1、劉慶祚 liuqingzuo,中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì),尿石癥診斷治療指南解讀,1,尿石癥診斷治療指南編委會(huì)名單,主編 葉章群華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 副主編 張曉春北京大學(xué)第一醫(yī)院北京大學(xué)泌尿外科研究所 李虹四川大學(xué)華西醫(yī)院 編委（排名不分先后） 安瑞華哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院 陳興發(fā)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 陳志強(qiáng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 程躍寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬寧波第一醫(yī)院 鄧耀良廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 李炯明昆明醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 李遜廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心 劉春山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 劉修恒武漢大學(xué)人民醫(yī)院 齊琳中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 史啟鐸天

2、津醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所 孫西釗南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 王坤杰四川大學(xué)華西醫(yī)院 魏強(qiáng)四川大學(xué)華西醫(yī)院 吳忠上海復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院 張選志中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院,2,目錄 1.背景（陳志強(qiáng) 葉章群） 2.泌尿系結(jié)石分類（安瑞華） 3.病因及危險(xiǎn)因素（張曉春） 4.診斷 4.1.影像學(xué)檢查（程躍） 4.2.實(shí)驗(yàn)室檢查（齊琳） 4.3.結(jié)石成分分析（孫西釗） 5.治療： 5.1.腎絞痛治療（史啟鐸） 5.2.排石治療（劉春） 5.3.腎結(jié)石的治療 5.3.1.治療選擇（陳志強(qiáng) 葉章群） 5.3.2.ESWL（陳興發(fā)） 5.3.3.PCN（李遜） 5.3.4.輸尿管鏡（吳忠） 5.3.5.開放手術(shù)（王坤

3、杰 李虹） 5.3.6.溶石治療（魏強(qiáng) 李虹） 5.3.7.特殊類型腎結(jié)石的治療（李遜） 5.3.7.1.鹿角狀結(jié)石的治療 5.3.7.2.孤立腎結(jié)石的治療 5.3.7.3.馬蹄腎結(jié)石的治療 5.3.7.4.移植腎結(jié)石的治療 5.3.7.5.海綿腎結(jié)石的治療 5.3.7.6.異位腎結(jié)石的治療 5.3.7.7.腎憩室結(jié)石的治療 5.4.輸尿管結(jié)石的治療 5.4.1.治療選擇（陳志強(qiáng) 葉章群） 5.4.2.ESWL（陳興發(fā)） 5.4.3.輸尿管鏡（吳忠）,5.4.4.PCN（李遜） 5.4.5.開放手術(shù)和腹腔鏡（王坤杰 李虹） 5.4.6.溶石治療（魏強(qiáng) 李虹） 5.5.膀胱和尿道結(jié)石的治療 5.

4、5.1.膀胱結(jié)石 5.5.1.1.治療方法的選擇(張選志） 5.5.1.2.膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療(張選志） 5.5.1.3.體外沖擊波碎石（陳興發(fā)） .5.1.4.膀胱結(jié)石的開放手術(shù)治療(張選志) 5.5.2.尿道結(jié)石(張選志) 5.5.2.1.治療方法的選擇 5.5.2.2.并發(fā)癥 5.6.結(jié)石治療的注意事項(xiàng)（劉修恒） 5.6.1.雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療 5.6.2.合并感染的結(jié)石的治療 5.6.3.石街的治療 5.6.4.殘余結(jié)石的治療 5.6.5.妊娠合并結(jié)石的治療 6.預(yù)防及隨訪 6.1.預(yù)防（鄧耀良） 6.1.1.含鈣結(jié)石的預(yù)防 6.1.2.尿酸結(jié)石的預(yù)防 6.1.3.感染結(jié)石的預(yù)防 6

5、.1.4.胱氨酸結(jié)石的預(yù)防 6.1.5.藥物結(jié)石的預(yù)防 6.2.隨訪（鄧耀良） 診斷和治療流程（陳志強(qiáng)） 指南中使用的縮略語（李炯明）,尿石癥診療指南（目錄）,3,尿石癥診療指南-主要內(nèi)容,1.背景 2.泌尿系結(jié)石分類 3.病因及危險(xiǎn)因素 4.診斷 5.治療 6.預(yù)防及隨訪,4,尿石癥診療指南背景,ESWL、PNL、URL、腹腔鏡取石術(shù)的陸續(xù)出現(xiàn)，使泌尿系結(jié)石的治療逐漸向微創(chuàng)發(fā)展。 隨著泌尿系結(jié)石病因研究的深入，結(jié)石的代謝危險(xiǎn)因素愈來愈為泌尿外科工作者所重視。 結(jié)石的預(yù)防，尤其是結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防，成為泌尿外科工作者關(guān)注的重點(diǎn)。 國內(nèi)對(duì)于泌尿系結(jié)石的治療和預(yù)防并無統(tǒng)一的規(guī)范，各地各醫(yī)院對(duì)治療方案和

6、預(yù)防措施的選擇有一定的差距。,5,尿石癥診療指南結(jié)石分類,泌尿系結(jié)石分類 病因分類 代謝性結(jié)石 感染性結(jié)石 藥物性結(jié)石 特發(fā)性結(jié)石 晶體成分分類 含鈣結(jié)石 非含鈣結(jié)石 解剖部位分類 線診斷分類,6,7,尿石癥診療指南危險(xiǎn)因素,1.代謝異常 尿液酸堿度 高血鈣 高鈣尿癥 高草酸尿癥 高尿酸尿癥 胱氨酸尿癥 低枸櫞酸尿癥 低鎂尿癥 2.局部病因 3.藥物相關(guān)因素 藥物成分就是結(jié)石成分的藥物 直接誘發(fā)結(jié)石的藥物,8,尿石癥診療指南診斷,9,B 超（推薦） 尿路平片（KUB平片）（推薦） 靜脈尿路造影 （IVU）（推薦） CT掃描（可選擇） 逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇） 磁共振水成像（MRU）（可選

7、擇） 放射性核素（可選擇）,一、影像學(xué)檢查,10,1.超聲可作為尿路結(jié)石，尤其是腎及膀胱結(jié)石的常規(guī)方法，在腎絞痛時(shí)可作為首選方法。 2.在X平片上不同成分結(jié)石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結(jié)石。單純尿酸和黃嘌呤結(jié)石為透X線結(jié)石，胱氨酸結(jié)石密度低，X平片上顯影比較淡。 3.非增強(qiáng)CT尤其是螺旋CT掃描不受結(jié)石成分、腎功能、呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，螺旋CT還能同時(shí)對(duì)所獲圖像進(jìn)行2維及3維重建，發(fā)現(xiàn)結(jié)石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高得多，尤其適合急性腎絞痛病人的診斷，可作為X線檢查的的重要補(bǔ)充。CT值對(duì)結(jié)石成分及脆性可進(jìn)行初步評(píng)估，對(duì)選擇治療方法提供幫助。,11,1.常規(guī)檢查

8、 2.復(fù)雜性腎結(jié)石的尿液分析 3.尿液采集方案 4.檢查結(jié)果評(píng)價(jià),二、實(shí)驗(yàn)室檢查,12,1.復(fù)雜性腎結(jié)石的尿液分析 收集24小時(shí)尿液分析鈣、草酸、枸櫞酸、尿酸、鎂、磷酸、尿素、鈉、鉀、肌酐、尿量 2.檢查結(jié)果評(píng)價(jià) 1.測(cè)定血清/血漿鈣有助于甲狀旁腺功能亢進(jìn)（HPT）或其它與高鈣血癥有關(guān)疾病的診斷。若血鈣濃度高（2.60mmol/L）應(yīng)測(cè)定甲狀旁腺激素水平來確診/排除HPT的診斷 2.透X線結(jié)石伴有血清高尿酸者應(yīng)考慮尿酸結(jié)石，但CT片上可顯示 3.禁食晨尿pH高于5.8可考慮完全性或不完全性腎小管酸中毒（RTA），應(yīng)同時(shí)作酸負(fù)荷試驗(yàn)及血液pH、鉀、碳酸氫鹽和氯化物測(cè)定,13,1.物理分析法比化學(xué)

9、分析法精確 2.化學(xué)分析法的主要缺點(diǎn)是所需標(biāo)本量較多 ，且分析結(jié)果不很精確,三、結(jié)石成分分析,14,尿石癥診療指南治療,15,一、腎絞痛的治療,1.非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥 2.鎮(zhèn)痛藥 3.解痙藥 1.M型膽堿受體阻斷劑 2.黃體酮 3.鈣阻滯劑（心痛定） 4.受體阻滯劑（坦索羅辛）,16,二、排石療法,1.適應(yīng)癥： （1）結(jié)石直徑0.6cm。 （2）結(jié)石表面光滑； （3）結(jié)石以下尿路無梗阻； （4）結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周； （5）特殊成分的結(jié)石，對(duì)尿酸結(jié)石和胱胺酸結(jié)石推薦排石療法； （6）腔鏡碎石及ESWL術(shù)后輔助治療。,17,2.排石方法 （1）每日飲水2000-3000ml

10、（2）肛塞二氯酚酸鈉栓劑 （推薦級(jí)別A） （3）口服a-受體阻滯劑（坦索羅辛）或鈣離子通道拮抗劑（推薦級(jí)別B） （4）中醫(yī)中藥 （5）溶石療法 （6）適度運(yùn)動(dòng),18,三、腎結(jié)石的治療,1.治療選擇 2.體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL） 3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 4.輸尿管鏡取石術(shù) 5.腎結(jié)石的開放性手術(shù)治療 6.溶石治療 7.特殊類型腎結(jié)石治療,19,1.在諸多治療方式中，需要權(quán)衡各種利弊才能找到一種最適合的治療方法。 2.開放性手術(shù)僅適用于一些特殊病例 3.直徑20mm或表面積300mm2的小結(jié)石，ESWL由于其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、無需麻醉等優(yōu)點(diǎn)而成為治療這一類型腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療方法 4.巨大腎結(jié)石采用

11、ESWL的缺點(diǎn)是需要多次反復(fù)治療并且治療后易發(fā)生結(jié)石碎片的殘留，該類患者推薦使用PNL進(jìn)行治療 5.殘留的結(jié)石可以發(fā)展成為新的結(jié)石，但有報(bào)道認(rèn)為這種危險(xiǎn)性其實(shí)是相當(dāng)?shù)偷?6.口服溶石藥物是尿酸結(jié)石首選的治療措施 7.經(jīng)皮行介入溶石治療可以完全清除感染性結(jié)石的殘留碎片并且降低結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn),腎結(jié)石的治療選擇,20,結(jié)石的大小 小于20mm的腎結(jié)石應(yīng)首選ESWL治療；直徑大于20mm 的結(jié)石和鹿角形結(jié)石可采用PNL或聯(lián)合應(yīng)用ESWL ，若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管 結(jié)石的位置 腎盂結(jié)石容易粉碎 結(jié)石的成分 磷酸銨鎂和二水草酸鈣結(jié)石容易粉碎 一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎 解剖異常

12、 ESWL治療次數(shù)和治療間隔時(shí)間 推薦ESWL治療次數(shù)不超過35次,體外沖擊波碎石術(shù),21,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),（一）、適應(yīng)證 所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石 輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑 1.5cm的大結(jié)石 特殊病人的腎結(jié)石、肥胖病人 、合并UPJ梗阻或輸尿管狹窄、馬蹄腎、孤立腎 、移植腎 、無萎縮、無積水腎結(jié)石 5.3.3.6.常見并發(fā)癥及其處理,22,（ 二）、禁忌證 未糾正的全身出血性疾病。 嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者。 未控制的糖尿病和高血壓者。 盆腔游走腎或重度腎下垂者。 脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對(duì)禁忌證，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體

13、位手術(shù)。 服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),23,（三）、治療方案和原則 經(jīng)皮腎取石術(shù)應(yīng)在有條件的醫(yī)院施行，推薦首選微通道PNL 開展手術(shù)早期宜選擇簡(jiǎn)單病例 復(fù)雜或體積過大的腎結(jié)石手術(shù)難度較大，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生診治，不排除開放手術(shù)處理 合并腎功能不全者或腎積膿先行皮腎穿刺造瘺引流，待腎功能改善及感染控制后再二期取石 完全鹿角狀腎結(jié)石可分期多次多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過多（一般單側(cè)取石3次），每次手術(shù)時(shí)間不宜過長 ，多次PNL后仍有直徑0.4cm的殘石，可聯(lián)合應(yīng)用SWL。,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),24,（四）、術(shù)前準(zhǔn)備 雖然PNL是一種微

14、創(chuàng)手術(shù)，但它仍然有一定的侵入性和風(fēng)險(xiǎn)。所以，在決定使用這種治療方法之前，必須對(duì)患者腎臟及其周圍器官的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。 術(shù)前準(zhǔn)備與開放手術(shù)大致相同。若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在，應(yīng)該選擇敏感的抗生素治療，即使尿培養(yǎng)陰性，手術(shù)當(dāng)天也應(yīng)選用廣譜抗生素預(yù)防感染。 必須充分地認(rèn)識(shí)到手術(shù)的目的是為了解除梗阻、降低結(jié)石對(duì)腎功能的損害；結(jié)石的殘留在術(shù)前是難以預(yù)料的，殘留的結(jié)石可以在術(shù)后結(jié)合ESWL和中藥進(jìn)行治療；對(duì)于無意義的殘石可以定期復(fù)查。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)必須將術(shù)中術(shù)后均可能會(huì)發(fā)生出血、周圍器官損傷、情況嚴(yán)重時(shí)需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、甚至需要行腎切除等情況以書面的形式告知患者及其家屬。,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),2

15、5,定位 穿刺 擴(kuò)張 腔內(nèi)碎石與取石 常見并發(fā)癥及其處理：主要的并發(fā)癥是出血及腎周臟器損傷。,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),（五）、手術(shù)步驟,26,（一）、適應(yīng)癥 透X線的腎結(jié)石（2cm），ESWL定位困難 ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石 嵌頓的腎下盞結(jié)石，ESWL治療效果不好 極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立PNL通道困難 結(jié)石堅(jiān)硬（如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等），不利于ESWL治療 伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石,輸尿管鏡取石術(shù),27,（二）、禁忌癥 不能控制的全身出血性疾病 嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù) 未控制的泌尿道感染。 嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決 嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難,輸尿管鏡取石術(shù),28

16、,術(shù)前準(zhǔn)備與開放手術(shù)大致相同。若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在，選擇敏感的抗生素治療使尿液無菌；即使尿培養(yǎng)陰性，手術(shù)當(dāng)天也應(yīng)選用廣譜抗生素預(yù)防感染。 必須告知病人及其家屬手術(shù)主要是為了解除梗阻和結(jié)石對(duì)腎功能的損害，結(jié)石殘留在術(shù)前是難以預(yù)料的，殘留結(jié)石可結(jié)合SWL和中藥排石，無意義殘石可定期復(fù)查。 術(shù)前拍攝X線定位片，以確認(rèn)結(jié)石位置。 手術(shù)間常規(guī)配備X線透視和B超設(shè)備。,輸尿管鏡取石術(shù),（三）、術(shù)前準(zhǔn)備,29,（四）操作方法 采用逆行途徑，向輸尿管插入導(dǎo)絲，經(jīng)輸尿管硬鏡或者軟鏡鏡鞘(10-13F)擴(kuò)張后，直視下放置輸尿管軟鏡，隨導(dǎo)絲進(jìn)入。腎盞并找到結(jié)石。使用200 m激光傳導(dǎo)光纖傳導(dǎo)鈥激光，將結(jié)石粉碎成易排出

17、的細(xì)小碎粒。 使用輸尿管軟鏡配合200m可彎曲的(鈥激光)纖維傳導(dǎo)光纖，可以到達(dá)絕大多數(shù)的腎盞，甚至包括腎盞頸狹窄的腎下盞。對(duì)于后者，如果軟鏡難以到達(dá)結(jié)石的部位，或者尋找結(jié)石困難，可以利用鈥激光光纖切開狹窄的盞頸，再行碎石。對(duì)于腎盞憩室內(nèi)結(jié)石，取凈結(jié)石后，對(duì)憩室囊壁可以采用鈥激光燒灼或者電灼。 鈥激光配合200m的纖維傳導(dǎo)光纖，是目前逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的最佳選擇。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)石清除率為7194。逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石可以作為ESWL和PNL的有益補(bǔ)充。,輸尿管鏡取石術(shù),30,（五）、逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的影響因素 結(jié)石的大?。航Y(jié)石的大小與碎石后清除率成負(fù)相關(guān)。對(duì)于大的腎結(jié)石，手

18、術(shù)的時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)增加。直徑2cm的腎結(jié)石，碎石時(shí)間常常需要1小時(shí)以上，術(shù)者和患者應(yīng)有充分的思想準(zhǔn)備并密切配合。 腎盂腎下盞夾角：當(dāng)腎盂腎下盞夾角過小，例如90時(shí)，將會(huì)影響輸尿管末端的自由轉(zhuǎn)向，從而影響激光光纖抵達(dá)部分結(jié)石，影響碎石效果。 術(shù)者的技術(shù)熟練程度與臨床經(jīng)驗(yàn)。 （六）并發(fā)癥及其處理(參見經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分)。,輸尿管鏡取石術(shù),31,開放性腎結(jié)石手術(shù),（一）、適應(yīng)癥 ESWL、URS和/或PNL作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌癥 ESWL、PNL、URS手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術(shù)處理 存在同時(shí)需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎臟內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交

19、界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等,32,（二）、可供選擇的手術(shù)方式 單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)。 腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù)。 無萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。 放射狀腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。 腎臟部分切除術(shù)和全切除術(shù)。,開放性手術(shù),33,溶石治療,一、口服藥物溶石 二、經(jīng)皮化學(xué)溶石 1.感染性結(jié)石 10的腎溶石酸素 Subys液 2.胱氨酸結(jié)石 三羥甲氨基甲烷 （THAM）液 3.尿酸結(jié)石THAM液,34,特殊類型腎結(jié)石的治療,1.鹿角狀腎結(jié)石 2.馬蹄腎腎結(jié)石 3.孤立腎腎結(jié)石 4.移植腎腎結(jié)石 5.腎盞憩室結(jié)石 6.盆腔異位腎腎結(jié)石 7.海綿腎結(jié)石 8.小兒腎結(jié)石 9.過度肥胖病人,35,新

20、發(fā)的鹿角狀結(jié)石應(yīng)積極治療 在大多數(shù)情況下，PCNL應(yīng)作為首選的治療手段 體積小的鹿角形腎結(jié)石若腎解剖正常，可考慮單用ESWL 若結(jié)石無法通過合理次數(shù)的微創(chuàng)技術(shù)處理，可考慮采用開放手術(shù) 若無很好的條件和經(jīng)驗(yàn)開展PNL，鹿角狀結(jié)石可采用開放性手 治療完全鹿角狀腎結(jié)石可分期多次取石 巨大結(jié)石行多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過多（一般單側(cè)取石3次），每次手術(shù)時(shí)間不宜過長，或聯(lián)合應(yīng)用ESWL輔助或“三明治”方法治療。,鹿角狀腎結(jié)石：,36,馬蹄腎腎結(jié)石：,馬蹄腎的兩腎下極多在脊柱前方融合成峽部，輸尿管與腎盂高位連接，伴有腎旋轉(zhuǎn)不良，各組腎盞朝向背側(cè)。因腎臟位置較正常低，腎上極更靠后外側(cè)，故穿刺時(shí)多從背部經(jīng)腎

21、上盞或中盞入路。 由于輸尿管上段在峽部前側(cè)位跨越行走并與腎盂連接，UPJ處成坡狀，腎盞漏斗部狹長，造成術(shù)后殘石很難自行排出，尤其是腎下盞結(jié)石，所以手術(shù)中應(yīng)盡量清除所有結(jié)石，必要時(shí)進(jìn)行多通道碎石取石術(shù)。如果UPJ的高位連接未造成明顯的功能性梗阻，一般可不予處理。 馬蹄腎結(jié)石可依照前面所提到的一般結(jié)石的處理原則進(jìn)行治療。需要強(qiáng)調(diào)的是，患者通常根據(jù)腎在體表的投影，取俯臥位行ESWL治療(即沖擊波從前腹進(jìn)人體內(nèi))。,37,孤立腎腎結(jié)石：,孤立腎病人由于代償性腎增大，腎皮質(zhì)厚，在經(jīng)皮腎手術(shù)中，穿刺、擴(kuò)張時(shí)容易出血，微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺只需將皮質(zhì)腎通道擴(kuò)張至1418F，對(duì)腎皮質(zhì)的損傷減少、出血的幾率較低，分二期

22、手術(shù)較安全。 手術(shù)的關(guān)鍵在于解除梗阻，改善腎功能，采用合理的通道大小和取石次數(shù)。對(duì)于難以取凈的殘石可術(shù)后結(jié)合ESWL治療。每次治療后必須監(jiān)測(cè)腎功能的變化，治療間隔的時(shí)間適當(dāng)延長。 若無很好的條件和經(jīng)驗(yàn)開展PNL，也可采用開放性手術(shù)治療。相對(duì)于非孤立腎而言，其手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大。,38,移植腎腎結(jié)石：,移植腎為孤立功能腎，病人長期服用免疫抑制劑，抵抗力低下，合并腎結(jié)石時(shí)應(yīng)采取創(chuàng)傷小、效果確切的治療方法。推薦腎移植伴腎結(jié)石的患者采用ESWL和PNL治療。由于移植腎位于髂窩，位置表淺，經(jīng)皮腎穿刺容易成功。 移植腎及輸尿管均處于去神經(jīng)狀態(tài)，因此，可以在局麻+靜脈鎮(zhèn)痛下進(jìn)行手術(shù)。一般來說，病人采用仰臥位。但

23、是，如果合并輸尿管狹窄，則采用截石位。 移植腎的輸尿管膀胱吻合口多位于膀胱頂側(cè)壁，輸尿管逆行插管不易成功。術(shù)中可先B超定位，穿刺成功后注入造影劑，然后在X線定位下穿刺目標(biāo)腎盞。 手術(shù)時(shí)間不宜過長，出血明顯時(shí)應(yīng)待二期手術(shù)取石。,39,腎盞憩室結(jié)石：,腎盞憩室結(jié)石可采用ESWL、PNL(如可能)或逆行輸尿管軟鏡來處理。后腹腔鏡手術(shù)也可用于治療腎盞憩室結(jié)石。如果腎集合系統(tǒng)和憩室之間的連接部相對(duì)狹窄，即使碎石效果較好，結(jié)石仍有可能停留在原處而無法排出。 也可以采用經(jīng)皮微創(chuàng)的方法直接穿刺腎盞憩室，必要時(shí)X光協(xié)助監(jiān)測(cè)，術(shù)中經(jīng)預(yù)置的導(dǎo)管逆行注入亞甲藍(lán)幫助尋找狹小的漏斗部開口，取石后予以切開擴(kuò)張狹小的漏斗部，

24、放置一根6 F雙J管越過腎盞憩室漏斗部切開重建處進(jìn)入腎盂及輸尿管，并留置30天。 朝向腹側(cè)的腎盞憩室可以經(jīng)腹腔鏡下切除，去除結(jié)石和憩室。,40,盆腔腎腎結(jié)石：,對(duì)于腎臟位于盆腔的患者，推薦使用ESWL治療。PNL的難度大，一般不宜采用，必要時(shí)可采取開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。,41,海綿腎結(jié)石：,海綿腎表現(xiàn)為腎髓質(zhì)集合管的囊狀擴(kuò)張，形成的結(jié)石一般位于腎乳頭的近端，結(jié)石細(xì)小呈放射狀分布。經(jīng)皮腎取石術(shù)難以處理此類結(jié)石，而且極易損傷腎乳頭，日后形成的瘢痕會(huì)造成集合管的梗阻。較大的結(jié)石或結(jié)石排至腎盂或腎盞引起梗阻時(shí)，可采用：ESWL、URL或PNL治療?？诜蹤此嶂苿┘熬S生素B。增加液體的攝入以抑制結(jié)石的生

25、長。,42,小兒腎結(jié)石：,小兒腎結(jié)石一般可用ESWL治療，因小兒的代償能力較強(qiáng)，排石能力較成人強(qiáng)，單純碎石的指征較成人稍寬。若結(jié)石較大而梗阻不嚴(yán)重，應(yīng)先置雙J管后碎石；如碎石效果不佳或結(jié)石梗阻嚴(yán)重，則可采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石解決。一般情況下不宜雙側(cè)同時(shí)碎石或經(jīng)皮取石。,43,過度肥胖病人：,對(duì)于過度肥胖的患者，病人皮膚至結(jié)石的距離過大，ESWL定位困難，因而不易成功，推薦選用PNL或開放手術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎取石術(shù)使用的腎鏡太短，不適合這類病人的手術(shù)操作，過去曾被認(rèn)為是手術(shù)的禁忌證。但是，微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)由于使用了長而纖細(xì)的窺鏡，只需在擴(kuò)張通道時(shí)使用加長的工作鞘。 肥胖病人對(duì)俯臥位耐受差，易發(fā)生通氣障礙

26、，體位可采用患側(cè)墊高45。的斜仰臥位，病人相對(duì)更易耐受手術(shù)。必要時(shí)可采取氣管插管全麻或二期手術(shù)，二期取石可在局麻+靜脈鎮(zhèn)痛下進(jìn)行。 由于皮質(zhì)腎通道較長，留置的腎造瘺管術(shù)后容易脫出，可以放置1416F的末端開口的氣囊導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注水35ml，向外輕輕牽引后皮膚縫線固定。X線透視下注人造影劑，確保氣囊位于腎盞內(nèi)。,44,四、輸尿管結(jié)石的治療,1.治療選擇 2.體外沖擊波碎石 3.輸尿管鏡取石術(shù) 4.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 5.輸尿管結(jié)石的開放手術(shù)和腹腔鏡治療 6.溶石治療,45,輸尿管結(jié)石治療選擇,絕大部分輸尿管結(jié)石通過ESWL和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效。 微創(chuàng)治療失敗的患者需要開放手術(shù)取

27、石。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的，可作為開放手術(shù)的替代方法 這兩種方法也可用于ESWL和輸尿管鏡治療有禁忌時(shí)，如結(jié)石位于狹窄段輸尿管的近端。 直徑1cm上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，1cm的結(jié)石可選擇ESWL、輸尿管鏡（URS）和PNL取石；對(duì)中下段輸尿管結(jié)石可選用ESWL和URS。,46,體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL),大多數(shù)輸尿管結(jié)石行原位碎石治療即可獲得滿意療效，并發(fā)癥和副作用的發(fā)生率較低。由于輸尿管結(jié)石在尿路管腔內(nèi)往往處于相對(duì)嵌頓的狀態(tài)，其周圍缺少一個(gè)有利于結(jié)石粉碎的液體環(huán)境，與同等大小的腎結(jié)石相比，粉碎的難度較大。因此，ESWL治療輸尿管結(jié)石通常需要較高的沖擊波能量和更多的沖擊次數(shù)。對(duì)于復(fù)雜的結(jié)石

28、(結(jié)石過大或包裹很緊)，需聯(lián)合應(yīng)用ESWL和其他微創(chuàng)治療方式(如輸尿管支架或輸尿管鏡碎石術(shù))。 ESWL療效與結(jié)石的大小、結(jié)石被組織包裹程度及結(jié)石成分有關(guān)，大而致密的結(jié)石再次治療率比較高。對(duì)直徑1cm上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，1cm的結(jié)石可選擇ESWL、輸尿管鏡(URS)和PNL取石；對(duì)中下段輸尿管結(jié)石可選用ESWL和URS。 大多數(shù)輸尿管結(jié)石原位碎石治療即可獲得滿意的療效，而有些輸尿管結(jié)石則需放置輸尿管支架管，通過結(jié)石或者留置于結(jié)石的下方而行原位碎石，對(duì)治療有一定的幫助；也可以將輸尿管結(jié)石逆行推入腎盂后再行碎石治療。,47,輸尿管鏡取石術(shù),1.適應(yīng)癥 輸尿管下段結(jié)石。 輸尿管中段結(jié)石。 E

29、SWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石。 ESWL后的“石街”。 結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。 透X線的輸尿管結(jié)石。 停留時(shí)間長的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難。 2.禁忌證：(參見經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分)。 3.術(shù)前準(zhǔn)備：(參見經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分)。,48,4.操作方法 （1)目前使用的輸尿管鏡有硬性、半硬性和軟性三類。硬性和半硬性輸尿管鏡適用于輸尿管中、下段結(jié)石的碎石取石，而輸尿管軟鏡則多適用于輸尿管中、上段結(jié)石特別是上段或者腎結(jié)石(見經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分)的碎石及取石。 （2)患者取截石位，先利用輸尿管鏡行膀胱檢查，然后在安全導(dǎo)絲(guide wire)的引導(dǎo)下，導(dǎo)入輸尿管鏡。輸尿管口是否需要擴(kuò)張，取決于輸尿

30、管鏡的粗細(xì)和輸尿管腔的大小。輸尿管硬鏡或半硬性輸尿管鏡均可以在熒光屏監(jiān)視下逆行插入上尿路。輸尿管軟鏡需要借助一個(gè)1013F的輸尿管鏡鏡鞘或通過接頭導(dǎo)人一根安全導(dǎo)絲，在其引導(dǎo)下插入輸尿管(見經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分)。在進(jìn)境過程中，利用注射器或者液體灌注泵調(diào)節(jié)灌洗液體的壓力和流量，保持手術(shù)視野清晰。 （3)對(duì)于輸尿管中、上段結(jié)石或者PUJ處 結(jié)石或較大的結(jié)石碎片，為防止或減少結(jié)石滑落回腎盂或者腎盞，可采取以下方法：應(yīng)盡量減小灌洗液體的壓力；調(diào)整體位如頭高腳底位；減少碎石的能量和 頻率；采用套石籃固定結(jié)石后，再行碎石；碎石從結(jié)石一側(cè)邊緣開始，盡量將結(jié)石擊碎成碎末，結(jié)石輸尿管粘連的一面留至最后碎石。 （4

31、)經(jīng)輸尿管鏡窺見結(jié)石后，利用碎石設(shè)備(激光、氣壓彈道、超聲、液電等)將結(jié)石粉碎成3mm以下的碎片。而對(duì)于那些小結(jié)石以及直徑5mm的碎片也可用套石籃或取石鉗取出。,輸尿管鏡取石術(shù),49,(5)術(shù)后放置雙J管：輸尿管鏡下碎石術(shù)后是否放置雙J管，目前尚存在爭(zhēng)議。遇有下列情況，建議放置雙J管：較大的嵌頓性結(jié)石(1cm)；輸尿管黏膜明顯水腫或有出血；輸尿管損傷或穿孔；伴有息肉形成；伴有輸尿管狹窄，有(無)同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)；較大結(jié)石碎石后碎塊負(fù)荷明顯，需待術(shù)后排石；碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行ESWL治療；伴有明顯的上尿路感染。一般放置雙J管12周，如同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)，則需放置46周。

32、(6)并發(fā)癥及其處理：并發(fā)癥的發(fā)生率與所用的設(shè)備、術(shù)者的技術(shù)水平和病人本身的條件等有明顯關(guān)系。目前文獻(xiàn)報(bào)告并發(fā)癥的發(fā)生率為59，較為嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率061。 1)近期并發(fā)癥及其處理：感染：應(yīng)用敏感抗生素積極抗感染治療；黏膜下?lián)p傷：放置雙J支架管引流12周；假道：放置雙J支架管引流46周；穿孔：為主要的急性并發(fā)癥之一，小的穿孔可放置雙J支架管引流24周，如穿孔嚴(yán)重，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)(輸尿管端端吻合術(shù)等)；輸尿管黏膜撕脫：為最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，應(yīng)積極手術(shù)重建(自體腎移植、輸尿管膀胱吻合術(shù)或回腸代輸尿管術(shù)等)。 2)遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理：輸尿管狹窄為主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為061，輸尿管黏膜損傷、假道形成或者穿孔、輸尿管結(jié)石嵌頓伴