1、男性下尿路癥狀(LUTS)的處理,泌尿外科 張志剛,1,1.概念,(LUTS)下尿路癥狀 包括尿頻、尿急、尿失禁等一系列臨床表現(xiàn)。常見于老年男性，對患者的生活質(zhì)量有負面影響。,2,尿急 尿頻 夜尿 尿失禁,尿流變細 尿流分叉 尿流間斷 排尿費力,排尿后滴瀝 尿不盡感,3,2. LUTS病因,4,儲尿癥狀 尿頻 夜尿 尿急 急迫性尿失禁 膀胱疼痛,排尿癥狀 尿流緩慢 尿流中斷 尿等待 壓力排尿 終末尿滴瀝,逼尿肌不穩(wěn)定,膀胱過度敏感,膀胱出口梗阻,逼尿肌無力,5,三、治療,保守治療,藥物治療,手術治療,6,1、保守治療,7,Watching waiting -行為治療 推薦：癥狀輕微 在治療前或

2、治療同時給予生活方式 的建議。,8,生活方式的建議： 在某些特定時間，如晚上或外出時減少液體攝入推薦每天液體攝入在1500ml以下。 不用或少用利尿和刺激作用的咖啡因和酒類。 排尿時放松，可分兩次排尿。 擠壓尿道以防排尿后滴瀝。 分散注意力如擠壓尿道、深呼吸、壓迫會陰、不把心思放在膀胱和廁所，有助于控制刺激癥狀。,9,膀胱訓練，有尿急感時鼓勵“忍”以增加膀胱容量（約400ml）延長兩次排尿間的時間。 檢查患者用藥，優(yōu)化給藥時間，使用對排尿影響最小的藥物。 有感覺、運動或精神損害時提供必要的輔助治療。 治療便秘。,10,2、 藥物治療,11,2.1 1受體阻滯劑,1受體阻滯劑抑制前列腺平滑肌細胞

3、釋放去甲腎上腺素，減輕前列腺張力和膀胱出口梗阻。由于其快速有效的治療效果常作為男性中度重度LUTS治療的一線藥物。 由于1受體阻滯劑不能縮小前列腺體積，不能預防急性尿潴留的發(fā)生，有些病人最后需手術治療,12,可選藥物： 阿呋唑嗪（Alfuzosin） 多沙唑嗪（Doxazosin） 坦索羅辛（Tamsulosin） 特拉唑嗪（Terazosin）,為了減輕副作用建議多沙唑嗪和特拉唑嗪首次使用時調(diào)整劑量，而阿呋唑嗪和坦索羅辛無此必要。,注意,13,推薦 1受體阻滯劑可用于中度重度的男性LUTS。（推薦分級A）,14,2.2 5還原酶抑制劑,5還原酶抑制劑阻斷前列腺基質(zhì)細胞睪酮轉化為雙氫睪酮，通過

4、增加前列腺上皮細胞凋亡在治療6-12個月后使前列腺體積縮小18-28%，PSA水平下降50%。,15,可用藥物： 度他雄胺 抑制5還原酶I型、II型。 非那雄胺 抑制5還原酶II型。 臨床上雙重抑制的作用尚不清楚。 度他雄胺降低血清雙氫睪酮（DHT）濃度的95%，非那雄胺降低血清DHT濃度的70%，但兩者降低前列腺DHT濃度相同，約為85-90%。,16,推薦 5還原酶抑制劑可用于中度重度LUTS并伴有前列腺增大（40ml）或PSA濃度升高（1.41.6g/L）的男性患者。（推薦分級A） 5還原酶抑制劑能預防急性尿潴留和需要外科手術之類的疼痛進展。（推薦分級A）,17,2.3 毒蕈堿受體拮抗劑

5、（M受體拮抗劑）,膀胱主要的傳遞介質(zhì)是乙酰膽堿，它能刺激逼尿肌平滑肌細胞表面的M-受體，主要是M2和M3受體?？筂受體作用可能通過膀胱尿路上皮和/或中樞神經(jīng)系統(tǒng)（脊髓側柱S2S4水平）實現(xiàn)。,18,可用藥物： 達非那新 （Darifenacin） 富馬酸 （Fesoterodine） 奧昔布寧 （Oxybutynin) 索非那新 （Solifenacin） 丙哌凡林 （Propiverine） 托特羅定 （Tolterodine） 曲司氯胺 （Trospium chloride）,由于這些藥物可能發(fā)生膀胱不完全排空或尿潴留，禁用于前列腺/膀胱出口梗阻的男性患者。,注意,19,推薦 M受體拮抗劑

6、可用于中度重度以膀胱儲尿期癥狀為主的男性LUTS患者。（推薦分級B） 伴有膀胱出口梗阻的男性患者慎用。（推薦分級C）,20,2.4 植物制劑,植物療法能減輕男性 LUTS癥狀，體外研究 表明植物提取物具有： 抗炎、抗雄或雌激素樣作用。 降低性激素結合球蛋白（SHBG）作用。 抑制多種酶和受體如刺激前列腺細胞增殖的生長因子、5還原酶抑制劑、M-膽堿受體。,21,改善逼尿肌 中和自由基,由于各種制劑成分不同，無Meta分析支持，指南未能特別推薦植物療法用于男性LUTS。,22,2.5 去氨加壓素類似物-去氨加壓素,去氨加壓素（Dosmopression）通過與腎臟集合管內(nèi)V2受體的結合，控制尿的生

7、成它能增加水的重吸收和尿滲透壓，減少水分排出和總尿量。 用于夜間多尿。睡前服用0.2mg具減少尿量增加尿滲透壓作用可持續(xù)812小時。,23,推薦 去氨加壓素可用于夜間多尿所致的夜尿癥。（推薦分級A）,24,2.6 聯(lián)合用藥,1、1受體阻滯劑+5還原酶抑制劑 推薦 1受體阻滯劑聯(lián)合5還原酶抑制劑應用于中度重度LUTS前列腺增大（40ml）及尿流率明顯減少（可能發(fā)生疾病進展）的男性患者。（推薦分級A）,25,2、1受體阻滯劑+M受體拮抗劑 推薦 1受體阻滯劑聯(lián)合M受體拮抗劑用于這兩種藥物中任何一種治療效果不滿意的中度重度LUTS患者。（推薦分級B） 懷疑有膀胱出口梗阻的患者慎用聯(lián)合治療（推薦分級B

8、）,26,2.7 急癥用藥,磷酸二酯酶5（PDE5）抑制劑 （合用或不合用1受體阻滯劑） PDE抑制劑增加細胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）的濃度，延長其活化時間從而降低逼尿肌、前列腺和尿道平滑肌的張力。,27,可選藥物： 西地那非（Sidenafil） 他地那非（Tadalafil） 伐地那非（Vardenafil）,28,推薦 PDE5抑制劑減輕中度重度男性LUTS癥狀。（推薦分級A） PDE5抑制劑目前限用于勃起功能障礙肺動脈高壓或參與臨床試驗的LUTS患者。（推薦分級A）,29,2.8 其它新藥,目前有幾種新藥正在進行臨床研究（IIIII試驗）這些藥物作用靶點為前列腺、膀胱或神經(jīng)系統(tǒng)。,30

9、,3、手術治療,31,3.1 TURP,TURP仍是治療繼發(fā)于前列腺梗阻所致LUTS的金標準。一般前列腺體積為3080ml較合適，但并無明確的上限。但近十年來TURP手術率有所下降。在美國，1999年TURP占前列腺增生手術的81%，而到2005年則下降至39%。 TURP的改良-雙機TURP、用生理鹽水做灌注液無TURP綜合癥發(fā)生。,32,推薦 TURP對前列腺體積3080ml有繼發(fā)于BPO的中度重度LUTS患者是目前標準的手術方式。TURP無論主觀上和客觀上比藥物治療都有改善。（推薦分級A） 對于繼發(fā)于BPO而前列腺30ml又無中葉增大的LUTS患者，TURP是外科治療的一種選擇（推薦分級

10、A）,33,3.2 開放手術,推薦 開放前列腺切除是對藥物治療無效、繼發(fā)于BPO、前列腺體積80100ml的男性LUTS患者外科治療的首選。（推薦分級A）,34,3.3 經(jīng)尿道微波治療（TUMT）,推薦 TUMT改善癥狀與TURP相似但并發(fā)癥減少而尿流改善。（推薦分級A） 長期隨訪支持TURP比TUMT有較低的再治療率。（推薦分級A）,35,3.4經(jīng)尿道前列腺針刺消融術（TUNATM）,推薦 TUNATM是對希望推遲或避免TURP并發(fā)癥病人的替代來治療。必須使病人意識到有相當高的在治療率。而對癥狀和生活質(zhì)量的改善較差。（推薦分級A）,36,3.5 前列腺的激光治療,鈥激光前列腺剜除（HoLEP

11、）和鈥激光前列腺切除術（ HoLRP ） 523nm激光（綠激光）前列腺汽化。,37,推薦 HoLEP和綠激光前列腺汽化是繼發(fā)于BPO的男性LUTS患者中代替TURP的微創(chuàng)治療。其直接的、客觀和主觀上的改善和TURP相似。（推薦分級A） 關于手術中的安全性，綠激光汽化優(yōu)于TURP，可考慮用于正在使用抗凝藥物和高危心血管病患者。（推薦分級B） 關于長期并發(fā)癥僅由HoLEP引起的并發(fā)癥和TURP相似。（推薦分級A）,38,3.6 前列腺支架,前列腺支架要求有功能的逼尿肌，病人能自行排尿。 推薦 前列腺支架可替代不宜手術患者的導尿。在微創(chuàng)治療后支架有暫時減輕BPO癥狀的作用。（推薦分級C）,39,3.7 急診手術,1、前列腺內(nèi)酒精注射 常用經(jīng)尿道途徑，根據(jù)不同情況注射純酒精（9598%）225ml。,40,推薦 前列腺腔內(nèi)酒精注射治療BPO引起的LUTS尚在