1、乳腺超聲檢查及分級,邵陽縣婦幼保健院,正常解剖,位置：半球形，上下位于26肋間， 左右位于腋前線-胸骨旁 構(gòu)成： 腺體、脂肪、coopers韌帶、乳頭、乳暈 腺體由約1520個腺葉構(gòu)成，每一腺葉又分成 許多小葉，小葉則由許多腺泡組成。 每一腺葉各有一導(dǎo)管（23mm）開口于乳頭，導(dǎo)管于乳頭基底部壺腹樣膨大-輸乳竇（56mm） 血液供應(yīng)： 內(nèi)側(cè)乳內(nèi)動脈，外側(cè)腋動脈分支 淋巴回流： a.腋下ln鎖骨下ln鎖骨上ln b.胸骨旁ln（上3肋間）鎖骨上ln c.皮下交通支對側(cè)腋窩ln d.深部淋巴間肝臟,生理變化,女性一生中，乳腺形態(tài)結(jié)構(gòu)有很大的變化，不同年齡段婦女，甚至在同一年齡段的不同階段其乳腺也有

2、所不同。 （1）. 青春期：在雌激素的作用下，乳腺導(dǎo)管及間質(zhì)增生，導(dǎo)管擴張分支增加最后形成小葉。 （2）. 性成熟期：乳腺隨月經(jīng)周期的發(fā)生而變化。 （3）. 妊娠期：體內(nèi)雌激素和孕激素的分泌量顯著增加，乳腺導(dǎo)管進一步增長，腺泡開始發(fā)育。妊娠后期，腺泡細(xì)胞開始有分泌活動，管腔內(nèi)出現(xiàn)分泌物。 （4）. 哺乳期：乳腺受催乳激素的刺激，開始分泌乳汁。 （5）. 絕經(jīng)后，雌激素影響減弱，腺體隨之退化，乳腺組織基本上恢復(fù)到青春期前的狀態(tài)。,檢查技術(shù),（1）病人準(zhǔn)備：檢查前一般無需特殊準(zhǔn)備。如果懷疑乳腺增生癥，最好在月經(jīng)干凈1周后進行檢查。檢查前應(yīng)避免乳腺導(dǎo)管造影和穿刺活檢，以免造影劑和出血的干擾而影響診斷

3、。 （2）體位：通常采用仰臥位，受檢者仰臥于檢查床上，兩臂外展，充分暴露乳房和腋窩。檢查乳房外側(cè)區(qū)域時，特別是乳房肥大或松弛者，可輔以側(cè)臥位。 （3）儀器：檢查乳房、腋窩、鎖骨上窩和胸壁時，選用高頻線陣電子探頭，探頭頻率7.5mhz。 （4）檢查方法：乳腺超聲檢查目前多采用直接法。檢查時在乳房皮膚表面涂以耦合劑，探頭直接放在皮膚表面進行檢查，用力宜輕?？蓮娜轭^向乳房邊緣按順時針方向輪輻狀滑動掃查，掃查斷面應(yīng)相互覆蓋，不要有遺漏部位。發(fā)現(xiàn)病灶時常需要多斷面交叉重復(fù)掃查。 乳腺超聲檢查內(nèi)容：乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)形態(tài)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)管是否擴張；乳腺腺體內(nèi)是否有局限性病變，單發(fā)還是多發(fā)，特別當(dāng)觸診或乳腺x線攝影發(fā)現(xiàn)有

4、腫塊或有密集微小鈣化時更應(yīng)仔細(xì)檢查是否存在局限性病變；腫塊的灰階超聲表現(xiàn)：如位置、大小、縱橫比、內(nèi)部回聲、是否有微小鈣化灶，邊界是否清楚，形態(tài)是否規(guī)則，后方回聲是否增強或衰減等；腫塊的血流情況：腫塊內(nèi)部及周邊是否有血流信號，血流是否粗大不均勻，必要時可測量動脈的流速和阻力指數(shù)ri等；乳腺淋巴引流區(qū)是否有腫大淋巴結(jié)，腋窩是否有副乳或其它病變；庫柏韌帶走行、結(jié)構(gòu)是否有改變。,檢查技術(shù),（5）儀器調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)增益、tgc（dgc）：以圖像清晰，層次分明為標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)節(jié)檢查深度：圖像能夠充分顯示乳腺和胸壁結(jié)構(gòu)。聚焦點位置：常規(guī)置于腺體對應(yīng)的深度，發(fā)現(xiàn)病灶時應(yīng)及時調(diào)節(jié)到病灶所在的深度。多個病灶時，隨檢查病灶的

5、深度做適當(dāng)調(diào)節(jié)。局部放大：對于較小病變，可選擇局部放大功能觀察病變及周邊的細(xì)節(jié)。彩色多普勒血流顯像：發(fā)現(xiàn)病灶時使用彩色多普勒觀察病變血流。使用低濾波，適當(dāng)提高彩色多普勒增益，以不出現(xiàn)雜波信號為標(biāo)準(zhǔn)。脈沖多普勒測量：病灶內(nèi)有明顯的血流信號特別是不能排除乳腺癌時需要測量血流速度和阻力指數(shù)（ri）。盡可能減小聲束與血流方向的夾角，取樣門盡可能小。測量方法：腫塊測量包括最長徑，與之垂直斷面的短徑和前后徑三個徑線。在測量腫塊大小時，如果低回聲腫塊邊緣有增強回聲暈（暈環(huán)征可能代表腫瘤對周圍組織的浸潤），其徑線測量應(yīng)包括周邊回聲增強的不規(guī)則外緣，不能只限于低回聲區(qū)。,（6）病變的定位：時鐘表盤式定位法； 象

6、限定位法； 解剖層次定位。 （7）掃查時注意事項： 掃查時各掃查斷面相互覆蓋，不要有遺漏區(qū)域。 掃查速度不能太快。 探頭輕放于皮膚上，不宜加壓，以免改變腫塊形態(tài)、位置等，特別在檢查腫塊內(nèi)血流時，加壓會使小血管難以顯示。 檢查乳腺腺體組織的同時，應(yīng)觀察前后脂肪層、coopers韌帶等有否異常。乳腺結(jié)構(gòu)的不均勻性和腺體內(nèi)脂肪可能會干擾對占位病變的識別。 腺體內(nèi)局灶性脂肪可造成類似腫塊的假像，應(yīng)仔細(xì)加以甄別。腺體內(nèi)局灶性脂肪與腺體周圍的脂肪回聲一致，且加壓探頭時局部明顯變形有助于鑒別。 由于惡性腫瘤可能浸潤胸壁，而胸壁占位性病變臨床捫診又容易誤診為乳腺腫瘤，因此在乳腺超聲檢查時，乳腺后方的胸壁結(jié)構(gòu)應(yīng)

7、該常規(guī)觀察。 注意皮膚和皮下脂肪層的占位病變與乳腺腫塊的鑒別。 除采用多種掃查手法外，應(yīng)強調(diào)問診和觸診，并結(jié)合其它影像資料，減少漏診。,正常超聲圖像,乳腺聲像圖由皮膚、皮下脂肪層、腺體層、乳腺后間隙和胸壁組成。不同生理狀態(tài)下乳腺正常聲像圖表現(xiàn)有所不同，主要表現(xiàn)在皮下脂肪厚度和腺體層回聲的差異。 彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，cdfi）：腺體內(nèi)血流信號通常稀少，可見稀疏點狀或短條狀血流信號。 正常腋窩淋巴結(jié)多不顯示，偶可顯示大小5mm左右的正常腋窩淋巴結(jié)。聲像圖表現(xiàn)為橢圓形，淋巴結(jié)皮質(zhì)表現(xiàn)為位于被膜下的弱回聲，淋巴結(jié)髓質(zhì)表現(xiàn)為中心強回聲，皮質(zhì)弱回聲和髓

8、質(zhì)強回聲界面清楚。正常淋巴結(jié)血流信號稀少。胸骨旁淋巴結(jié)、胸肌間淋巴結(jié)通常不易顯示。度和腺體層回聲的差異。,18歲 青春期,70歲 絕經(jīng)期,25歲 哺乳期,乳腺疾病的分類,發(fā)育異常副乳、男性乳腺發(fā)育等 炎性病變急性乳腺炎、漿細(xì)胞性乳腺炎等 增生性疾病乳腺結(jié)構(gòu)不良 腫瘤 良性：纖維腺瘤、乳頭狀瘤等 惡性：導(dǎo)管癌、小葉癌等 其它外傷、假體植入等 急性乳腺炎臨床表現(xiàn)：哺乳期常見，乳腺紅腫、脹痛 超聲表現(xiàn)： （1）病變邊界欠清晰，形態(tài)不規(guī)則 （2）皮膚增厚，皮下脂肪回聲增強 （3）腺體回聲不均勻增強 （4）腺體內(nèi)可形成不規(guī)則無回聲區(qū)，壁厚 （5）cdfi：血流信號豐富，高速低阻,患者24歲 哺乳期急性乳

9、腺炎,患者26歲 哺乳期化膿性乳腺炎,漿細(xì)胞性乳腺炎（導(dǎo)管擴張癥）,病理：輸乳管內(nèi)細(xì)胞碎屑及脂質(zhì)分泌物集聚，導(dǎo)管擴張，管壁增厚、纖維化， 管周出現(xiàn)以漿細(xì)胞為主的炎性反應(yīng) 臨床：中老年女性好發(fā) 早期：無癥狀，偶有乳頭溢液 急性期：紅腫、疼痛、可及包塊及腫大淋巴結(jié) 亞急期：癥狀減輕，腫塊變小 慢性期：遺留邊界不清、質(zhì)硬腫塊 二維超聲： 急性期：導(dǎo)管擴張，腔內(nèi)可見低回聲，腋下可見腫大淋巴結(jié) 慢性期：邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的低回聲結(jié)節(jié) 彩色超聲： 可及不甚豐富的血流信號，低速低阻 鑒別診斷：急性乳腺炎，乳腺癌等,患者35歲 漿細(xì)胞性乳腺炎（導(dǎo)管擴張）,患者35歲 漿細(xì)胞性乳腺炎（導(dǎo)管擴張）,乳腺增生性疾

10、病,非炎癥、非腫瘤性疾病，內(nèi)分泌紊亂所致 病理：腺體及間質(zhì)不同程度增生及復(fù)舊不全 臨床：（1）單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，或境界不清的乳腺 增厚區(qū) （2）有與月經(jīng)周期相關(guān)的疼痛 （3）部分有乳頭溢液或溢血史 超聲：可見多種表現(xiàn) （1） 腺全彌漫性回聲增強或減低，結(jié)構(gòu)較紊亂 （2） 腺體內(nèi)片狀回聲增強或減低區(qū)，邊界不清 （3） 邊界較清晰的低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不甚規(guī)則 （4） 有時可見局部導(dǎo)管輕度擴張 cdfi：多數(shù)無血流信號存在 鑒別診斷：乳腺惡性腫瘤,乳腺增生性疾病,患者33歲 乳腺增生伴增生結(jié)節(jié),患者48歲 乳腺增生伴增生結(jié)節(jié),患者37歲 乳腺增生伴增生結(jié)節(jié),乳腺囊腫,病理：乳腺小葉導(dǎo)管及末梢導(dǎo)管高度擴張

11、 臨床：3050y，乳腺腫物，單發(fā)或多發(fā) 超聲：（1）圓或類圓形無回聲區(qū) （2）邊界清晰光滑 （3）后方回聲增強 （4）cdfi：（） 鑒別診斷：膿腫、乳頭狀瘤/癌、導(dǎo)管擴張癥,患者49歲 乳腺囊腫,乳腺腫瘤,良性：纖維腺瘤、乳頭狀瘤等 惡性：肉瘤：來源于間質(zhì)（少見） 癌：來源于上皮（常見）,纖維腺瘤,病理特點： （1）上皮及纖維組織不同比例增生 （2）包膜大多完整、菲薄， （3）表面光滑或結(jié)節(jié)性分葉狀 （4）一般無惡變傾向 臨床表現(xiàn)： 2030歲好發(fā)，一側(cè)或雙側(cè)的單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)，活動性較好超聲表現(xiàn)： （1） 形態(tài)規(guī)整，多橢圓形（l/s1）或大分葉狀 （2） 邊界清晰，常可見包膜樣強回聲 （3

12、） 內(nèi)部回聲多為均勻的低回聲（4） ?？梢姾蠓交芈曉鰪?（5） cdfi：部分可見血流信號，低阻多見 鑒別診斷：增生結(jié)節(jié)、葉狀囊肉瘤、乳腺癌,患者34歲 乳腺纖維腺瘤,患者33歲 乳腺纖維腺瘤,患者26歲 乳腺纖維腺瘤,鑒別（乳腺腺?。?鑒別（乳腺腺?。?乳頭狀瘤,病理：導(dǎo)管內(nèi)的新生物，多位于大導(dǎo)管、輸乳竇 臨床：4050y，乳頭溢血（單側(cè)單支） 超聲：擴張的導(dǎo)管內(nèi)見中低回聲結(jié)節(jié)（1cm）， 無或少許血流信號 鑒別診斷：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌、乳腺囊腫,患者37歲 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,患者37歲 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,葉狀囊肉瘤,病理：臨界性腫瘤，纖維、上皮成分組成，境界清 楚但無真正包膜 臨床：30歲以上好發(fā)

13、，瘤體較大，生長迅速 超聲：（1）邊界清晰較光滑，可呈大分葉狀改變（2）內(nèi)部回聲欠均勻 （3）結(jié)節(jié)后方回聲增強 鑒別診斷：腺瘤、乳腺癌（髓樣癌）,患者19歲 ?,患者19歲 纖維腺瘤,乳腺癌 (一)分類,小葉癌：原位癌、浸潤癌（轉(zhuǎn)移少） 導(dǎo)管癌：原位癌、浸潤癌 較大導(dǎo)管（小葉外，轉(zhuǎn)移晚）： 乳頭狀癌、粘液癌、腺癌 末梢導(dǎo)管（小葉內(nèi)，惡性程度高）： 浸潤性導(dǎo)管癌、髓樣癌、炎性癌,乳腺癌 (二)典型表現(xiàn),臨床：40y，無痛質(zhì)硬腫物，生長迅速 超聲： （1）不均勻低回聲結(jié)節(jié) （2）邊緣毛刺狀，形態(tài)不規(guī)則（l/s1） （3）可見微小鈣化灶 （4）后方回聲衰減 （5）cdfi：血供豐富，高速高阻,患者5

14、2歲（乳腺浸潤性導(dǎo)管癌）,患者36歲（乳腺浸潤性導(dǎo)管癌）,患者47歲 （乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌）,患者58歲（乳腺浸潤性導(dǎo)管癌),乳腺癌 (三)特殊類型,髓樣癌 臨床：50y以下好發(fā)，生長迅速，瘤體較大 超聲：界較光滑，內(nèi)回聲均勻減低，后回聲增強 鑒別診斷：葉狀囊肉瘤、纖維腺瘤,乳腺癌 (三)特殊類型,粘液癌： 臨床：老年女性好發(fā)，生長緩慢 超聲：與髓樣癌相似 鑒別診斷：纖維腺瘤,乳腺癌 (三)特殊類型,炎性乳癌： 臨床：乳腺皮膚紅、腫、熱、痛，病變范圍廣，發(fā)展迅速 超聲：（1）皮膚及皮下組織增厚 （2）皮下淋巴管擴張 （3）腺體回聲不均，有時可見低回聲結(jié)節(jié) 鑒別診斷：急性乳腺炎,乳腺實性結(jié)節(jié)良惡性鑒別

15、 （一般原則）,良性 惡性 形態(tài)橢圓形多（l/ap1）不規(guī)則（l/ap1） 邊緣光滑 毛剌狀（可局部放大觀察） 包膜薄而光滑常見不規(guī)則較強回聲帶 回聲均勻低回聲不均勻，常低回聲 鈣化塊狀細(xì)點狀 后方回聲正常或增強衰減 cdfi：不甚豐富（低阻）較豐富（高阻）,良性（纖維瘤）惡性（乳腺癌）,乳腺其它疾病 乳腺脂肪壞死,少見，常外傷所致，或繼發(fā)于感染、手術(shù) 臨床：部位較淺，境界欠清，可逐漸略增大 病理：早期皮下脂肪壞死液化，后期纖維化 超聲：早期：皮下脂肪層內(nèi)不規(guī)則無回聲區(qū) 后期：不規(guī)則低回聲，后方聲衰減明顯，病變內(nèi)可伴鈣化 鑒別診斷：乳腺癌,副乳,腋下最常見，單側(cè)或雙側(cè) 超聲表現(xiàn)： 皮下腺體樣結(jié)構(gòu)， 可發(fā)生與正常乳腺相同疾病,患者49歲（雙側(cè)腋窩附乳）,乳房再造,方法：1、由腹部或背部移植自身的肌肉和皮膚 2、假體：單囊充滿硅凝膠 雙囊內(nèi)囊硅凝膠，外囊鹽水 鹽水囊充滿鹽水 超聲：假體圓形無回聲，周邊強回聲包膜 位置胸大肌或乳腺組織深方 合并癥：假體破裂假體變形 包膜周圍纖維化包膜回聲增強、增厚,患者女36歲 （ 隆乳術(shù)后）,總結(jié)超聲在乳腺疾病診斷中的作用,(1)確定乳腺有無腫物及其所在層位、部位 (2)鑒別腫物的囊實性(準(zhǔn)確性98-100%)