1、第七章 牙周病的主要癥狀和臨床病理,郭良微,1,牙齦炎,牙周炎,牙齦,牙齦慢性非特異性炎癥,附著喪失 牙槽骨吸收,牙齦炎癥 出血,牙周袋形成 牙松動(dòng)移位,2,牙齦炎時(shí)-病變局限牙齦上皮和結(jié)締 組織內(nèi)。常是牙周炎的先導(dǎo)。 炎癥擴(kuò)散到深部組織 牙周炎時(shí)-病變涉及牙槽骨、 牙周膜、牙骨質(zhì)。 二者均為慢性非特異性炎癥，只是病變范圍不同。,牙齦的炎癥和出血,3,組織學(xué)正常牙齦,少量中性粒細(xì)胞 不斷移出進(jìn)入 結(jié)合上皮冠部和齦溝,4,正 常 牙 齦,5,牙齦的炎癥和出血,24小時(shí)即可發(fā)生。結(jié)合上皮和齦溝內(nèi)的結(jié)締組織血管擴(kuò)張、充血、中性白細(xì)胞浸潤(rùn)；血管周?chē)z原纖維減少。 炎癥浸潤(rùn)區(qū)約占結(jié)締組織的5% 無(wú)明顯癥

2、狀，齦溝液明顯增多，齦溝液的量與牙齦炎癥程度呈正比。,一、初期齦炎病損(initial lesion) (24天),臨床病理,6,牙齦的炎癥和出血,一、初期齦炎病損(initial lesion) (24天),臨床病理,炎癥侵潤(rùn)區(qū)約占結(jié)締組織的5% 單核/巨噬細(xì)胞 淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞,7,牙齦的炎癥和出血,結(jié)合上皮下方血管擴(kuò)張，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)加重，牙周膠原纖維繼續(xù)破壞；結(jié)合上皮增生，附著水平未變。炎癥侵潤(rùn)區(qū)約占結(jié)締組織的15%，侵潤(rùn)區(qū)膠原破壞達(dá)70% 牙齦充血變紅，齦溝加深，探診出血。 病損持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與個(gè)體易感性有關(guān)。,二、早期齦炎病損 (early lesion) (47天),臨床病理,

3、8,牙齦的炎癥和出血,二、早期齦炎病損 (early lesion) (47天),臨床病理,炎癥侵潤(rùn)區(qū)約占結(jié)締組織的15% 侵潤(rùn)區(qū)膠原破壞達(dá)70% 淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞 單核/巨噬細(xì)胞,血管擴(kuò)張?jiān)錾?、結(jié)合上皮出現(xiàn)釘突 炎癥侵潤(rùn)、膠原破壞、中性粒細(xì)胞移出均增加,9,牙齦的炎癥和出血,炎癥浸潤(rùn)范圍明顯；膠原纖維喪失；結(jié)合上皮增殖加劇，但上皮附著位置不變 牙齦暗紅，水腫點(diǎn)彩消失，齦溝加深， 而且不與牙面緊貼。 轉(zhuǎn)歸：病情穩(wěn)定數(shù)月或數(shù)年；發(fā)展為進(jìn)行性破壞性病損。,三、確立期齦炎病損 (established lesion) (34周),臨床病理,10,牙齦的炎癥和出血,三、確立期齦炎病損 (estab

4、lished lesion) (34周),臨床病理,炎癥狀況加重 體液滲出增加 白細(xì)胞侵潤(rùn)大量增加 漿細(xì)胞達(dá)10%-30%,11,牙齦的炎癥和出血,炎癥浸潤(rùn)細(xì)胞向深部和根方結(jié)締組織內(nèi)蔓延，結(jié)合上皮向根方增殖，并與牙面剝離，形成牙周袋；牙槽骨開(kāi)始有吸收。 可探及牙周袋和附著喪失，X光片顯示有牙槽骨吸收。,四、晚期病損(periodontal break down ， advanced lesion),臨床病理,12,牙齦的炎癥和出血,四、晚期病損(periodontal break down ， advanced lesion),臨床病理,上皮根向生長(zhǎng)與牙面分離 牙槽骨嵴頂開(kāi)始有吸收,炎癥進(jìn)一步

5、加重 漿細(xì)胞約占炎細(xì)胞的50%以上,13,牙齦的炎癥和出血,四、晚期病損(periodontal break down ， advanced lesion),臨床病理,臨床上表現(xiàn)為： 齦炎、牙周袋、 附著喪失、骨吸收,14,牙齦的炎癥和出血,最初的表現(xiàn)是：齦溝液的量增多、齦溝探診出血。 探診出血對(duì)牙齦炎癥的診斷和判斷牙周炎的活動(dòng)性均具有很重要的意義。 咬硬物時(shí)出血、刷牙出血、自發(fā)出血等,一、牙齦出血,臨床表現(xiàn),15,牙齦的炎癥和出血,色澤變化是牙齦炎和牙周炎的重要臨床體征之一。,二、牙齦顏色,臨床表現(xiàn),16,牙齦的炎癥和出血,牙齦炎時(shí)，游離齦和齦乳頭呈鮮紅或暗紅,臨床表現(xiàn),17,牙齦的炎癥和出

6、血,重癥齦炎和牙周炎時(shí)，充血范圍可波及附著齦，與牙周袋的范圍一致。,臨床表現(xiàn),18,牙齦的炎癥和出血,齦增生時(shí)，牙齦顏色由于血管減少或上皮角化增加而變蒼白。,臨床表現(xiàn),19,牙齦的炎癥和出血,緣齦變厚、齦乳頭圓鈍，不貼牙面。 點(diǎn)彩消失、表面光亮。 纖維增生時(shí)，牙齦肥大，有時(shí)可呈結(jié)節(jié)狀并蓋過(guò)牙面。,三、牙齦外形,臨床表現(xiàn),20,炎性增生,纖維增生,21,牙齦的炎癥和出血,炎癥時(shí)，牙齦質(zhì)地松軟； 纖維增生時(shí)，牙齦堅(jiān)韌肥大。,四、牙齦質(zhì)地,臨床表現(xiàn),22,牙齦的炎癥和出血,正常齦溝深度 3mm， 齦袋 沒(méi)有附著喪失； 牙周袋 有附著喪失。,五、齦溝深度及附著水平,臨床表現(xiàn),23,牙齦的炎癥和出血,在

7、探測(cè)有炎癥的牙齦時(shí)，探針尖端會(huì)穿透結(jié)合上皮，使牙周探診的深度大于組織學(xué)上的齦溝深度。,臨床表現(xiàn),24,牙齦的炎癥和出血,附著水平：以釉牙骨質(zhì)界為判斷依據(jù)。,臨床表現(xiàn),25,牙齦的炎癥和出血,齦溝液量是炎癥程度敏感指標(biāo)。 檢測(cè)方法：用一條小濾紙放入牙齦溝內(nèi)30秒之后取出，用齦溝液測(cè)量?jī)x檢測(cè)或用精密天平稱重，也可用茚三酮染色，根據(jù)濾紙條上的染色面積來(lái)判斷齦溝液量的多少。,六、齦溝液,臨床表現(xiàn),26,牙周袋的形成,牙周袋的形成始于牙齦結(jié)締組織中的 炎 癥 膠原纖維破壞 結(jié)合上皮根方增殖,牙周袋形成的機(jī)制,27,牙周袋的形成,2、溝（袋）底附近結(jié)締組織 膠原纖維溶解破壞溶酶體酶 膠原酶 透明質(zhì)酸酶 膠

8、原纖維變性、消失,1、牙周膜-牙骨質(zhì)界面 膠原纖維被吞噬和吸收成纖維細(xì)胞,牙周袋形成的機(jī)制,28,1、結(jié)合上皮基底細(xì)胞增生、形成釘突 結(jié)合上皮根向增生,2、結(jié)合上皮內(nèi)大量中性粒細(xì)胞侵入 結(jié)合上皮細(xì)胞間連接疏松 結(jié)合上皮細(xì)胞與牙面間連接弱 冠方結(jié)合上皮從牙面剝離,牙周袋的形成,牙周袋形成的機(jī)制,29,牙周袋的形成,牙周袋的病理,1、軟組織壁 2、根面壁 3、袋內(nèi)容物,30,牙周袋的形成,牙周袋的病理,軟組織壁 1、袋口上皮：厚而完整，釘突明顯 2、袋上皮：薄、常有表面糜爛/潰瘍 顯著增生形成釘突 退行性變和壞死 G-菌侵入上皮和結(jié)締組織內(nèi) 3、袋底結(jié)合上皮：縮短到50-100m,31,牙周袋的形

9、成,牙周袋的病理,軟組織壁 上皮下結(jié)締組織： 1、 微血管擴(kuò)張充血滲出 2、炎性細(xì)胞侵潤(rùn)： 漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主 中性粒細(xì)胞散在 3、血管、膠原纖維、成纖 維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞新生,32,牙周袋的形成,牙周袋的病理,根面壁,暴露于牙周袋內(nèi)的牙根面 齦下菌斑-牙石-根面壁 根面壁的變化： 1、結(jié)構(gòu)改變：脫礦/礦化 2、化學(xué)改變：鈣磷含量 3、細(xì)胞毒性改變：細(xì)菌及毒素侵入牙骨質(zhì)中,33,牙周袋的形成,牙周袋的病理,袋內(nèi)容物,1、菌斑、軟垢、食物碎屑 2、齦溝液、唾液粘蛋白 3、脫落上皮細(xì)胞、白細(xì)胞 毒性大,34,牙周袋的形成,牙周袋的類型,1、根據(jù)袋底位置分類： 骨上袋/骨下袋 2、根據(jù)牙周袋累及牙面

10、分類： 單面袋/復(fù)合袋/復(fù)雜袋,35,牙周袋的形成,牙周袋的類型,探診深度超過(guò)3，無(wú)附著喪失齦袋 附著喪失牙周袋,36,牙槽骨吸收,牙槽骨吸收的機(jī)制,細(xì)菌（釋放脂多糖、內(nèi)毒素等） 齦溝免疫細(xì)胞、成骨細(xì)胞 炎癥介質(zhì)（PGE2、IL1、IL6、TNF- ） 破骨細(xì)胞形成、牙槽骨吸收,37,牙槽骨吸收,牙槽骨破壞的形式,1、水平型吸收：最常見(jiàn)，形成骨上袋 2、垂直型吸收：角形吸收,形成骨下袋 3、凹坑狀吸收：牙槽間隔的骨嵴頂吸收， 齦谷破壞，頰舌側(cè)骨質(zhì)保留 4、其他形式的骨變化：反波浪形骨吸收,38,牙槽骨吸收,骨下袋的分類,根據(jù)骨質(zhì)破壞后，剩余的骨壁數(shù)分類 一壁骨袋 二壁骨袋 三壁骨袋：袋的一壁是

11、牙面 四壁骨袋 混合袋壁,39,牙槽骨吸收,骨下袋的分類,根據(jù)骨質(zhì)破壞后，剩余的骨壁數(shù)分類 一壁骨袋 二壁骨袋 三壁骨袋：袋的一壁是牙面 四壁骨袋 混合袋壁,40,41,牙槽骨吸收,牙槽骨吸收的臨床表現(xiàn),X線片:主要顯示牙近遠(yuǎn)中的骨質(zhì)情況 牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界超過(guò)2,42,牙松動(dòng)和移位,牙松動(dòng)的原因,牙槽嵴吸收 咬合創(chuàng)傷 牙周膜的急性炎癥 牙周翻瓣手術(shù)后 女性激素水平變化 生理性/病理性根吸收,43,牙松動(dòng)和移位,牙的病理性移位,1.牙周支持組織的破壞 2.咬合力的改變,44,牙周病的活動(dòng)性,牙周炎病變呈靜止期與加重期交替出現(xiàn) 判斷活動(dòng)期的客觀指標(biāo)：不理想，一般以定期測(cè)量附著喪失的程度來(lái)監(jiān)測(cè)，

12、若大于2mm,認(rèn)為有活動(dòng)性發(fā)生。 齦溝液PGE2水平增高，牙齦反復(fù)探針出血可預(yù)測(cè)活動(dòng)性病變的發(fā)生。,45,牙齦的炎癥和出血(臨病、臨表),牙周袋的形成（機(jī)制、病理、類型）,牙槽骨吸收（機(jī)制、形式、臨表）,牙松動(dòng)和移位（原因、移位因素）,牙周炎的主要癥狀,46,第七章 牙周病的主要癥狀和病理SYMPTOMS AND PATHOLOGIC IN PERIODONTAL DISEASES,第一節(jié) 牙齦炎癥和出血 第二節(jié) 牙周袋形成 第三節(jié) 牙槽骨吸收 第四節(jié) 牙松動(dòng)和移位 第五節(jié) 牙周病活動(dòng)性,47,第四節(jié) 牙齒松動(dòng)和移位一.牙齒松動(dòng) 生理情況下，有不易覺(jué)察的動(dòng)度 均0.02mm，,48,咬合創(chuàng)傷：

13、 牙槽骨吸收不嚴(yán)重而牙周膜間隙寬、 牙松動(dòng)明顯。,牙松動(dòng)常見(jiàn)原因牙槽骨吸收： 最主要的原因，多為不可復(fù)性。 松動(dòng)度與吸收的程度、部位、 牙根形態(tài)有關(guān)。,49,牙周膜急性炎癥： 根尖周炎 牙周膿腫 外傷齦翻瓣術(shù)后： 常是可復(fù)性。激素水平變化： 妊娠、月經(jīng)、避孕藥。,50,二. 牙齒病理性移位,牙周支持結(jié)構(gòu)的破壞：咬合力與牙周支持組織能力失衡好發(fā)于前牙，多向著牙合力的方向移位、扭轉(zhuǎn)。如JP。,51,咬合力因素：,牙接觸區(qū)、牙列的完整性 牙的形態(tài)、牙尖斜度 咬合力與唇頰舌肌的的平衡,52,第五節(jié) 牙周病的活動(dòng)性,研究表明：牙周炎病變靜止期加重期 交替出現(xiàn)。,53,From: The Compendium, July 2004,從牙齦到遠(yuǎn)處位點(diǎn)的信息傳遞,有害的病原體,共生菌落,食物,（生物膜牙菌斑）,系統(tǒng)耐受,細(xì)胞因子 趨化因子,全身病理學(xué)改變,干預(yù),局部炎癥反應(yīng),前列腺素類化合物,局部耐受,局部抑制,局部免疫,54,靜止期 quiescence炎癥反應(yīng)輕，很少或無(wú)骨和結(jié)締