次/分。 病人發(fā)生了什么情況？如何處理？,情景三,A,第一步 判斷(貫穿) Assessment 是否昏迷？ 開放氣道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即開放氣道,第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸,第三步 循 環(huán) Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血）,第四步 評(píng) 估 Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度,B,C,D,萬用的急救措施與流

4、程,病人心跳驟停時(shí)護(hù)士應(yīng)怎么做?,1、立即心肺復(fù)蘇。心外按壓+簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸,及時(shí)請(qǐng)麻醉科行氣管插管，必要時(shí)氣管切開，使用呼吸機(jī)。 2、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時(shí)請(qǐng)家屬和其他人離開病房，以便搶救工作的進(jìn)行。 3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實(shí)施心肺復(fù)蘇 4、備急救車和搶救用品和藥品，推至病人床旁 5、氧氣吸入，必要時(shí)吸痰。,病人心跳驟停時(shí)護(hù)士應(yīng)怎么做?,6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。 7、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗(yàn)，心電圖檢查。 8、根據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復(fù)述一遍確認(rèn)無誤后執(zhí)行。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候做好簡(jiǎn)易記錄。必要時(shí)導(dǎo)尿。 9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外

5、一人核對(duì)后再處理。 10、在搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫搶救記錄.,解決最危急狀況,患者留置經(jīng)口氣管插管12小時(shí)后，您 準(zhǔn)備接班，護(hù)理該患者，目前情況如下： 尿量連續(xù)2小時(shí)尿量15ml 患者排出約600ml血性大便 呼吸機(jī)高壓報(bào)警,情景四,解決最危急狀況,1、該患者目前最危急的情況可能是什么？ 2、該患者躁動(dòng)的可能原因是什么？,問題,解決最危急狀況,有效清理呼吸道,休克,腦復(fù)蘇,急性腎功能衰竭,檢驗(yàn)檢查,患者入室24小時(shí)評(píng)估,情景五,情景五,患者留置進(jìn)口氣管插管 24小時(shí)后，您準(zhǔn)備接班， 護(hù)理該患者，目前情況如,全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估,你如何根據(jù)病人 情況作出全面的 護(hù)理評(píng)估,全面、整體的護(hù)理觀察與

6、評(píng)估,環(huán)境 安全,床 單 位,從頭 到腳 的觀 察,?？?疾病 觀察,臨床 輔助 檢查 資料,儀器 設(shè)備 運(yùn)作 情況,液體 管理,全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估,環(huán)境,全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估,床單位,全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估,從頭到腳 的觀察,全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 危機(jī)值管理,酸堿平衡及 電解質(zhì)紊亂的急救,全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估,影像學(xué)資料,入院24小時(shí)后復(fù)查胸片,調(diào)整氣管導(dǎo)管位置后 6小時(shí)復(fù)查胸片,全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估,儀器設(shè)備 運(yùn)作情況,全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估,補(bǔ)充體液丟失量，維持有效的血容量 改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡

7、 維持體液的正常滲透壓 供應(yīng)腦組織需要的能量 給藥通路,液體管理,外出檢查管理,接班2小時(shí)后，患者需要外CT檢查。請(qǐng)問您如何準(zhǔn)備外出檢查？,情景六,外出檢查管理,出發(fā)前評(píng)估患者狀況及可能出現(xiàn)的病情惡化 權(quán)衡檢查對(duì)患者診治的利弊 根據(jù)患者病情，準(zhǔn)備充足的搶救物品和觀察病情的工具 確定隨行醫(yī)務(wù)人員,轉(zhuǎn)科時(shí)評(píng)估,評(píng)估重點(diǎn)和外出檢查相同 物品是否齊全 醫(yī)囑各項(xiàng)收費(fèi) 各種檢查完成情況 是否退藥,轉(zhuǎn)運(yùn)、出院時(shí)評(píng)估,評(píng)估重點(diǎn)和外出檢查相同 出院費(fèi)用 醫(yī)療、護(hù)理記錄完成情況 是否有潛在醫(yī)患糾紛,危重病人護(hù)理評(píng)估要求,危重患者的 觀察記錄,危重患者的病情記錄,危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過程的客

8、觀記錄，是第一時(shí)間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證。 及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)要、清晰是書寫各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄的基本原則。,及時(shí),護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提前，更不能漏記、錯(cuò)記。應(yīng)按照操作完成的時(shí)間先后順序分別記錄每項(xiàng)操作，而不應(yīng)有同一時(shí)間內(nèi)同時(shí)完成多項(xiàng)操作的記錄。 應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。,準(zhǔn)確,記錄的內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無誤，尤其對(duì)患者的病情應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)、客觀的描述。護(hù)理記錄要客觀的記錄護(hù)士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象。 如：護(hù)理記錄描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，

9、病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀料，因病房護(hù)士未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對(duì)手術(shù)后病人護(hù)理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時(shí)間和回到病房后病人生命體征及意識(shí)情況、傷口引流情況、注意事項(xiàng)等。,完整,完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時(shí)間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；工作人員進(jìn)行查房、搶救、操作時(shí)要寫具體的時(shí)間、職務(wù)、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。 如：病人上廁所時(shí)發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶 下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護(hù)士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場(chǎng)搶救，同時(shí)立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等。,簡(jiǎn)要,記錄內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)潔、流暢，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修飾。 如：血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。,清晰,分別使用紅、藍(lán)鋼筆或簽字筆書寫，字跡清