1、呼吸機基礎(chǔ)知識,重癥醫(yī)學(xué)科,總述,認(rèn)識呼吸機 使用呼吸機 常用的通氣模式 常用的參數(shù)設(shè)置 機械通氣的監(jiān)護,認(rèn)識呼吸機,呼吸機的使用指征 呼吸機的原理 呼吸機的構(gòu)成 機械通氣的目的,認(rèn)識呼吸機 之 呼吸機的使用指征,臨床指征：經(jīng)一般處理,給氧、藥物治療等效果不佳,病情繼續(xù)惡化。 生理學(xué)指標(biāo)： 潮氣量3ml/kg； 呼吸頻率30-35次/分,或5-10次/分； 鼻導(dǎo)管或面罩給氧下血氣分析：PaO260mmHg，或PaCO250mmHg； COPD：PaO25560mmHg或PaCO27080mmHg； COPD除外，氧合指數(shù)（ PaO2 /FiO2）200；,適應(yīng)癥： 中樞性呼吸衰竭：腦外傷、腦水

2、腫、鎮(zhèn)靜藥，麻醉藥，安眠藥過量等； 外周神經(jīng)肌肉性疾患：重癥肌無力、代謝性肌病等； 缺氧性呼吸衰竭：肺炎、嚴(yán)重哮喘、肺水腫、ARDS、COPD、肺不張、肺栓塞、肺纖維化等； 高碳酸血癥性呼吸衰竭：CO2產(chǎn)量增加、靜脈血摻雜（右至左分流通氣/灌注比例失調(diào)）、死腔增加等；,認(rèn)識呼吸機 之 呼吸機的使用指征,禁忌癥： 自發(fā)性氣胸未建立胸腔引流前或合并縱隔氣腫者，肺大泡患者呼吸衰竭者； 出血性休克未補充血容量前； 大咯血或嚴(yán)重活動性肺結(jié)核； 多發(fā)性肋骨骨折，斷端未確實固定者；,認(rèn)識呼吸機 之 呼吸機的使用指征,認(rèn)識呼吸機 之 機械通氣的目的,維持一個較理想的通氣和氧合水平，避免人體重要器官的功能損害；

3、 減輕或代替呼吸肌做功，讓疲勞或衰竭的呼吸肌盡快恢復(fù)； 合理應(yīng)用不同的呼吸模式，預(yù)防和避免機械通氣所帶來的并發(fā)癥；,機械通氣,- 密閉的通氣空間； - 機器做功，克服氣道阻力和彈性阻力； - 在進氣相，正壓通氣；,呼吸機工作示意圖,呼吸機工作示意圖,認(rèn)識呼吸機 之 呼吸機的構(gòu)成,1）氣源：氧氣和壓縮空氣； 2）主機和控制面板：包括各項參數(shù)調(diào)節(jié)及呼吸監(jiān)測和各種報警系統(tǒng)； 3）主機支架； 4）濕化器及霧化裝置； 5）通氣螺紋管道及支架；,潮氣量 VT,吸氣時間 Ti,呼吸頻率 f,呼氣末正壓 PEEP,吸氧濃度 FiO2,吸氣觸發(fā),吸氣壓力 Paw,壓力支持 ASB/PSV,斜率 Ramp,呼氣時

4、間 Te,吸呼比 I:E,吸氣流速 V,呼吸機常用參數(shù)：,使用呼吸機 之 機械通氣的基本概念,報警范圍,濕化器溫度,平臺壓,氣道峰壓,氣 道 壓 力,時 間,吸氣期,使用呼吸機 之 機械通氣的基本原理,通氣的模式 (Mode of Ventilation),呼吸機輸送氣體的各種方式稱之為通氣模式，主要是用來幫助、支持、配合, 或協(xié)調(diào)患者的呼吸。,使用呼吸機 之 通氣模式,機械通氣的常用模式:,定容型模式：SIMV 定壓型模式：BIPAP 自主通氣模式：CPAP、ASB,使用呼吸機 之 通氣模式,SIMV（同步間歇指令通氣）,特點: 時間、流速觸發(fā) 容量保證 時間切換,使用呼吸機 之 通氣模式,

5、優(yōu)點: 減少人機對抗 患者舒適 維持呼吸肌肉的力量 減少血流通氣比例失調(diào) 減少平均氣道壓力 缺點: 解決不了人機對抗,設(shè)置參數(shù): Vt Ti f FiO2 PEEP ASB,5,0.20,6,使用呼吸機 之 通氣模式,SIMV（同步間歇指令通氣）,壓力控制 保證自主呼吸,持續(xù)正壓通氣 柔和控制,BIPAP（雙相正壓通氣模式）,使用呼吸機 之 通氣模式,順應(yīng)性,氣道阻力的改變,壓力不變；,順應(yīng)性,氣道阻力的改變,潮氣量將發(fā)生變化；,使用呼吸機 之 通氣模式,BIPAP（雙相正壓通氣模式）,壓力控制（壓力保證，定壓）,設(shè)置壓力Paw = 36 mbar,適應(yīng)癥： 術(shù)后肺不張 COPD 睡眠窒息（成

6、人） 脫機 吸痰,CPAP(持續(xù)正壓通氣),臨床優(yōu)勢： 改善氧合 增加FRC,使用呼吸機 之 通氣模式,CPAP (持續(xù)正壓通氣),呼吸機提供恒定壓力，患者在這一恒定壓力下進行自主呼吸； 潮氣量和呼吸頻率由患者本身決定； 通常是拔管前最后的通氣模式；,設(shè)置參數(shù)： PEEP FiO2,1 1,111,111,1,11,11,CPAP,使用呼吸機 之 通氣模式,PEEP（呼氣末正壓）,復(fù)張陷閉肺泡，增加氣體交換的面積； 降低回心血量和血壓，影響心臟的舒張功能； 過高可造成肺泡外氣體； 通常給予515cmH2O； PEEP通常不是一個單獨的呼吸模式； 一般是同其它通氣模式合在一起使用；,使用呼吸機

7、之 通氣模式,ASB(壓力支持）,使用呼吸機 之 通氣模式,病人維持自主呼吸，觸發(fā)呼吸機給予一定的壓力支持； VT，F(xiàn)low，Tinsp取決于病人吸氣努力的程度及肺阻力、順應(yīng)性； 吸氣流速降至最高流速的25%時，吸氣終止，呼氣開始； 不能與控制模式混和使用 例：PCV，IPPV, IPPV Assist； 可獨立使用或與SIMV，CPAP，BIPAP合用；,使用呼吸機 之 參數(shù)設(shè)置指引,潮氣量（Vt） 是決定呼吸的大小，在容量控制形式中應(yīng)用； 根據(jù)理想體重給予潮氣量：812ml/kg； 理想體重：kg =（身高cm-70）0.6； 理想范圍：+10或-10； 根據(jù)病人病理生理狀況給予潮氣量：哮

8、喘、胸腔積液、肺葉（或全肺）切除、肺大皰、胸廓畸形； 特別指出：ARDS患者給予小潮氣量：47ml/kg；,呼吸頻率（f） 決定呼吸周期：Ttot = 60/實際呼吸頻率； Ttot = Ti + Te； 設(shè)定數(shù)量取決于模式與自主呼吸的強弱： 成人：12-14 bpm； 兒童：20 bpm； 嬰兒：30 bpm；,使用呼吸機 之 參數(shù)設(shè)置指引,吸氣時間（Ti）、吸呼比（I:E）,Ti是氣體分布的時間，一般是0.671.00s； 吸呼比正常為1:2， ARDS患者應(yīng)使用反比呼吸 I:E為1.5:12:1；,使用呼吸機 之 參數(shù)設(shè)置指引,每分鐘通氣量（MV） MV = Vt x f (L/min)

9、 MV = BW(kg) x 0.15 例：BW = 50kg MV = 50 x0.15 = 7.5L/min,使用呼吸機 之 參數(shù)設(shè)置指引,氧濃度(FiO2) 高濃度給氧(FiO260%)； 中等濃度給氧(FiO240-60%)； 低濃度給氧(FiO240%)； 注意:盡量避免使用高濃度氧氣超過50%，以防止氧中毒；,使用呼吸機 之 參數(shù)設(shè)置指引,呼氣末正壓（PEEP） 呼吸機在吸氣時產(chǎn)生正壓,將氣體壓入肺內(nèi),呼氣末氣道壓力仍保持在正壓水平； PEEP 3-5cmH2O：幫助保存正常的功能殘氣量； PEEP 5-15cmH2O：治療頑固性低氧血癥；,使用呼吸機 之 參數(shù)設(shè)置指引,氣道壓力（

10、Airway Pressure） 最高吸氣壓力 (PIP）：一般在35cmH2O以下, PIP增大會引致氣胸的機會增加； 吸氣平臺壓力(IPP)：反映肺部順應(yīng)性,IPP 增大反映肺部順應(yīng)性變差； 平均氣道壓力(MAP)：MAP反映胸腔內(nèi)壓力, MAP增大會引致心臟回流及輸出減少；,使用呼吸機 之 參數(shù)設(shè)置指引,吸氣壓力（Paw） 吸氣壓力+ PEEP 不能超過 Pplat(平臺壓) 30-35cmH2O，以防止肺部損傷；,壓力限制 一般會設(shè)定在40cmH2O以防止吸氣壓力過大, 以減少肺部創(chuàng)傷之危險；,使用呼吸機 之 參數(shù)設(shè)置指引,濕化系統(tǒng)及溫度調(diào)節(jié) 把溫度設(shè)定于37 以增加氣道的濕化效果；

11、溫度過低加速細菌生長； 溫度過高氣道燙傷；,使用呼吸機 之 參數(shù)設(shè)置指引,報警界限,潮氣量：上、下限30%； 呼吸頻率：上限35次/分；下限10次/分； 壓力：不超過35cmH2O； 分鐘通氣量：上、下限50%；,使用呼吸機 之 參數(shù)設(shè)置指引,使用呼吸機 之 機械通氣的監(jiān)護,病人的觀察和護理 一般生命體征的監(jiān)護： 體溫、脈搏、呼吸、血壓、皮膚、神 志變 化及尿量等，并認(rèn)真做好記錄； 胸部體征： 機械通氣時，兩側(cè)胸廓運動和呼吸音應(yīng)對稱，強弱相等；,病人的觀察和護理 呼吸頻率、潮氣量、每分鐘通氣量的監(jiān)測，機械通氣過程中要密切注意病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機是否同步； 監(jiān)測SpO2； 動脈血氣監(jiān)

12、測：是判斷通氣和氧合情況的主要依據(jù)； 護理記錄中應(yīng)特別記錄的項目：插管日期時間、插管型號、插管途徑、深度、吸痰的顏色、性質(zhì)、量；,使用呼吸機 之 機械通氣的監(jiān)護,機械通氣患者留置胃管的意義： 防止腹脹并保持良好的胸廓膨脹； 預(yù)防膈肌升高導(dǎo)致的肺基低部不張及通氣/血流比例的惡化； 防止惡心嘔吐導(dǎo)致的誤吸；,使用呼吸機 之 機械通氣的監(jiān)護,機械通氣患者管飼時的注意事項： 留置胃管初始階段，檢查胃管位置并記錄所下長度， 每班交接注意有無脫出； 無禁忌癥，管飼時抬高床頭3045； 管飼前檢查人工氣道氣囊是否處于良好充氣狀態(tài)； 每次管飼前抽吸胃液，如為前一次未消化食物，或 抽出量150200ml，暫停管

13、飼； 最好選用間斷、持續(xù)管飼法，如腸內(nèi)營養(yǎng)泵；,使用呼吸機 之 機械通氣的監(jiān)護,呼吸機的監(jiān)測,密切觀察呼吸機的正常運轉(zhuǎn)和各項指標(biāo)； 注意呼吸機的報警，如有報警，應(yīng)迅速查明原因及時排除故障； 如故障不能排除，首先將呼吸機管道取下，如患者無自主呼吸，應(yīng)使用簡易呼吸皮囊；,使用呼吸機 之 機械通氣的監(jiān)護,報警項目 常見原因 處理方法 氣道壓下限 通氣回路脫接氣管導(dǎo)管套囊 迅速接好脫接管道、套囊 破裂或充氣不足 適量充氣或更換導(dǎo)管 氣道壓上限 呼吸道分泌物增加通氣回路、 無菌吸痰、調(diào)整導(dǎo)管位置 氣管導(dǎo)管曲折胸肺順應(yīng)性降低 調(diào)整報警上限、藥物對癥處 人機對抗嘆息通氣 理 VT或MV低限 氣道漏氣機械輔助

14、通氣不足 對因處理；增加機械通氣或 自主呼吸減弱 興奮呼吸 VT或MV高限 自主呼吸增強報警調(diào)節(jié)不適當(dāng) 適當(dāng)降低機械通氣量，調(diào)整 報警限,呼吸機報警原因及解除,使用呼吸機 之 機械通氣的監(jiān)護,報警項目 常見原因 處理方法 氣道溫度過高 濕化器內(nèi)液體過少體溫過高 加適當(dāng)蒸餾水、 對癥對因治療 吸入氧濃度過高 氣源故障（壓縮泵或氧氣）調(diào)節(jié) 對因處理 或過低 氧濃度不當(dāng) 呼吸暫停 自主呼吸停止或觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié) 對因處理 不當(dāng) 氣源報警 壓縮空氣和氧氣壓力不對稱（壓 對因處理 縮泵不工作或氧氣壓力下降） 電源報警 外加電源故障或蓄電池電力不足 對因處理,呼吸機報警原因及解除,使用呼吸機 之 機械通氣的監(jiān)護,預(yù)防VAP,呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是指應(yīng)用機械通氣治療后48h和停用機械通氣拔除人工氣道48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染性炎癥。 依據(jù)其發(fā)生的時間可分為早發(fā)VAP（即人工氣道建立5d發(fā)生者，約占所有VAP的1/2）和晚發(fā)VAP（人工氣道建立5d發(fā)生者）。,使用呼吸機 之 機械通氣的監(jiān)護,VAP的預(yù)防措施： 醫(yī)護