1、如何發(fā)現(xiàn)病情突變-評(píng)判性思維的應(yīng)用,何為病情觀察？,即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程； 觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。,直接觀察法:利用感覺器官 觀察病人的方法包括視診、聽 診、觸診、叩診、嗅診護(hù)士用 自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子 嗅、雙手觸摸來觀察患者的意 識(shí)、行為、生理、病理變化等， 這是觀察病情最基本的方法。,病情觀察的方法,間接觀察法 :醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀,血糖檢測儀etc、,a,b,病情突變,患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種惡化是

2、突然的。 正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。,不少病情突變源于我們的疏忽,一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋 ，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施。 評(píng)判性思維,不少人和單位等待事故的發(fā)生,少見事件 似乎沒有趨勢 事情發(fā)生之前無法看到 我們在“安全”方面已經(jīng)很努力了 但是 依然 你做的怎么樣？,差錯(cuò)事故發(fā)生的瑞士奶酪理論,一些事件的組合引起了事故,追本溯源-可能存在的問題,觀察不到位 輕視病情 麻痹 麻木 熟視無睹 基本理論不牢 人員配置不夠，“我很忙 盲目的輕信 “傳聲筒、呼叫鈴

3、”,從日常工作中梳理出,為什么需要評(píng)判性思維,患者病情變化快，監(jiān)測參數(shù)層出不窮，護(hù)理要點(diǎn)不斷涌現(xiàn)。 單純依靠醫(yī)學(xué)知識(shí)的死記硬背或護(hù)理技能的模式化實(shí)施難以保證患者的安全。,評(píng)判性思維的發(fā)展,評(píng)判性思維（critical thinking），也譯為批判性思維，是由20世紀(jì)30年代德國法蘭克福學(xué)派創(chuàng)立一種批判性理論和思維方式。其中， critical 一詞來源于希臘詞：“kritikos”，意思是提出問題，弄清本質(zhì)，并加以分析判斷。 70年代評(píng)判性思維開始應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域，本質(zhì)是培養(yǎng)學(xué)生具有一種反思能力和建設(shè)性批判精神。 80年代初，評(píng)判性思維理論被引入了護(hù)理領(lǐng)域。 1989年，美國護(hù)理聯(lián)明（the

4、national league for nursing,nln)在護(hù)理本科認(rèn)證指南中將評(píng)判性思維能力作為衡量護(hù)理教育水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)。,評(píng)判性思維的概念,運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者存在或潛在的護(hù)理問題的綜合分析、判斷及合理實(shí)施護(hù)理措施的決策能力。 從護(hù)理的角度看：護(hù)士對(duì)臨床復(fù)雜的護(hù)理問題進(jìn)行有目的、有意義的自我調(diào)控性的 判斷：對(duì)事物的性質(zhì)、價(jià)值、精確性、和真實(shí)性 等方面 反思、推理：獨(dú)立的分析、判斷、評(píng)價(jià)、演繹、 歸納的能力 決策： 相信什么和做什么,提高護(hù)士的評(píng)判性思維,即提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，解決問題的能力。 護(hù)士要善于從病情變化的過程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個(gè)體有機(jī)

5、結(jié)合。 護(hù)士應(yīng)善于自我提問，學(xué)會(huì)問“為什么”，,提高護(hù)士的評(píng)判性思維,1.主動(dòng)的思考活動(dòng)： 評(píng)判性思維是對(duì)外界信息、刺激以及他人的“權(quán)威”性說法進(jìn)行積極思考，不是被動(dòng)地、消極地接受刺激，而是積極參與到相應(yīng)的活動(dòng)中去；不是被動(dòng)地聽候指示，而是是建設(shè)性地思考，做出自己的判斷。,提高護(hù)士的評(píng)判性思維,2.批判性思維質(zhì)疑、反思的過程 不斷提出問題產(chǎn)生新的觀點(diǎn)。 對(duì)思維的再思維。對(duì)自己或他人已有的某種觀點(diǎn)和思想，利用批判性思維加以審查，評(píng)價(jià)、調(diào)節(jié)和控制等。反思自己和他人的思維過程是否合理，客觀判斷相關(guān)證據(jù)，堅(jiān)持正確的方案，糾正錯(cuò)誤的方案。,提高護(hù)士的評(píng)判性思維,3.審慎開放，博采眾長： 對(duì)被反思的思維進(jìn)

6、行全方位的、多視角的審視，經(jīng)過理性審慎的思考，得出結(jié)論。同時(shí)要求有高度的開放性，注意聽取不同的意見，探尋各家的特點(diǎn)、特性，分析后為我所用，吸納有意義的部分。 4.具有創(chuàng)造性思維的特性： 利用已有的概念、規(guī)律和原則產(chǎn)生創(chuàng)造性的想法和見解。,警惕以下患者-高?；颊?急診入院（信息受限） 高齡（儲(chǔ)備能力受限） 嚴(yán)重的慢性疾?。▋?chǔ)備能力受限，治療觀念受限） 嚴(yán)重的生理異常（儲(chǔ)備能力受限，治療耐受） 需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。 嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。 惡化或沒有改善 免疫不全,觀察項(xiàng)目,生命體征 神志 尿量 瞳孔 皮膚黏膜 心電監(jiān)測 cvp 等等,生命體征vital signs,

7、生命體征是標(biāo)志生命活動(dòng)存在與質(zhì)量的重要征象，是體格檢查必須檢查的項(xiàng)目之一，其內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，現(xiàn)在也有人把疼痛、還有把脈氧飽和度看作是第五個(gè)生命體征。,體溫（body temperature）,正常范圍 體溫低于35或突然升高達(dá)40以上 如何正確識(shí)別發(fā)熱： （熱程、程度、熱型） 把握合理尺度 什么時(shí)候需要處理？,脈搏（pulse）,脈率、脈律（正常節(jié)律是跳動(dòng)均勻、間隔時(shí)間相等）、脈搏的強(qiáng)弱等 。 脈搏60次/min 或140次/min,呼吸（respiration）,觀察胸廓起伏的情況。 注意頻率、深度和節(jié)律。 呼吸困難需要慎重處置,血壓（blood pressure）,血壓指血

8、管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng)。 血壓過低過高都會(huì)造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆。 無創(chuàng)血壓有“正?；厔荨?。 警惕交感興奮所致的血壓“正常”。,休克指數(shù),休克指數(shù)心率/收縮壓的比值，表示血容量正常 0.5為正常 1為輕度休克，失血2030 1為休克 1.5為嚴(yán)重休克，失血3050 2為重度休克，失血50%,脈搏血氧飽和度的監(jiān)測,監(jiān)測的意義:反應(yīng)患者氧合以及心率情況 如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測數(shù)值 影響脈搏血氧飽和度的因素 急慢性患者處置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顧,心電監(jiān)測,心電監(jiān)測的意義 主要的觀察指標(biāo) 常見的心律失常有哪幾種 影響心電監(jiān)測的因素 如何提高心電監(jiān)

9、測的準(zhǔn)確性,中心靜脈壓（cvp）,正常值：5-12cmh2o 小于5右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20右心功能不良，負(fù)荷過大,神志,正常神志清楚、對(duì)答如流 采用格拉斯哥評(píng)分 9分； 休克早期：病人煩躁、緊張不安； 而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。,瞳孔,正常瞳孔直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 觀察項(xiàng)目：大小、對(duì)稱性、對(duì)光反射 異常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。,尿量,正常 30ml/h； 如果小于25m

10、l/h稱為尿少 小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,皮膚黏膜,皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 dic（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,常見癥狀,出血 缺血 發(fā)紺、呼吸困難 低氧血癥 少尿、無尿 疼痛 煩躁恐懼,常見癥狀出血性疾患,包括嘔血、咯血、便血、血尿等內(nèi)科性癥狀。 顱內(nèi)、骨盆等非顯性外科性出血更加危險(xiǎn)。,出血的速度 量 代償程度 其他臟器的危害,常見癥狀缺血性疾患,心、腦等重要臟器。 肺呼吸困難，猝死。 腸道腹痛、便血。,高凝患者：老年，婦產(chǎn)，長時(shí)間臥床 有異物留置尤其是股靜脈 房顫或高脂血癥、糖尿病 病情好轉(zhuǎn)過程中突發(fā),常見癥狀發(fā)紺和呼吸困難,警惕慢性缺氧患者的突發(fā)病情惡化。 不能麻木和麻痹。 嚴(yán)重呼吸困難不會(huì)持久。,低氧血癥,低氧血癥（hypoxemia） pao2低于正常預(yù)測值低限 成年人在海平面靜息時(shí)，正常范圍1000.32年齡5mmhg 分級(jí) pao2(mmhg) sao2(%) 正常 80100 95 輕度低氧血癥 6079 9094 中度低氧血癥 4059 7589 重度低氧血癥 40 75,常見癥狀少尿、無尿,腎功能如何？有無水電失衡。 少尿或無尿補(bǔ)還是利？,常見癥狀疼痛,性質(zhì) 部