1、糖 尿 病 Diabetes Mellitus,泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 牛銘蕓,重點(diǎn)內(nèi)容,糖尿病分類，糖尿病1、2型的臨床特點(diǎn)。 自身免疫性1型糖尿病的血清學(xué)標(biāo)志及意義。 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 糖尿病微血管發(fā)癥。 糖尿病腎病分期。 口服降糖藥作用機(jī)理，適應(yīng)證和禁忌證。 糖尿病酮癥酸中毒的治療。 黎明現(xiàn)象、Somogyi效應(yīng),糖尿病,概念與流行病學(xué) 分類 病因與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 糖尿病酮癥酸中毒,定 義,遺傳 環(huán)境,胰島素分泌缺陷 生物作用障礙,糖、蛋白質(zhì)、脂肪、 水、電解質(zhì)代謝紊亂,臨床綜合征,臨床特點(diǎn),慢性持續(xù)血糖升高,急性代謝紊亂,多系統(tǒng)損害等慢性并發(fā)癥,流行病學(xué) WHO 報(bào)告,全

2、球糖尿?。?估測 1994年約 1.20億， 1997年約 1.35億 2000年約 1.75億 預(yù)測 2010年約 2.39億， 2025年約 3.00億 在發(fā)達(dá)國家上升45， 在發(fā)展中國家上升200,糖尿病患者人數(shù)最多的三個(gè)國家,糖 尿 病 人 數(shù) （百 萬）,Diabetes Care 1998; 21(9): 1414-1431,1型糖尿病。B細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)缺乏 1. 免疫介導(dǎo) 2. 特發(fā)性 2型糖尿病。胰島素抵抗伴胰島素不足 其它特殊類型原因明確 MODY， 線粒體基因突變糖尿病 妊娠糖尿病,糖尿病病因?qū)W分類,1型糖尿病,1、免疫介導(dǎo)糖尿病： 特點(diǎn)為： 胰島素缺乏 酮癥酸中毒傾

3、向 多發(fā)生于青少年，患者多消瘦 自身免疫反應(yīng)，標(biāo)志為 ICA: 80% IAA：40-60% GAD抗體：60-96% 易伴發(fā)其它自身免疫病,1型糖尿病,2、特發(fā)性糖尿?。?1型糖尿病臨床特點(diǎn)，但是沒有自身免疫反應(yīng)的證據(jù)。罕見，遺傳性狀強(qiáng)，與HLA無關(guān)聯(lián)。 LADA-latent autoimmune diabetes in adult 成人晚發(fā)（潛伏）性自身免疫性糖尿病,2型糖尿病,特點(diǎn)為,胰島素抵抗和/或胰島素缺乏 無自身免疫反應(yīng)發(fā)生 可不依賴胰島素生存 多于成年發(fā)病（40歲） 患者多肥胖 無自發(fā)性酮癥酸中毒傾向，應(yīng)激下出現(xiàn) 遺傳易感性較1型強(qiáng)，多基因遺傳，異質(zhì)性,病因已經(jīng)明確。8種亞型，

4、詳見教科書,其它特殊類型糖尿病,B細(xì)胞功能遺傳性缺陷單基因缺陷 MODYMaturity onset diabetes mellitus in young 年輕人發(fā)病的成年型糖尿病 MODY120號(hào)染色體HNF-4 MODY27號(hào)染色體葡萄糖激酶基因 MODY312號(hào)染色體HNF-1 MODY4胰島素啟動(dòng)因子 ( IPF ) - 1基因 MODY517號(hào)染色體HNF1基因,發(fā)病年齡小于25歲 進(jìn)展緩慢，至少5年內(nèi)不需要胰島素治療 無酮癥傾向 空腹C肽0.3nmol/L，葡萄糖刺激后0.6 3代以上家族史，常染色體顯性遺傳規(guī)律 病生理上以胰島B細(xì)胞功能受損為主。,MODY的臨床特征,其它特殊類型

5、糖尿病,線粒體tRNALeu基因突變糖尿病 母系遺傳，即女性患者的子女患病 神經(jīng)性耳聾 不典型2型糖尿病，發(fā)病早，B細(xì)胞 功能逐漸減退，自身抗體陰性 可有其它神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)。,妊娠糖尿病,定義：妊娠后，只要出現(xiàn)葡萄糖耐量減低或明顯的 糖尿病，即為妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）。 妊娠結(jié)束后6周以上，根據(jù)血糖情況再分類。 大部分GDM患者分娩后血糖恢復(fù)正常。 產(chǎn)后5-10年有發(fā)生糖尿病的高度危險(xiǎn)性 意義：有效處理高危妊娠,b-cell mass 100%,病程,免疫介導(dǎo)型1型糖尿病的自然病程,免疫學(xué)異常 IAA/ICA,啟動(dòng)自身免疫,遺傳學(xué)易感性

6、,進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失,臨床糖尿病 胰島B細(xì)胞10%）,胰島B細(xì)胞完全破壞,IGT IFG,環(huán)境因素 病毒、牛奶,HLA-Dw 3（+） HLA-Dw 2（）,DQA-52Arg（+） DQB-57Asp（）,遺傳,環(huán)境,2型糖尿病,2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制,正 常,胰島素抵抗,胰島素分泌,糖尿病基因 糖尿病相關(guān)基因,肥胖 飲食 活動(dòng),年齡(歲),20 30 40 50 60,重 點(diǎn),2型糖尿病的自然病程,Adapted from Saltiel 45:1661,糖尿病易感基因,胰島素、胰島素抵抗,葡萄糖利用 糖異生 蛋白質(zhì)合成 脂肪合成,分解,能量生成 組織處于葡萄 血糖,糖饑餓狀態(tài),血漿滲

7、透壓,滲透性利尿,尿量增多 口渴，多飲 體重減輕,疲乏無力 多食,分解,甘油三酯,游離脂肪酸,酮體生成,酮癥,臨 床 表 現(xiàn),代 謝 紊 亂 癥 候 群,典型癥狀： Symptoms “三 多 一 少”,多尿（Polyuria ） 多飲（ Polydipsia ） 多食 （ Polyphagia） 體重減（ Weight loss）,1 型“三多一少”癥狀通常較明顯 2 型約有1/31/2“三多一少”癥狀不典型, 疲乏無力 感染（皮膚、泌尿系統(tǒng)、呼吸道、外陰） 手足麻木、發(fā)涼、疼痛 視物模糊（房水及晶體滲透壓改變） 膽石癥 餐前低血糖反應(yīng) 便秘、腹瀉,其 他 表 現(xiàn),臨 床 表 現(xiàn),糖尿病并發(fā)

8、癥的分類,臨 床 表 現(xiàn),急性 慢性,酮癥酸中毒 高滲性昏迷 乳酸性酸中毒 感染,大血管 微血管,冠心病 腦卒中 外周血管病,糖尿病腎病 視網(wǎng)膜病變 神經(jīng)病變,慢 性并發(fā)癥 大中血管病變,動(dòng)脈粥樣硬化 主要累及主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、大腦動(dòng)脈、 腎動(dòng)脈和肢體外周動(dòng)脈 冠心病 中風(fēng)（腦栓塞或腦出血） 腎動(dòng)脈硬化（高血壓） 肢體動(dòng)脈硬化 （下肢較常見，感覺異常、間歇性跛行、壞疽） 其中，冠心病、中風(fēng)為 2 型 DM 的主要死亡原因,臨 床 表 現(xiàn),糖尿病大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,心腦血管病,動(dòng)脈粥樣 硬化家族史,吸 煙,中心性 肥胖,高胰島素血癥 胰島素抵抗,血脂異常,高血壓病,慢 性并發(fā)癥 微血管病變,

9、一、糖尿病腎?。篸iabetic Nephropathy, 結(jié)節(jié)性腎小球硬化 特異性較高 彌漫性腎小球硬化 最常見，對(duì)腎功能影響大 滲出性病變 特異性低,臨 床 表 現(xiàn),系膜細(xì)胞外 基質(zhì)沉積,腎小球硬化,腎小管間質(zhì)纖維化,V ,GFR 運(yùn)動(dòng)后白蛋白尿 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿 腎功能衰竭,慢 性并發(fā)癥 微血管病變,糖尿病腎病的臨床分期：,期：腎小球率過濾增高，腎臟增大，無組織學(xué)改變； 期：病程25年，腎小球基底膜增厚，系膜基質(zhì)增多，UAE20g/ min或 30mg/24h； 期：又稱早期糖尿病腎病或微量白蛋白尿期，病程510年，腎小球硬 化，UAE20200g/ min或30300mg/2

10、4h（24h尿蛋白150300 mg），20%可出現(xiàn)高血壓和/或視網(wǎng)膜病變； 期：又稱臨床糖尿病腎病或大量蛋白尿期，病程1025年，持續(xù)UAE 200g/min或300mg/ 24h（24h尿蛋白500mg），GFR逐漸下 降，60 70%伴有高血壓和/ 或視網(wǎng)膜病變； 期：又稱終末期糖尿病腎病，病程1530年，大量蛋白尿，GFR持續(xù) 下降（1/3 正常值），逐漸發(fā)生氮質(zhì)血癥至尿毒癥。,臨 床 表 現(xiàn),慢 性并發(fā)癥 微血管病變,二、糖尿病視網(wǎng)膜病變：diabetic Retinopathy,非增殖（背景）性病變 病變局限在視網(wǎng)膜內(nèi)，包括微血 管瘤、出血、硬性滲出和黃斑水腫。 期：微血管瘤，小出

11、血點(diǎn) 期：黃白色硬性滲出，出血 期：白色軟性滲出，出血斑,增殖性病變 病變穿過視網(wǎng)膜進(jìn)入玻璃體，包括 新生血管形成、玻璃體出血、纖維 增生、視網(wǎng)膜脫離 期：新生血管，玻璃體出血 期：纖維增生 期：視網(wǎng)膜脫離,臨 床 表 現(xiàn),環(huán)形硬性滲出， 提示中央有不正常的毛細(xì)血管,非視盤區(qū)的新生血管 NVE,視盤區(qū)的新生血管 NVD,右眼：有硬性滲出（蠟樣滲出）、微血管瘤及出血斑。乳頭顳下方有一片火焰狀出血，系小靜脈分支阻塞引起。 糖尿病視網(wǎng)膜病變（第二期）,熒光造影,慢 性并發(fā)癥 眼部病變,除視網(wǎng)膜病變外，尚可引起： 白內(nèi)障 青光眼 屈光改變（近視或遠(yuǎn)視） 虹膜睫狀體病變,臨 床 表 現(xiàn),慢 性并發(fā)癥 微

12、血管病變,三、糖尿病心肌病,心臟微血管病變，心肌代謝紊亂 心肌廣泛灶性壞死 心力衰竭、心律失常、心臟猝死,臨 床 表 現(xiàn),慢 性并發(fā)癥 神經(jīng)病變,一、周圍神經(jīng)病變： Peripheral neuropathy,特點(diǎn)：呈對(duì)稱性分布，下肢較上肢嚴(yán)重，由遠(yuǎn)端向近端 發(fā)展，進(jìn)展緩慢。 早期：肢端感覺異常（麻木、灼熱、針刺、蟻行等， 夜間和寒冷季節(jié)加重） 可伴痛覺過敏，腱反射亢進(jìn) 后期：肢痛，觸覺和溫度覺降低，震動(dòng)覺減弱，反射 減弱或消失，肌力及肌張力減弱， 嚴(yán)重者可發(fā)生肌萎縮或癱瘓,臨 床 表 現(xiàn),手 肌 萎 縮,慢 性并發(fā)癥 神經(jīng)病變,二、自主神經(jīng)病變：Autonomic neuropathy,可累

13、及多個(gè)系統(tǒng)。 主要表現(xiàn)： 瞳孔改變（不規(guī)則縮小，光反射消失） 排汗異常（多汗，少汗） 胃腸道（胃排空延遲，嘔吐，腹瀉，便秘） 心血管（體位性低血壓，心動(dòng)過速） 泌尿生殖系統(tǒng)（尿潴留，尿失禁，陽痿，逆向射精）,三、顱神經(jīng)病變 encephalic neuropathy 少見，可引起動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)麻痹。,臨 床 表 現(xiàn),動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,慢 性并發(fā)癥 皮膚及其他病變,糖尿病足 ：足部血液供應(yīng)不足、感染及神經(jīng)營養(yǎng)不良 皮膚紫紺，缺血性潰瘍，合并感染壞死,臨 床 表 現(xiàn),實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,尿 糖 測 定,可間接反映血糖水平，當(dāng)血糖10mmol/L時(shí)可出現(xiàn)尿糖陽性。 假陽性：腎糖閾降低（妊娠，藥物、腎

14、性糖尿） 假陰性：腎糖閾升高（糖尿病腎?。?四段尿糖測定 1. 7 am 11 am 2. 11 am 4 pm 3. 4 pm 9 pm 4. 9 pm 7 am,24小時(shí)尿糖測定,定量測定,尿糖定性：,血 糖 測 定,既是診斷糖尿病的主要依據(jù)，又是判斷病情控制的主要指標(biāo)。,測定方法：葡萄糖氧化酶法 標(biāo) 本：靜脈血漿或血清，外周毛細(xì)血管全血 通常，血漿和血清測定值較全血測定值高1015%左右。 正?？崭寡牵?.9 6.1 mmol/L,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,葡 萄 糖 耐 量 試 驗(yàn),口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）： FBG：6.16.9；PBG:7.811.0,準(zhǔn) 備：試驗(yàn)前 3 天每日進(jìn)

15、食碳水化合物200 g 禁食10小時(shí)以上 葡萄糖：成人 75 g ，兒童 1. 75 g / Kg 方 法： 將75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 分鐘內(nèi)飲完， 分別于服糖前和服糖后 2 小時(shí)取靜脈血測定血糖水平,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IVGTT）,適用于胃切除后、胃空腸吻合術(shù)后、吸收不良綜合癥者 方 法： 按0.5g/Kg 劑量靜脈注射50%葡萄糖液，23分鐘 內(nèi)注完，注糖時(shí)及注糖后每 5 分鐘取靜脈血測血糖， 共60次。,糖 化 血 漿 蛋 白 測 定,糖化血紅蛋白（HbA1C）：近期病情控制好壞最有效和最可靠的 指標(biāo),由葡萄糖與血紅蛋白通過非酶化結(jié)合而形成 與血

16、糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前 23 月平均血糖水平。 HbA1有A、B、C三種成分，其中以 HbA1C 為主,糖化血漿白蛋白,由葡萄糖與血漿白蛋白通過非酶化結(jié)合而形成果糖胺（FA） 與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前 23 周的平均血糖 水平。,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,血漿胰島素和 C肽測定,血漿胰島素測定,血漿 C 肽測定,測定血漿中具有免疫活性的胰島素水平 間接反映胰島 B 細(xì)胞功能 （ B 細(xì)胞分泌的胰島素先經(jīng)門靜脈，大部分被肝臟滅活） 受外源性胰島素的影響,可準(zhǔn)確反映 胰島 B 細(xì)胞的功能 不受外源性胰島素的影響,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,其 他 檢 查,血 脂：甘油三酯，總膽固醇，高密度脂蛋

17、白膽固醇 腎功能：合并高血壓、糖尿病腎病時(shí)可有尿素氮，肌酐 尿蛋白：合并糖尿病腎病時(shí)尿中蛋白及白蛋白 其 他：酮癥酸中毒時(shí)可有血酮，尿酮陽性，電解質(zhì)及酸堿 平衡失調(diào) 高滲性昏迷時(shí)血漿滲透壓升高,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,診 斷 與 鑒 別 診 斷,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) WHO，1999,FBG 餐后 2 小時(shí)BG 糖尿病 7.0 11.1 糖耐量減低（IGT） 7.0 7. 8 11.1 空腹血糖過高（IFG） 6.16 . 9 7. 8,血糖單位為：mmol/L,Criteria for diagnosis of diabetes,NG,NG,5.6 ?,鑒 別 診 斷,尿糖假陽性,藥物所致糖耐量損害,

18、繼發(fā)性糖尿病,腎糖閾降低 甲亢，胃空腸吻合術(shù)后 彌漫性肝病 應(yīng)激 果糖，乳糖，半乳糖 大劑量Vit C，水楊酸鹽，青霉素，丙黃舒,噻嗪類利尿劑，速尿，糖皮質(zhì)激素，口服避孕藥，阿斯匹林， 吲哚美辛，三環(huán)類抗抑郁藥,肢端肥大癥，皮質(zhì)醇增多癥，嗜鉻細(xì)胞瘤,診 斷 與 鑒 別 診 斷,目 標(biāo) 與 原 則,治療目的,糾正代謝紊亂，控制高血糖，消除癥狀； 防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展； 維持良好的健康狀態(tài)和勞動(dòng)能力； 保障兒童的正常生長發(fā)育； 延長壽命，降低死亡率。,治 療,治 療,目 標(biāo) 與 原 則,糖代謝控制目標(biāo),理 想 尚 可 差 FBS（mmol/L） 4.46.1 7.0 10.0 2hBS（m

19、mol/L） 4.48.0 10.0 10.0 HbA1C（%） 6.2 6.28.0 8.0 BP(mmhg） 130/80149/90,糖尿病的治療方法,飲食治療 運(yùn)動(dòng)治療 藥物治療 血糖監(jiān)測 糖尿病知識(shí)教育,糖 尿 病 教 育,幫助患者及家屬掌握糖尿病及其控制的基本知識(shí) 幫助病人建立健康的心態(tài) 在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下堅(jiān)持合理的治療 生活應(yīng)有規(guī)律 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣 戒煙，戒酒，不吃零食， 注意個(gè)人衛(wèi)生 預(yù)防各種感染 了解糖尿病的危害，熟知低血糖反應(yīng),治 療,做好心理準(zhǔn)備,憤怒,恐懼,悲觀,自信,51,象正常人一樣生活,象正常人一樣工作,結(jié)婚生育,長壽,52,治 療,定 期 監(jiān) 測,平時(shí)堅(jiān)持監(jiān)

20、測尿糖情況 每月至少進(jìn)行 1 次 FBG和 2hBG測定，測量血壓 每 23月測定 1 次 HbA1C 每年進(jìn)行 12次血脂、心、腎、神經(jīng)和眼底檢查, ,InDuo:,飲 食 治 療,重要的基礎(chǔ)治療，必須長期堅(jiān)持進(jìn)行。,控制意義：體重維持在理想體重的5%左右 保持血糖穩(wěn)定 每日熱量：根據(jù)理想體重計(jì)算每日的生理所需熱量 理想體重 （kg）= 身高（cm） 105 每日熱量（千卡）=理想體重 標(biāo)準(zhǔn)熱卡/ kg 熱量標(biāo)準(zhǔn)：體重正常者，按不同的體力勞動(dòng)強(qiáng)度分別給予： 休 息 輕體力 中度體力 重體力 熱卡（千卡） 2530 3035 3540 45 兒童、孕婦、乳母、消瘦、營養(yǎng)不良及伴有消耗性 疾病者

21、可適當(dāng)增加，肥胖者則應(yīng)酌減。,治 療,飲 食 治 療,食物成分分配： 碳水化合物5060% 蛋白質(zhì)1520% 脂肪2530%,每日熱量分配 根據(jù)患者的飲食習(xí)慣 三餐 1/3、1/3、1/3 1/5、2/5、2/5 四餐 1/7、2/7、2/7、2/7,治 療,不同熱量糖尿病飲食內(nèi)容,治 療,飲 食 治 療,食物種類選擇,宜粗不宜細(xì) 少吃脂肪含量高的食品 血糖控制較好時(shí)，可于餐后 2 小時(shí)適當(dāng)選食含糖量低 的水果； 忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品, ,運(yùn) 動(dòng) 治 療,運(yùn)動(dòng)方式,運(yùn)動(dòng)鍛煉的意義,有利于減肥； 增加胰島素敏感性； 改善脂代謝。, 以運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不太劇烈的有氧運(yùn)動(dòng)為宜、持續(xù)時(shí)間 30-40

22、分鐘/次，每周3-5次。 根據(jù)患者的愛好和條件進(jìn)行自由選擇,治 療,運(yùn) 動(dòng) 治 療,注意事項(xiàng),循序漸進(jìn)，持之以恒； 餐后運(yùn)動(dòng)較好； 預(yù)防低血糖發(fā)生，注意自我保護(hù)； 有嚴(yán)重高血壓、冠心病、糖尿病并發(fā)癥、消 瘦及伴消耗性疾病者，不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。,治 療,口服藥治療：各類降糖藥的作用部位,胰腺,葡萄糖,腸道,葡萄糖攝取,二甲雙胍 胰島素增敏劑,治 療,磺脲類藥物的作用機(jī)制 (一),刺激胰島素分泌,降低肝糖生成,肝臟,血糖控制,增葡萄糖攝取,肌肉,胰腺,ADA. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed.

23、 Alexandria, VA; American Diabetes Association; 1994,Su類口 服 降 糖 藥 治 療,磺脲類,藥物種類,第一代：甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲 第二代：格列苯脲（優(yōu)降糖），格列奇特（達(dá)美康），格列 吡嗪（美吡達(dá)），格列喹酮（糖適平） 第三代：格列美脲,磺脲類失效,原發(fā)性失效：開始治療的 1 個(gè)月內(nèi)效果不佳者 繼發(fā)性失效：治療后 13 年無效者,副作用,低血糖，胃腸道反應(yīng)，肝損害，膽汁淤積性黃疸，白細(xì)胞減少， 再障，溶血性貧血，血小板減少，皮膚瘙癢，皮疹,治 療,雙胍類藥物作用機(jī)制,減 少 肝 糖 輸 出,肝臟,控 制 血 糖,增加肌肉葡萄

24、糖攝取,肌肉,胰腺,American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,減少腸道糖吸收,雙胍類口 服 降 糖 藥 治 療,藥物種類,苯乙雙胍，二甲雙胍、泰白、格華止,副作用, 胃腸道反應(yīng)（異味感、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉）較常見 偶有過敏反應(yīng)（皮膚紅斑、蕁麻疹） 有肝腎功能不全、休克及心衰者可誘發(fā)乳酸性酸中毒,治 療,抑制小腸-糖苷酶活性 延

25、緩葡萄糖吸收 降低餐后高血糖 不促進(jìn)胰島素分泌,a -糖苷酶抑制劑作用機(jī)制,抑制劑,寡糖,糖苷酶,a -糖苷酶抑制劑口 服 降 糖 藥 治 療,葡萄糖苷酶抑制劑,藥物種類,副作用,阿卡波糖，伏格列波糖, 腹脹及肛門排氣增多 偶有腹瀉，腹痛,治 療,噻唑烷二酮類的作用機(jī)制,減少肝糖輸出,肝 臟,控 制 血 糖,增加肌肉葡萄糖攝取,肌 肉,胰 腺,American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American

26、 Diabetes Association: 1994,緩解胰島素抵抗,噻唑烷二酮口 服 降 糖 藥 治 療,胰島素增敏劑 噻唑烷二酮,藥物種類,副作用,羅格列酮，吡格列酮，曲格列酮,肝損害,治 療,胰島素的歷史功績,胰島素發(fā)明前，對(duì)1型糖尿病束手無策，病人聽天由命 胰島素的應(yīng)用挽救了無數(shù)糖尿病患者的生命。 糖尿病治療史上的重要里程碑，其功績不亞于青霉素的發(fā)現(xiàn)。 迄今為止，任何藥物都不能替代胰島素對(duì)糖尿病的治療作用 有糖尿病學(xué)家提出，胰島素的用量的多少是一個(gè)國家糖尿病治療水平高低的標(biāo)志。,治 療,1923年諾貝爾獎(jiǎng)授予胰島素的發(fā)明者,上左：Frederick G.Banting (1891-1

27、941)外科醫(yī)生 上右：James B.Collip (1892-1965)生物化學(xué)家 下左：Charles H Best (1899-1978)醫(yī)學(xué)院學(xué)生 下右：J.J.R. Macleod (1876-1935)生理學(xué)教授,歷史上第一位接受胰島素注射的患者,14歲的男孩，處于死亡邊緣 1922年1月1日接受胰島素注射-注射部位形成膿腫 1月23日再次接受Collip提取的胰島素注射-血糖正常，尿糖及尿酮體消失 生存到27歲,Leonard Thompson,胰 島 素 治 療,Ted Ryder首批接受胰島素治療的兒童之一，享年76歲,胰島素治療前,胰島素治療后,治 療,胰島素的主要作用,

28、1）促進(jìn)血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 2）促進(jìn)葡萄糖合成糖原或代謝供能 3）抑制糖原分解和糖的異生 4）抑制脂肪的分解 葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞 葡萄糖利用 葡萄糖產(chǎn)生 糖尿病時(shí) 高血糖,脂肪分解,酮體,胰 島 素 治 療,適 應(yīng) 癥, ,1 型糖尿病 糖尿病急性并發(fā)癥 合并嚴(yán)重的感染、消耗性疾病、慢性并發(fā)癥、急性 心機(jī)梗塞、腦血血管意外 外科圍手術(shù)期 妊娠與分娩 經(jīng)飲食和口服降糖藥治療仍控制不良者 繼發(fā)性糖尿病, ,治 療,胰 島 素 治 療,胰島素種類,治 療,動(dòng)物胰島素,人胰島素,人胰島素類似物,胰島素的分類,治 療,胰 島 素 治 療,諾和靈R 優(yōu)泌林R 甘舒林R 普通胰島素,短效,諾和靈N 優(yōu)泌林N

29、 甘舒林R 萬蘇林,中效,來得時(shí) 甘精胰島素 PZI,長效,預(yù)混,諾和靈30R 優(yōu)泌林30/70 甘舒林30R 諾和銳30,超短效：諾和銳、優(yōu)泌樂,胰島素制劑類型,胰 島 素 治 療,胰島素制劑類型,作用時(shí)間（h） 劑型 給藥途徑 開 始 最 強(qiáng) 持 續(xù) 給藥時(shí)間 速效 靜脈 立即 0.5 2 餐前0.5h，每日 皮下 0.51 24 68 34次 中效 皮下 34 812 1824 同上,每日12次 長效 皮下 34 1420 2436 餐前1h，每日1次 超短效 皮下/靜脈 1030 6090 23h 餐時(shí)注射，3次/日 預(yù)混： 皮下 1030,貯 存,腹壁，上臂，大腿，臀部, 48 oC

30、，避免冷凍與劇烈搖動(dòng),治 療,注射部位：,治 療,胰 島 素 治 療：注射裝置進(jìn)展,傳 統(tǒng) 注 射 器,筆 形 注 射 器,高 科 技 電 子 給 藥 器,1922年,1985年,1999年,(CSII),胰 島 素 治 療,使用原則,治 療,每日一次注射:每日需20單位以下的病人,早餐前一次注射PZI,或NPH, 或預(yù)混胰島素(諾和靈30R或50R);或睡前注射NPH。 每日二次注射:適合每日需要量2030單位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或預(yù)混胰島素, 病情重,胰島素需要量大者,需三餐前注射RI或諾和靈R，睡前諾和靈N 常規(guī)治療不能滿意控制者,如

31、無強(qiáng)化治療的禁忌癥, 有條件可CSII,胰 島 素 治 療,按病情輕重估計(jì):全胰切除病人一日需要 40-50單位；多數(shù)病人18-24單位用起。 國外主張 1型病人按0.5-0.8u/Kg體重,不超過1.0； 2型初始劑量按0.3-0.8u/Kg體重,初始劑量制定及劑量調(diào)節(jié),治 療,胰 島 素 治 療,根據(jù)三餐后2hPG調(diào)整三餐前胰島素劑量 根據(jù)FPG調(diào)整睡前胰島素劑量 黎明現(xiàn)象 蘇木杰氏反應(yīng),劑量調(diào)節(jié),治 療,治 療,胰 島 素 治 療,動(dòng)物胰島素具有抗原性，可刺激機(jī)體產(chǎn)生胰島素抗體 引起胰島素抵抗。通常發(fā)生于用藥后 1 個(gè)月左右。 處理： 增加胰島素劑量 加用糖皮質(zhì)激素 加用口服降糖藥,胰島

32、素抵抗,胰 島 素 治 療,副作用, 低血糖 與劑量過大、運(yùn)動(dòng)過度、飲食失調(diào)有關(guān) 低血糖反應(yīng)：心悸、面色蒼白、惡心、嘔吐、大汗、 顫抖、視物模糊、饑餓、軟弱無力、四肢 發(fā)冷等。 嚴(yán)重者可出現(xiàn)行為異常、神志障礙，直至 昏迷，甚至可發(fā)生死亡。 癥狀的發(fā)生取決于血糖下降的速度和幅度。 處理：口服15g左右的葡萄糖或糖果，或靜脈推注 50%GS 40 100ml，必要時(shí)可重復(fù)。,治 療, 過敏反應(yīng)：注射部位瘙癢，蕁麻疹樣皮疹，可伴有 惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀 少數(shù)患者用藥初期可出現(xiàn)輕度浮腫，視物模糊,治 療,胰 島 素 治 療,副作用,糖尿病慢性合并癥的治療,糖尿病視網(wǎng)膜病變 積極控制血糖：胰島素

33、 滲出期：活血化淤 增殖期：激光治療 糖尿病腎病 積極控制血糖：胰島素 減少蛋白質(zhì)攝入 ACEI抗高血壓并減輕微量白蛋白尿 糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病膀胱、糖尿病足的治療,糖尿病酮癥酸中毒 diabetic ketoacidosis, DKA,為糖尿病急性并發(fā)癥之一，也是內(nèi)科常見急癥，應(yīng)積極治療。 一、誘發(fā)因素： 1型患者有自發(fā)傾向 2型患者多有誘因：感染、胰島素減量或停用 飲食不當(dāng)、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠和分娩。,酮癥酸中毒的病理生理,一、酸中毒： 脂肪動(dòng)員和分解 脂肪酸 酮體 酮體包括：乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮 酮血癥： 酮尿： 酮癥酸中毒： 二、嚴(yán)重失水：原因?yàn)椋?血糖升高，滲透性利尿 腎、肥排出酮

34、體帶走水分 酸性代謝產(chǎn)物排出致水分丟失 厭食、惡心、嘔吐等癥狀造成體液減少,酮癥酸中毒病生理,三、電解質(zhì)平衡紊亂： K、Na、Cl、磷酸根等離子尿中丟失 血鉀：由于酸中毒情況下K由細(xì)胞內(nèi)釋出 至細(xì)胞外，以及血液濃縮，導(dǎo)致血 鉀不低，甚至升高。 低血鉀：酸中毒糾正后以及胰島素的應(yīng) 用，使細(xì)胞外鉀進(jìn)入胞內(nèi)，引起嚴(yán) 重低血鉀,酮癥酸中毒病生理,四、周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙 失水導(dǎo)致的血容量減少和酸中毒導(dǎo)致的微循環(huán)障礙，引起低血容量休克和腎前性腎功能衰竭。 五、中樞神經(jīng)功能障礙： 失水、循環(huán)障礙、腦細(xì)胞缺氧等因素引起。嚴(yán)重者出現(xiàn)腦水腫。,酮癥酸中毒臨床表現(xiàn),多尿，極度煩渴、乏力 惡心、嘔吐、食欲減退 深大呼吸、呼氣中爛蘋果味（丙酮） 脫水的表現(xiàn)：尿少、皮膚彈性差、血壓下降、嗜睡、昏迷 頭痛、腹痛，可酷似急腹癥。 感染等誘發(fā)因素的表現(xiàn)。,酮癥酸中毒實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查 一、尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性 二、血糖：16.7-33.3mmol/L 血pH值7.35 C