1、復(fù)雜性斜視的手術(shù)設(shè)計Surgical Management of Complex Strabismus,趙 堪 興 Kanxing Zhao M.D. Ph.D.,復(fù)雜性斜視的手術(shù)設(shè)計,斜視手術(shù)的若干問題 手術(shù)目標 術(shù)前檢查 手術(shù)起點 一般原則 對稱手術(shù) 超常量手術(shù) 再次手術(shù),復(fù)雜性斜視的手術(shù)設(shè)計,不同類型斜視的手術(shù)處理 水平斜視 垂直斜視 水平合并垂直 特殊病例討論,斜視手術(shù)的若干問題,手術(shù)目標 恢復(fù)雙眼視覺 美容,一人做桌，要省木，匠迎其意曰：“只做二腳，倚楹而用，可也?！币幌υ旅?，欲移放庭中，難放安頓，召匠責(zé)問。匠曰：“你在家里，可以省得，若在外邊，卻如何省得？” 笑得好,斜視手術(shù)的若干

2、問題,術(shù)前檢查 感覺功能： 視力 屈光 雙眼視覺狀態(tài) 網(wǎng)膜對應(yīng) 融合范圍 立體視覺 有無抑制,運動功能： 斜視角測定 兩眼分別注視、檢查裸眼戴鏡、遠近 單眼運動 雙眼運動 牽拉試驗 有無眼震 有無分離運動,徹底的了解，充分的理解,斜視手術(shù)的若干問題,手術(shù)起點 水平斜視15，垂直斜視10 垂直斜視10，下斜視亢進明顯，也可以行下斜肌減弱術(shù) 旋轉(zhuǎn)偏斜超過10o，提示存在旋轉(zhuǎn)斜視。常見外旋斜視，可以考慮上斜肌Harada-Ito手術(shù),斜視手術(shù)的若干問題,一般原則 加強受累肌 減弱配偶肌 減弱拮抗肌 加強間接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌 保護主要視野,斜視手術(shù)的若干問題,對稱手術(shù) 適應(yīng)癥： 分開過強型和基

3、本型的間歇性外斜視，斜視角40 高AC/A比率內(nèi)斜視，斜視角不超過40 超過40，而小于60者適于單眼一退一截手術(shù)；超過60者需做三條肌肉。此時，則無法安排對稱性手術(shù),斜視手術(shù)的若干問題,超常量手術(shù) 直肌常規(guī)后徙手術(shù)量最大為： 內(nèi)、上、下直肌均是5毫米，外直肌為7毫米。超過即為超常量 “功能性赤道” 內(nèi)直?。?von Noorden 先天性內(nèi)斜 內(nèi)直肌后徙8毫米 下直?。?一般情況,下直肌后徙不超過5毫米 上直肌 對DVD病人，后徙起點應(yīng)為7毫米，甚至達12-14毫米。但是對一般垂直斜視，上直肌不宜選超常量后徙。否則在雙眼共同運動時，上直肌方向會出現(xiàn)運動落后 外直肌 把外直肌后徙常規(guī)從5毫米改

4、為7毫米，減少了內(nèi)直肌的截除量，增加了外斜視矯正術(shù)一次成功率，術(shù)后外觀也好。,斜視手術(shù)的若干問題,超常量手術(shù) 超常量后徙對40的間歇性外斜視，特別是分開過強型者，收到了滿意的效果。后徙量一般不超過9毫米 對單眼視力差，大斜視角的外斜病人要求手術(shù)只在患眼完成者，外直肌超常量后徙加內(nèi)直肌截除可以收到良好的效果 對動眼神經(jīng)麻痹外直肌可以后徙12-14毫米，使這一最為困難的外斜視矯正成為可能,斜視手術(shù)的若干問題,外直肌超常量后徙手術(shù)面臨的問題 集合不足型外斜視，選擇雙眼外直肌超常量后徙導(dǎo)致術(shù)后視近欠矯，而視遠明顯過矯正，視遠復(fù)視干擾 視近外斜視3040，視遠只有1520，應(yīng)考慮雙內(nèi)直肌截除術(shù) 術(shù)前檢查

5、向兩側(cè)注視斜視角小于正前方者，雙眼外直肌超常量后徙術(shù)會出現(xiàn)過矯 有屈光調(diào)節(jié)因素的間歇性外斜視，超常量后徙術(shù)后易出現(xiàn)繼發(fā)性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜,斜視手術(shù)的若干問題,再次手術(shù) 影響眼位穩(wěn)定的因素： 術(shù)后組織水腫、局部疼痛、有弱視、沒有融合能力等等 再次手術(shù)目的: 解決欠矯或過矯問題 垂直斜視與水平斜視需分期手術(shù) 避免眼前節(jié)缺血需分期手術(shù),斜視手術(shù)的若干問題,再次手術(shù) 術(shù)后繼發(fā)性斜視的再次手術(shù)： 內(nèi)斜矯正術(shù)后繼發(fā)外斜視， 看近看遠，內(nèi)轉(zhuǎn)有一定程度限制，首選內(nèi)直肌復(fù)位 看遠看近，首選外直肌后徙 外斜視術(shù)后繼發(fā)性內(nèi)斜視 看遠看近，外轉(zhuǎn)有某種程度限制，首選外直肌復(fù)位 看近看遠，選擇內(nèi)直肌后徙術(shù) 繼發(fā)性斜視，遠近斜視

6、角相同者，均首選原后徙的直肌復(fù)位術(shù) 再次手術(shù)的時機 欠矯：post-op 2-6 w 過矯：post-op 6 m,水平斜視,水平肌肉手術(shù)視遠視近效果 雙眼內(nèi)直肌的手術(shù)效果，視近比視遠多10左右 雙眼外直肌的手術(shù)效果，視遠比視近多10左右 無論是減弱術(shù)還是加強術(shù)都符合此規(guī)律 間歇性外斜視術(shù)前訓(xùn)練 術(shù)前做集合訓(xùn)練者，術(shù)后容易過矯正 調(diào)節(jié)性斜視 完全性屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視不能手術(shù)治療 部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視,水平斜視,A.V征的處理 水平斜視A.V征，是指水平斜視在垂直注視方向上存在非共同性 斜肌學(xué)說： V征： 一定要做雙下斜肌減弱術(shù)，而不能用水平肌肉移位代替 A征： 以下兩種情況可用水平肌肉移位代替 上

7、斜肌亢進程度輕者， 雙眼視功能好，又未能查到內(nèi)旋者 上斜肌明顯亢進者，行雙側(cè)上斜肌減弱術(shù),水平斜視,A.V征的處理 水平肌學(xué)說： 單純外直肌后徙 肌肉移位：內(nèi)直肌向尖端移位，外直肌向開口移位 混合學(xué)說： 手術(shù)方法以處理斜肌為主,垂直斜視,先天性垂直麻痹性斜視 代償頭位為主要特征 盡早手術(shù) 后天性垂直麻痹性斜視 復(fù)視為主要特征 病因清楚，病情穩(wěn)定6個月,手術(shù),垂直斜視,術(shù)前必要檢查： 三棱鏡中和/同視機 診斷眼位定量檢查 分析非共同性，找出主要矛盾 牽拉試驗 分期手術(shù) 由于垂直斜視的復(fù)雜性及受累肌肉常為不全麻痹，為了恢復(fù)主要視野的功能，手術(shù)要從肌肉運動功能平衡考慮，分期進行。對有功能的垂直斜視，

8、一般不在同眼同期行上、下直肌一退一截手術(shù),垂直斜視,上斜肌減弱術(shù) 適應(yīng)證：任何明顯的繼發(fā)性或原發(fā)性上斜肌亢進 禁忌證：有雙眼視功能，甚至有正常立體視者禁忌,垂直斜視,上斜肌減弱術(shù) 上斜肌亢進達到或超過+者，均可選擇上斜肌斷腱術(shù) 正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，主覺檢查（用雙馬氏桿和同視機檢查）和客觀檢查（眼底攝影）均能證實有內(nèi)旋偏斜者，也可選擇上斜肌減弱術(shù),水平斜視合并垂直斜視,異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，無融合能力，以水平斜視為主，垂直斜視度較小，可以只矯正水平斜視不處理垂直斜視 正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，有融合能力，垂直斜視需手術(shù)或用三棱鏡處理 沒有潛在的雙眼視功能，但是存在下斜肌亢進，應(yīng)在水平斜視矯正術(shù)中，先做下斜肌減弱，再

9、做水平肌肉,鄧睿楠（繼發(fā)性上斜視，術(shù)前）,鄧睿楠（繼發(fā)性上斜視，術(shù)后）,丁金榮（TAO，術(shù)前）,丁金榮（TAO，術(shù)后）,林琳（第一次術(shù)前）,林琳（第二次術(shù)前）,林琳（第二次術(shù)后）,旋轉(zhuǎn)性斜視,病例1,張連越，女，40歲，河南鄭州人，病室 6-8， 住 院 號 97015 “視物重影半年余”,2005年1月車禍，昏迷1天，當?shù)卦\為“顱內(nèi)出血，脊髓壓縮性骨折”治療15天后視物重影，不能克服。 入院PE： 映光：正位，交替遮蓋：右上-中 眼球運動：雙上斜肌落后 三棱鏡+遮蓋： 5m 33cm REF R/L4 -2 R/L4 LEF R/L4 -2 R/L4 ,旋轉(zhuǎn)性斜視,病例1 雙馬氏桿：上轉(zhuǎn)25：ex8 o 正前方： ex8 o 下轉(zhuǎn)25： ex12 o,旋轉(zhuǎn)性斜視,病例1（術(shù)前）,旋轉(zhuǎn)性斜視,病例1（術(shù)前）,OD,OS,旋轉(zhuǎn)性斜視,病例1 手術(shù)：Harada-Ito,右上斜肌前1/2肌腱矢狀前移于右外直肌附著點上緣 術(shù)畢查