1、抗菌藥物的合理應用,廣東省醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會 鄭企琨主任藥師,由衛(wèi)生部頒布的抗菌藥物臨床應用指導原則正在全國貫徹實施，這為臨床用藥提供了規(guī)范，對提高我國感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細菌耐藥性，降低醫(yī)療費用將起到深遠的影響。,回顧我國抗菌藥使用的一些問題,1抗菌藥物使用率高，比例遠遠大于文明國家，我國大約在28-40%； 2使用的起點高（無指征），新、貴品種居多，據有關資料統(tǒng)計，臨床使用前5類排序：喹諾酮類；三代頭孢菌素；二代頭孢菌素；硝基咪唑類；頭孢菌素類+酶抑制劑； 3合理用藥推薦濫用勢頭，合理性低，據有關資料，多項不合理用藥約占76%以上； 4. 細菌送檢率低，根據藥敏實驗而選擇

2、抗菌藥物只占14%； 5不合理用藥現(xiàn)象嚴重，抗菌藥占門診處方量的24%以上 ，比例很大；,6細菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴重，有 青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP） 甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 產超廣譜內酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌 如對MRSA、MRSE耐藥，則青霉素、頭孢、所有的 內酰胺類抗菌藥物無效，只有萬古霉素敏感。 7不適合的預防用藥： 如局部應用萬古霉素或沖洗或用于手術常見預防用藥，氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳，不適當的聯(lián)合應用或療程過長，聯(lián)合用藥要有明確指征等，因此合理應用抗菌藥物至關重要，否則我們要重返抗生素前時代的危險。,抗菌藥物臨床應用的基本原則

3、,抗菌藥物臨床應用是否正確、合理基于以下兩方面。 有無指征應用抗菌藥物； 選用的品種及給藥方案是否正確、合理。,抗菌藥物治療性應用的基本原則,1. 診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物；或由真菌、結核分技桿菌、非結核分技桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染；診斷不能成立者，缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。,2. 盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物，即細菌藥物敏感試驗的結果而定。臨床醫(yī)生應重視不斷提高識別病原的本領，例如嚴重細菌感染者可出現(xiàn)遷移性膿腫，多考慮由金葡菌、消化性鏈球菌、類桿菌

4、等引起，因金葡菌產生的透明質酸等代謝產物和酶、消化性鏈球菌、類桿菌產生的肝素酶有助于細菌擴散入血；如感染部位有氣體產生，組織缺血壞死，膿液惡臭異常示由厭氧菌所致；膿液呈帶熒光的黃綠色示綠膿桿菌感染；感染組織壞死，周緣提示為產黑類桿菌感染；慢性竇道，濃液似豆渣常為結核性病變；厭氧菌感染伴溶血性黃疸，要考慮為產氣莢膜桿菌所產生的毒素所致。這些判斷病原的經驗，需在實踐中積累。,3. 按照藥物的抗菌特點及其體內過程特點選用藥臨床醫(yī)師應根據各抗菌藥物的藥效學（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動力學（吸收、分布、代謝和排出過程）的特點，正確選用抗菌藥物。,要注意藥物在感染部位濃度的高低和決定抗菌、殺菌的持續(xù)時

5、間，大多數抗菌藥物在血供豐富的組織、及尿、漿膜腔中的濃度可達有效水平，故在這些部位的細菌感染易于控制，但血控差的組織或有生理屏障的部位，藥物濃度較低，如骨、腦脊液、前列腺等，臨床醫(yī)生應熟悉哪些抗菌藥可達有效水平。在選藥時必須考慮如克林、林可、磷霉素、依諾、環(huán)丙沙星等在骨中濃度較高，超過常見致病菌的抑菌濃度。氯、磺胺類、甲硝唑、培氟沙星、氧氟沙星易透過血腦屏障，多數青霉素類及頭孢類藥物、美羅培南、環(huán)丙、氨曲南、萬古、阿米卡星等也能透過血腦屏障，而氟喹諾酮類、紅霉素、SMZ、TMP、四環(huán)素等在前列腺組織中濃度較高。,4. 抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定。即“病原體藥物

6、人體”這三個關鍵因素。 品種選擇：應根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物，要選擇對病原菌具有強大抗菌活性，在感染部位濃度高，對患者又安全的品種；, 給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，對治療重癥感染和抗菌藥物不易達到部位的感染，抗菌藥物劑量宜大（治療劑量范圍高限），而治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，可應用小劑量（治療劑量范圍低限）；, 給藥途徑： 輕癥者可接受口服給藥，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用IV或IM給藥； 重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。,抗菌藥物的局部應用宜盡量避免 皮膚粘膜局

7、部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物，抗菌藥物的局部應用只限于少數情況。例如全身給藥后感染部位難以達到治療濃度時可加用局部用藥給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。 某些皮膚表層及口腔、陰道等粘膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥，局部用藥宜采用刺激小，不易吸收，不易導致耐藥性和不易過敏反應的殺菌劑，青霉素、頭孢菌素類易產生過敏反應藥物不可局部應用。

8、氨基糖苷類等對耳毒性藥不可局部滴耳。 老年人IV不易太快，小兒避免肌注，劑量宜低。, 給藥次數： 為保證藥物在體內能最大的發(fā)揮藥效，殺滅感染病灶病原菌，應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類，頭孢菌素類和其他-內酰胺類，紅霉素，克林霉素等消除半衰期短者應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可以一日給藥一次（重癥感染者除外）。, 療程： 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常，癥狀消退后72-96小時，特殊情況妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。,

9、 抗菌藥物聯(lián)合應用要有明確的指征 單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，但在下列情況時有指征聯(lián)合用藥：1病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷的嚴重感染；2單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染；3單一抗菌藥物不能有效控制的感染，心內膜炎或敗血癥等重癥感染；4需長期治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性感染，如結核病、深部真菌感染。,5由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時： 宜將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時前者劑量應減少，從而減少其毒性。 宜選用具有協(xié)同作用或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素、頭孢菌素類等其他內酰胺與氨基

10、糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。 聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病的治療。 必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多。,抗菌藥物預防性應用的基本原則,1內科及兒科預防用藥 用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染可能有效，如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效 預防在一段時間內發(fā)生的感染可能有效，長期預防用藥，常不能達到目的,患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效，原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預防用藥應盡量不用或少用 通常不宜常規(guī)預防性用藥的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用

11、腎上腺皮質激素等患者,2外科手術預防用藥 外科手術預防的目的 預防手術后切口感染； 清潔污染或污染手術后部位感染； 手術后可能發(fā)生的全身性感染。,外科手術預防用藥基本原則根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥 清潔手術：手術野為人體的無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖等人體與外界相通的器官，手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物。,清潔手術僅在下列情況下考慮預防用藥： 手術范圍大，時間長，污染機會增加； 手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼部手術等； 異物植入術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；

12、高齡或免疫缺陷者以及有易感染的基礎疾病等高危人群 （如糖尿病、COPD）。 清潔手術主要針對葡萄球菌感染，一般選用頭孢唑啉等一代頭孢。, 清潔污染手術：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術，經陰道子宮切除術，經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術，由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。, 污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術，此類手術需預防用抗菌藥物。術前已存在細菌感染的手術，如腹腔臟器穿孔、腹膜炎 、膿腫切除術，氣性壞疽、截肢術等，屬抗

13、菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。 清潔污染手術和污染手術預防手術部位感染及全身感染，主要針對相應部位的正常菌群和污染菌，常選用三代頭孢或加甲硝唑。,外科預防用抗菌藥物的選擇, 抗菌藥物的選擇，視預防目的而定為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能污染菌種類選用。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全，使用方便及價格相對較低的品種。 選擇抗生素時要根據手術種類的常見病原菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮。原則上應選擇廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋SSI（切口感染）大多數病原菌的抗菌藥物，并兼顧安全、價廉。頭孢菌素是最符合

14、上述條件的。, 心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和矯形手術，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉啶。 進入腹、盆腔空腔臟器的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用二、三代頭孢菌素如頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟。, 下消化道手術、某些婦產科手術及經口咽部黏膜的頭頸手術易有厭氧菌感染，需要同時覆蓋腸道桿菌及厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑；或用同時具有抗厭氧菌活性的哌拉西林。 肝、膽系統(tǒng)手術，可用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松或頭孢哌酮。, 病人對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對

15、革蘭陰性桿菌可用氨曲南，或二者聯(lián)合應用。 萬古霉素一般不作預防用藥，除非有特殊適應證，例如已證明有MRSA所致的SSI流行時。, 喹諾酮類在國內濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預防，除非藥物敏感試驗證明有效。 下消化道手術除術中預防用藥外，術前1日要分次口服不吸收或少吸收的腸道抗菌藥物（如新霉素、慶大霉素、紅霉素），并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術前連用數日。, 給藥方法及療程 接受清潔手術者，在術前0.5-2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。 如果手術時間超過3小時，或失血量大（1500mL）,可手術中

16、給予第二劑。抗菌藥物有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥不超過24小時，個別情況可延長到48小時。手術時間較短（2小時）的清潔手術，術前用藥一次即可。, 接受清潔-污染手術者的手術時間預防用藥時亦為24小時，必要時延長至48小時。 若病人有明顯感染高危因素及應用假體及植入物時，預防用藥可再用一次或數次，但繼續(xù)用數天甚至直到拆線是沒有必要的，并不能進一步降低SSI發(fā)生率。污染手術可依據患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。,尚有較多因素能影響SSI的發(fā)生率，須采取綜合預防措施： 做好手術前準備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、

17、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。 嚴格遵守手術中的無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關系密切。, 傳統(tǒng)的術前1日剃毛已證明是外科領域中的一個誤區(qū)。剃毛后細菌會在皮膚表面的小破損處定植。成倍地增加SSI的機會。在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時（如開顱手術），應在手術開始前在手術室即時剃毛。 局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切療效，不予提倡。 盡量縮短手術前住院時間。減少醫(yī)院內固有致病菌定植于病人的機會。,抗菌藥物應用對患者必須安全，特別對小兒、老人、孕婦、授乳婦、肝功能或腎功能不全者更應考慮藥物的安全性。例如治療多重耐藥的G-桿菌敗血癥，可選用亞胺培南等碳青霉烯類抗生素，但患者若是老年人、腎功能不全者或有中樞神經系統(tǒng)疾患病史者，則應選用該組織