1、幽門螺桿菌研究進(jìn)展 困惑與對策,幽門螺桿菌（Hp）是一種寄居在人胃粘膜上皮的革蘭陰性螺旋形細(xì)菌。 1983年，澳大利亞學(xué)者Warren和Marshall從胃病患者的胃粘膜中首次分離出這種細(xì)菌，并提出該菌可能是慢性胃炎和消化性潰瘍的病原菌。 這一認(rèn)識也成了20世紀(jì)消化病學(xué)的重大突破之一。,我國1985年由上海二醫(yī)大首次分離成功， 1990年在廣東珠海成立首屆Hp研究會， 1997年廣州舉行第二屆Hp研究會議， 1998年4月在上海組成全國性Hp協(xié)助研究組， 1999年4月在海南舉行全國性專家共識會議。 2003年安徽桐城全國Hp共識會,近年來的大量研究表明： Hp是慢性活動性胃炎的病原菌； 是消

2、化性潰瘍的重要致病因子； 是低度惡性胃MALT淋巴瘤的重要致病因子； 還可能是胃癌的協(xié)同致病因子。,Hp的流行病學(xué)(1),Hp的自然感染情況： 環(huán)境因素：兒童期；成人0.3-0.5%/年 50%以上成人Hp相關(guān)性疾病 都是由于兒童期感染了Hp 經(jīng)濟(jì)條件、個人衛(wèi)生 10歲 3.5%/45%90%；1%自然消退 遺傳因素: 單/雙合子-雙胞胎：分/一起,Hp的流行病學(xué)(2),Hp的傳播途徑： 人是惟一傳染源； 人-人間傳播是惟一的傳播途徑 糞-口、口-口（刷牙/咀嚼；牙醫(yī)）、胃-口,Hp的流行病學(xué)(3),Hp感染呈廣泛分布，人類對Hp普遍易感，人群中普遍存在傳染源。目前對Hp的傳染源調(diào)查發(fā)現(xiàn)，Hp

3、傳染源仍主要是人類本身。從感染者的唾液、牙菌斑、糞便及水源中檢測出了Hp，證實Hp能通過糞便和唾液排出體外，且Hp球形體有一定的活力并可在一定條件下回復(fù)典型形態(tài)，說明環(huán)境中存在一定的傳染來源。 我國Hp感染屬兒童高感染水平類型,即兒童期存在感染率急劇增長現(xiàn)象,高感染率年齡段較早,成人期呈持續(xù)感染。Hp感染呈現(xiàn)明顯的家庭聚集性。,中華流行病學(xué)雜志2003；24（6）,Hp的流行病學(xué)(4),Hp感染為后天獲得性，其傳播途徑為經(jīng)口傳播，醫(yī)務(wù)人員的高感染率狀況及胃鏡檢測所致感染說明醫(yī)源性傳播不容忽視。兒童期的高感染率現(xiàn)象與家庭聚集性的顯著特征提示，家庭內(nèi)傳播可能是Hp感染的主要途徑。,中華流行病學(xué)雜志

4、2003；24（6）,Hp的流行病學(xué)(5),雖然目前尚未完全揭示Hp的傳播途徑，但明確其在人類間的傳播方式有助于找出Hp在兒童期傳播的最常見模式，認(rèn)識傳播鏈中最薄弱的環(huán)節(jié)并加以阻斷。 - 研究方向之一,適應(yīng)進(jìn)化性(1),所有微生物均存在基因多樣性，但Hp是目前認(rèn)識到的最具有基因多樣性的微生物，在細(xì)菌分裂過程中，由于Hp菌株可發(fā)生多樣性改變，因此?？沙霈F(xiàn)多重感染。 Hp存在螺旋體和圓球體兩種形態(tài)，其在不利環(huán)境中：如暴露于抗菌素、營養(yǎng)缺乏及延長培養(yǎng)時間等情況下，可轉(zhuǎn)為球形體，抗生素、鉍劑治療后胃粘膜活檢組織亦可看到這種球形體。,適應(yīng)進(jìn)化性(2),Bode等認(rèn)為球形體是Hp的休眠形式，這是Hp對不利

5、生存環(huán)境的一種適應(yīng)性改變，在Hp傳播過程中起重要作用，可引起治療后的感染復(fù)發(fā)或再感染。 由于Hp菌株基因易發(fā)生多樣性改變，使Hp菌株毒性處于變化之中，從而導(dǎo)致同為Hp感染，卻有不同的臨床表現(xiàn)。,Hp致病機(jī)制- Hp的定植,Hp必須首先定植于人胃粘膜才能進(jìn)一步發(fā)揮其致病作用； 人胃內(nèi)的pH值(2)及胃的蠕動推進(jìn)作用均不利于一般細(xì)菌在胃粘膜表面停留，但Hp卻能特異地定植于胃粘膜表面，引起寄居部位各種不同程度的病理變化，這與Hp產(chǎn)生的多種毒力因子有關(guān)。,Hp致病機(jī)制- Hp的定植,1 運(yùn)動性: Hp菌體呈螺旋狀，為Hp在粘稠的胃粘液中運(yùn)動提供了基礎(chǔ)； 兩端較鈍，一端有46根鞭毛。鞭毛的擺動則為Hp的

6、運(yùn)動提供了足夠的動力。通過鞭毛的運(yùn)動使其穿越粘液層，到達(dá)胃上皮表面適合其生存的微氧環(huán)境。 Hp產(chǎn)生的粘液酶能分解胃粘液,使粘液的粘稠度降低,利于Hp的運(yùn)動,使Hp易于定植。Hp的這一特性是其定植及感染持續(xù)存在的首要條件之一。,Hp致病機(jī)制- Hp的定植,2 粘附性: 粘附是p定植于胃粘膜表面的又一必要條件。因為Hp若不能粘附于胃粘膜就會因表面上皮細(xì)胞和粘液的脫落而被快速清除。 有研究業(yè)已提示胃粘膜上細(xì)胞表面可能存在幾種Hp粘附受體。 更多的研究顯示Hp可產(chǎn)生與人胃上皮細(xì)胞Lewis 抗原結(jié)合的配體粘附因子。p通過粘附因子，選擇地與粘液層及上皮細(xì)胞膜的碳水化合物部分結(jié)合，緊密地粘附于上皮細(xì)胞上，

7、促使肌動蛋白收縮，形成粘著蒂樣改變，使Hp特異地、緊密地粘附于胃上皮。由于型血者表達(dá)更多的粘附受體，因而型血者較其它血型者更易感染Hp。,Hp致病機(jī)制- Hp的定植,3自身保護(hù)性:（1） Hp定植于胃粘膜還要面臨宿主免疫系統(tǒng)的清除，它通過對宿主免疫反應(yīng)的逃逸、抑制和拮抗來維持自身的生存。 尿素酶作用：Hp產(chǎn)生的尿素酶具有很強(qiáng)的活性,能水解尿素成為氨、二氧化碳和水。氨(NH3)在Hp周圍形成“氨”云,有效地中和了周圍的胃酸，使細(xì)菌周圍局部pH增高，從而保護(hù)了Hp，有利于Hp在低pH環(huán)境中生長。,Hp致病機(jī)制- Hp的定植,3自身保護(hù)性:（2） 另外，Hp過氧化氫酶在避免宿主自由基對其殺傷和維護(hù)自

8、身氧代謝平衡方面日益受到重視。 Hp產(chǎn)生的過氧化氫酶能阻斷巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的氧化殺傷機(jī)制，分解過氧化氫，以致不能形成單氧、羥基根等殺菌物，從而抑制中性粒細(xì)胞的殺菌作用，保護(hù)Hp免受中性粒細(xì)胞的殺傷。同時人們推測Hp過氧化氫酶還可將毒性氧化代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)化成無害的水，維持自身代謝平衡。 最新研究發(fā)現(xiàn),在pH值小于5時，已不能檢測到尿素酶的活性，與此相反，在pH值等于3時,過氧化氫酶仍保持活性。這一發(fā)現(xiàn)提示,Hp在酸性環(huán)境中存活,過氧化氫酶比尿素酶發(fā)揮的作用更大。,Hp致病機(jī)制- Hp致病作用,1尿素酶: 所有的Hp均產(chǎn)生尿素酶，分解尿素產(chǎn)生的氨(3)除對Hp本身有保護(hù)作用外，還能直接和間接造成胃

9、粘膜屏障的損害。 大量實驗已證實，尿素酶水解尿素產(chǎn)生的氨(3)能降低粘液中粘蛋白的含量，破壞粘液的離子完整性，削弱屏障功能，引起+反滲。 此外，尿素酶所產(chǎn)生的氨還能與 酮戊二酸結(jié)合形成谷氨酰胺，能阻斷三羧酸循環(huán)，減少需氧細(xì)胞的ATP合成，造成細(xì)胞變性，加重組織損傷。,Hp致病機(jī)制- Hp致病作用,1尿素酶: 另外，尿素酶是一種大分子蛋白，是強(qiáng)烈的免疫源，具有強(qiáng)烈的抗原性,可誘導(dǎo)包括白細(xì)胞聚集及啟動中性粒細(xì)胞活性氧化反應(yīng)等間接地?fù)p傷胃粘膜。體外研究發(fā)現(xiàn)，純化的Hp尿素酶可誘導(dǎo)胃上皮細(xì)胞及中性粒細(xì)胞表達(dá)分泌促炎細(xì)胞因子：IL-6、IL-8、TNF-等，以介導(dǎo)對胃上皮細(xì)胞的炎性反應(yīng)。故Hp尿素酶在胃

10、粘膜損害中起了不可低估的作用。,Hp致病機(jī)制,尿素酶在Hp感染中的地位： 1）分解尿素，創(chuàng)造生存及定植條件； 2）通過多種機(jī)制導(dǎo)致黏膜局部炎癥，并誘導(dǎo)IL-4、6、8 ，TNF-分泌； 3）Hp最重要抗原之一，致感染者血清抗Hp-IgG、IgA升高，作為血清學(xué)診斷依據(jù)； 4）根據(jù)作用原理及基因序列-診斷方法：13C、RUT、PCR； 5）疫苗。,Hp致病機(jī)制- Hp致病作用,2空泡細(xì)胞毒素(VacA)和細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白(CagA): 國內(nèi)外研究均表明VacA相關(guān)基因和CagA 基因是Hp重要的致病基因，且是劃分菌株類型的指標(biāo)之一。 根據(jù)VacA和CagA基因及蛋白表達(dá)的情況將Hp菌株分為兩型。

11、型:含CagA基因和VacA基因,并表達(dá)CagA蛋白和VacA蛋白；型:不含CagA基因,也無CagA和VacA的蛋白表達(dá)?，F(xiàn)已明確,型Hp菌株具有較強(qiáng)的毒性,與消化性潰瘍及胃癌的發(fā)生密切相關(guān);型Hp菌株毒性較弱,感染后只引起慢性淺表性胃炎。,Hp致病機(jī)制- Hp致病作用,2空泡細(xì)胞毒素(VacA)和細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白(CagA): 所有的Hp都有VacA基因,但只有55%60%Hp菌株可產(chǎn)生VacA 。 Ricci等發(fā)現(xiàn), VacA是Hp的主要毒力因子，通過與靶細(xì)胞膜上的特異性受體結(jié)合，作用于細(xì)胞膜的Na+-K+-ATP酶，使離子運(yùn)轉(zhuǎn)蛋白的功能發(fā)生紊亂，并進(jìn)入靶細(xì)胞內(nèi)誘發(fā)細(xì)胞溶酶體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)損傷

12、，導(dǎo)致靶細(xì)胞明顯空泡形成。雖然這種作用是非致死性的，即空泡化的細(xì)胞仍可存活，但數(shù)天后空泡化的細(xì)胞失去正常的形態(tài)，發(fā)生皺縮，最后導(dǎo)致死亡。,Hp致病機(jī)制- Hp致病作用,2空泡細(xì)胞毒素(VacA)和細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白(CagA): VacA還影響H+-K+-ATP酶，進(jìn)而影響壁細(xì)胞泌酸功能。 另外， VacA還影響胃粘膜細(xì)胞中生長因子的調(diào)節(jié)機(jī)制，從面影響細(xì)胞的增殖，抑制細(xì)胞的修復(fù)。,Hp致病機(jī)制- Hp致病作用,2空泡細(xì)胞毒素(VacA)和細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白(CagA): CagA是Hp另一個重要的毒力因子。約有60%的Hp具有CagA基因, 致病機(jī)制目前尚不清楚。 由于CagA與VacA表達(dá)有一定

13、相關(guān)，且含CagA基因菌株可增加胃粘膜細(xì)胞IL-8的分泌，有人認(rèn)為CagA是VacA的標(biāo)志物，是胃粘膜炎性反應(yīng)的標(biāo)志物，是菌株具有較強(qiáng)毒力的一個信號和標(biāo)志。 CagA陽性的菌株與誘導(dǎo)宿主細(xì)胞促炎細(xì)胞因子表達(dá)，增加炎性反應(yīng)有關(guān)。 新近的研究結(jié)果,對CagA在Hp中的作用作出了最新的詮解，CagA為Hp分泌的一種毒素，由-型分泌系統(tǒng)CagA致病島從細(xì)菌轉(zhuǎn)運(yùn)到宿主細(xì)胞中，在宿主細(xì)胞中磷酸化，參與宿主細(xì)胞信號傳導(dǎo)和細(xì)菌骨架結(jié)構(gòu)重排。,Hp致病機(jī)制- Hp致病作用,3白介素-8：大量研究表明，Hp感染胃粘膜可誘發(fā)局部IL-1、2、6、8等一系列細(xì)胞因子表達(dá)上調(diào)。這些細(xì)胞因子構(gòu)成了復(fù)雜的炎性免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，

14、在Hp相關(guān)胃粘膜損害機(jī)制中發(fā)揮重要作用。其中IL-8在Hp感染所致的炎癥反應(yīng)中的作用倍受關(guān)注。IL-8是一種致炎因子，大量證據(jù)表明IL-8與Hp感染相關(guān)的胃炎、胃潰瘍有密切的關(guān)系。 IL-8可選擇性誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及嗜鹼性粒細(xì)胞趨化，且與中性粒細(xì)胞表面的IL-8R結(jié)合后產(chǎn)生穿膜信號，通過一系列反應(yīng)，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放葡鐵苷酸酶、彈性蛋白酶、髓過氧化物酶等導(dǎo)致炎癥反應(yīng)及細(xì)胞壞死。,Hp致病機(jī)制- Hp致病作用,4自由基: Hp感染后可引起體內(nèi)的自由基增多,自由基增多是機(jī)體對Hp感染細(xì)胞免疫的一部分。大量研究證明,Hp感染后通過刺激機(jī)體的中性粒細(xì)胞向炎癥部位趨化、激活,導(dǎo)致呼吸爆發(fā)

15、而產(chǎn)生大量的自由基。 自由基不僅通過細(xì)胞毒作用導(dǎo)致細(xì)胞損傷,還可通過生長信號的傳導(dǎo)參與上皮細(xì)胞的生長、增殖以調(diào)控炎癥的發(fā)生發(fā)展。同時自由基還是胃粘膜上皮癌變的啟動因子及促進(jìn)因子,誘發(fā)致癌及致突變作用,還可通過DNA氧化損傷的毒性產(chǎn)物促使腫瘤形成。,幽門螺桿菌相關(guān)性疾病,慢性胃炎 潰瘍病 粘膜相關(guān)組織淋巴瘤（MALToma） 胃癌,慢性胃炎,已證實Hp是胃炎的主要病因 慢性活動性胃炎Hp感染率為95% 在Hp繼續(xù)存在時可以發(fā)展為萎縮性胃炎 腸化和異型增生（癌前病變）,萎縮性胃炎的癌變率 十年隨訪的結(jié)果約為5 一般主張12年胃鏡復(fù)查1次 Hp陽性的活動性胃炎 可以行抗Hp治療 Hp根除后萎縮和腸化

16、的發(fā)展能否停止或減慢，尚待觀察研究,消化性潰瘍,上腹痛病人中胃鏡檢出率為16.5%28.9% 1910年Schartz提出“無酸無潰瘍” 抑制胃酸能使?jié)冇?。但?fù)發(fā)率1年達(dá)60%90%，長期服藥，一旦停藥，不免復(fù)發(fā),胃潰瘍Hp檢出率約70%， 十二指腸潰瘍Hp檢出率約90% 有人又提出“無Hp無潰瘍”。 有爭議 “無Hp無潰瘍復(fù)發(fā)” 已為大家接受 根除Hp后潰瘍復(fù)發(fā)率在10%以下,潰瘍的發(fā)病機(jī)制,Hp在胃內(nèi)的分布決定疾病的結(jié)局 宿主的胃酸分泌能力決定病變累及胃竇或全胃,胃潰瘍的發(fā)病機(jī)制,胃潰瘍是全胃炎 胃體粘膜的炎癥使胃酸分泌減低，但其酸度仍可引起胃竇粘膜的損傷 特別是在胃體與胃竇的移行部，

17、pH最適于Hp生長，炎癥更嚴(yán)重，尤其小彎側(cè)，更容易發(fā)生潰瘍,十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)制,有高酸分泌傾向的人胃體部的微環(huán)境不利于Hp生長，Hp主要定植于胃竇部 Hp感染后引起明顯的胃竇炎，而胃體炎不明顯 胃竇部的炎癥破壞了酸反饋調(diào)節(jié)機(jī)制 胃泌素釋放增加，刺激壁細(xì)胞分泌胃酸 胃體受胃泌素的營養(yǎng)作用引起壁細(xì)胞增生，酸分泌更增加 十二指腸酸負(fù)荷增加引起球部胃化生及潰瘍,現(xiàn)在治療潰瘍病的原則,應(yīng)用抑酸藥 凡Hp陽性的潰瘍皆應(yīng)行抗Hp治療,Hp陰性的潰瘍大多為NSAIDs引起,Hp陽性的是否需要抗Hp治療 有爭論 主張抗Hp者認(rèn)為 根除Hp能減少潰瘍的發(fā)生 反對者認(rèn)為臨床實踐不能充分證實上述觀點(diǎn),不發(fā)生DU

18、的Hp感染性胃炎,胃竇粘膜發(fā)生炎癥和萎縮，G細(xì)胞的數(shù)量減少，胃泌素分泌減少 不同程度的胃體炎癥和萎縮，壁細(xì)胞受損，胃酸分泌減少，對胃泌素刺激的反應(yīng)減低 表現(xiàn)為低胃酸的胃炎,宿主因素對胃炎結(jié)局的影響,HLA抗原及Lewis血型抗原： HLA-DQ5與萎縮或腸化有關(guān)、HLA-DQA1抵抗CAG或Ca； Lewis X和Y抗原表達(dá)與cagA表達(dá)有關(guān)疾病嚴(yán)重程度。 患病年齡: 年齡較小時Hp感染的男性癌、GU可能性增加，PU危險性不增加。 免疫反應(yīng)與自身免疫反應(yīng)； 炎癥反應(yīng)； 宿主酸分泌及感染部位。,Hp與MALToma的關(guān)系,流行病學(xué)資料說明Hp與MALToma密切相關(guān)，Hp高感染區(qū)MALToma發(fā)

19、病率高 MALToma的Hp感染率為80%90%，對照人群為50% 動物實驗證實了Hp與MALToma的關(guān)系 病人根除Hp后病變好轉(zhuǎn)或消失,MALToma的診斷,與一般消化不良相似，無特異性 胃鏡下可見多發(fā)性糜爛等 多部位活檢及深活檢有助診斷，必要時需作大活檢,Hp感染與細(xì)胞增殖/凋亡（1）,促進(jìn)細(xì)胞增殖或促發(fā)凋亡： 平衡Hp相關(guān)性胃炎 凋亡增殖潰瘍或萎縮 增殖凋亡異型增生或胃癌,Hp感染與細(xì)胞增殖/凋亡（2）,體內(nèi)外研究表明，Hp感染可促進(jìn)細(xì)胞增殖或觸發(fā)細(xì)胞凋亡。Hp本身或伴隨的炎癥反應(yīng)均為上述作用的影響因子，而且難于明確區(qū)分： 1、Hp菌株的差異可致不同的結(jié)果。Hp所產(chǎn)生的許多分子包括空泡

20、毒素(VacA)、脂多糖、氨、一氯胺(NH2Cl)和一氧化氮(NO)等可直接誘導(dǎo)凋亡。 2、Hp也可激發(fā)/誘導(dǎo)宿主炎癥/免疫反應(yīng)，導(dǎo)致大量細(xì)胞因子釋放。這些炎性介質(zhì)同樣能調(diào)節(jié)凋亡。,Hp感染與細(xì)胞增殖/凋亡（3）,已有二種主要形式的細(xì)胞凋亡途徑被發(fā)現(xiàn)在Hp感染所致胃粘膜上皮細(xì)胞凋亡中被激活。 一為細(xì)胞膜表面受體，即TNF受體、Fas受體/Fas配體系統(tǒng)； 一為線粒體途徑。其下游凋亡信號傳遞可通過p53、Bcl-2蛋白家族、NF-B或凋亡蛋白等。,幽門螺桿菌感染與胃癌,?,幽門螺桿菌感染與胃癌 1994年 WHO屬下的 IACR 將幽門螺桿菌列 為人類胃癌的第一類致癌原。 前瞻性流行病學(xué)研究 淺

21、表性胃炎- 萎縮性胃炎 - 腸化/異型增生 - 胃癌 1998年日本學(xué)者在幽門螺桿菌感染的蒙古沙 鼠中誘發(fā)出胃癌。,幽門螺屬感染與胃癌的實驗研究,僅用幽門螺桿菌感染蒙古沙鼠； 感染26周時出現(xiàn)嚴(yán)重的活動性胃炎、潰瘍和腸化； 62周時37%的沙鼠發(fā)生胃腺癌。,為什么眾多的Hp感染者中僅極少數(shù)人發(fā)生胃癌。 日本從六十年代以來胃癌發(fā)病率下降。 日本人移居美國后,其后代中胃癌發(fā)病率接近 當(dāng)?shù)匕兹恕?質(zhì) 疑,幽門螺桿菌感染 毒力基因（cag A、vac A亞型、cag 致病島等）,宿主因素,環(huán)境因素 高鹽飲食 硝酸鹽、亞硝酸鹽攝入增多 新鮮蔬菜水果攝入減少,胃 癌,遺傳因素: HLA Interleuk

22、in-1 基因多態(tài)性,正常胃 淺表性胃炎 萎縮性胃炎 腸化/異型增生 胃 癌,胃酸減少，細(xì)菌過度生長,亞硝酸化合物合成,幽 門 螺 桿 菌,幽門螺桿菌感染在 胃癌發(fā)生中作用,Parsonnet的Hp致癌三假設(shè),1、細(xì)菌代謝產(chǎn)物直接作用于胃黏膜細(xì)胞； 2、類似病毒致癌機(jī)制，Hp的DNA整合入胃黏 膜細(xì)胞的DNA中； 3、Hp的炎癥反應(yīng)使胃黏膜細(xì)胞的DNA受損。,抗氧化劑在胃癌預(yù)防中的作用,抗氧化劑 ( Vit.C, Vit. E, -胡蘿卜素，硒),硝酸鹽 亞硝酸鹽 亞硝胺化合物,炎 癥 氧自由基 損傷上皮細(xì)胞 DNA突變,拮抗,抑制,侵 入 性 診 斷 非 侵 入 性 診 斷,1.快速尿素酶試

23、驗 2.組織學(xué)檢查 3.細(xì)菌培養(yǎng) 4.細(xì)胞學(xué)檢查 5.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR),1、尿素呼吸試驗 2、血清學(xué)檢查 3、PCR檢測唾液及糞便,侵入性方法的特點(diǎn),1.特異性較高 2.胃鏡技術(shù)要求較高 3. 病人依從性較差 4.費(fèi)用較為昂貴 5.可能導(dǎo)致Hp交叉感染,快 速 尿 素 酶 試 驗,原理: 活檢組織含HP產(chǎn)生的尿素酶 尿素 NH3 PH值升高(酚紅呈紅色),特點(diǎn): 1.敏感性差,特異性好 2.觀察時間長(至少2小時),組 織 學(xué) 檢 查,原理: 固定、切片、染色 標(biāo)本 鏡檢是否有Hp,特點(diǎn)： 1.特異性強(qiáng) 2.可進(jìn)行病理診斷 3.對操作技術(shù)要求較高,細(xì) 胞 培 養(yǎng),特點(diǎn): 1.培養(yǎng)條件要求

24、較高 2.主要用于Hp對抗菌素的敏感性,細(xì) 胞 學(xué) 檢 查,原理: 直接將標(biāo)本涂片染色,通過鏡檢是否有Hp,特點(diǎn)： 1.特異性強(qiáng) 2.可進(jìn)行病理診斷 3.對操作技術(shù)要求較高,聚合酶鏈反應(yīng)(PCR),原理:活檢組織或胃液經(jīng)勻漿處理獲得足夠的Hp的DNA HP的DNA經(jīng)過30-40個擴(kuò)增循環(huán) 擴(kuò)增產(chǎn)物經(jīng)電泳進(jìn)行分析,特點(diǎn):1.敏感性高 2.實驗條件要求復(fù)雜,易產(chǎn)生交叉污染,非 侵 入 性 診 斷,1、尿素呼吸試驗 2、血清學(xué)檢查 3、PCR檢測唾液及糞便,尿素溶液 13CO(NH2)2,胃 13CO (NH2)2 +H2O +2H+ Hp尿素酶 13CO2 +2NH4+,13CO2 進(jìn)入 血液循環(huán)

25、,肺 呼出13CO2,收集呼出氣體 2升 13CO2,儀器測量13CO2,尿素呼吸試驗原理,特點(diǎn): 1、公認(rèn)是Hp檢測的金標(biāo)準(zhǔn)方法。 2、所需的儀器和試劑都很昂貴。 3、每次檢測的費(fèi)用較高.,尿素呼吸實驗（Urea Breath Test, UBT）,常用的血清學(xué)檢測方法,1.酶鏈免疫吸附試驗(ELISA) 2.快速檢測法,酶聯(lián)免疫分析（ELISA）方法的原理,利用抗原抗體的特異性反應(yīng)來檢測血清中的抗Hp抗體。,包被抗原,抗Hp抗體,酶標(biāo)記二抗,酶,底物,顯色,酶聯(lián)免疫分析（ELISA）操作方法的特點(diǎn),取樣 化驗時間 操作步驟 結(jié)果檢測 操作人員要求,靜脈取血 1-2小時 11 須酶標(biāo)儀讀數(shù)

26、需要專業(yè)培訓(xùn),HpSA 原理和方法 （糞便幽門螺桿菌抗原測定）,雙抗體夾心法,抗體,抗體,Hp抗原,顯色系統(tǒng),1 2 3 4,敏感性： 93.0 % (479/515) 特異性： 93.8% (457/485) 陽性預(yù)測值： 94.5% (479/507) 陰性預(yù)測值： 92.7% (457/493) 準(zhǔn)確性： 93.6% (936/1000) HpSA 酶免疫試驗已獲得美國FDA批準(zhǔn),結(jié) 果,優(yōu)點(diǎn)： Hp定居于胃上皮細(xì)胞表面，并隨胃黏膜上皮的快速更新脫落，從糞便排出； 反映現(xiàn)癥感染； 用于治療后復(fù)查，判斷療效； 大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查； 標(biāo)本易得，不受年齡、性別、疾病限制； 不需口服任何試劑，無

27、任何毒副作用，操作簡便、省時，不需要昂貴儀器，適合在臨床上推廣； 可望將來取代尿素呼氣試驗。,造成H.pylori漏診的原因,用過PPI治療; 腸化生，低度或高度的不典型增生伴或不伴萎縮; 用過PPI以外的藥； 唯有血清抗H.pylori抗體法不受以上的影響。,用過PPI治療,因為PPI有部分抗生素的作用，可以抑制Hp的尿酶活性，因此在診斷兩周前須將PPI停用。 唯有血清抗Hp抗體法不受PPI的影響。,腸化生，低度或高度的不典型增生伴或不伴萎縮,這類病人可能存在小數(shù)量的Hp，由于量少培養(yǎng)不出，尿酶試驗陰性，組織學(xué)僅顯示中性細(xì)胞而無Hp。 予以治療并用組織學(xué)活動性炎癥作監(jiān)測或每隔2月測定抗體滴度

28、看是否進(jìn)行性下降。 更應(yīng)根治Hp 以阻止組織學(xué)變化的發(fā)展，進(jìn)展至胃癌這一災(zāi)難性的疾病。,新近用過PPI以外的藥,含鉍的藥物，常用的抗生素，維C，鋅制劑，其他重金屬及呋喃唑酮也能干擾Hp的診斷。 呼氣法，粘膜組織染色法，尿素酶法及培養(yǎng)法均被抑制而血清學(xué)測定仍陽性，則治療效果要通過12個月間隔的血清學(xué)檢測來觀察。,建 議,單一試驗可能造成Hp的漏診，特別是腸化生/不典型增生； 建議聯(lián)合使用血清抗Hp抗體法、粘膜組織Giemsa染色法、快速尿素酶法、培養(yǎng)法提高對Hp檢測的敏感性。,慢性胃炎的治療,攻擊因子的去除,抑酸藥：H2受體阻滯劑 質(zhì)子泵阻滯劑 抗酸藥 Hp根除：三聯(lián)療法 其它有害因子的去除,防

29、御因子增強(qiáng)劑,兼有殺菌作用：鉍制劑 兼有抗酸和膽鹽吸附作用：鋁制劑 單純粘膜保護(hù)劑 其它：鈣離子拮抗劑 抗氧化劑,動力促進(jìn)劑 中藥：視癥所見，辯證分型予以治療 其它：抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥,幽門螺桿菌共識意見 （2003安徽桐城） 2003年安徽桐城中華全國HP共識會議（桐城會議）審核修訂，提出新的Hp共識意見，以便在推廣應(yīng)用中充實和完善。 流行病學(xué)調(diào)查證實Hp在有些國家或地區(qū)的人群中, 感染率仍很高。胃是Hp在人體內(nèi)定植的主要部位，我國不同地區(qū)、不同民族胃內(nèi)Hp檢出率在30%-80%之間, 有很大差別。,Hp VS胃癌, Hp可增加胃癌發(fā)生的危險性； Hp根除后可阻斷或延緩萎縮性胃炎和腸化的進(jìn)一步

30、發(fā) 展，但是否能使兩種病變逆轉(zhuǎn)尚需進(jìn)一步研究。 Hp根除后可降低早期胃癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率。,Hp VS胃癌,在亞太地區(qū)如日本、韓國和中國，絕大多數(shù)Hp菌株均為cagA陽性菌株, 其在消化性潰瘍、胃癌和慢性胃炎中陽性率無顯著差異，這與西方國家所見的不同。單一cagA毒力基因與胃癌發(fā)生缺乏相關(guān)性；目前尚未發(fā)現(xiàn)明確與胃癌發(fā)生相關(guān)的Hp毒力基因。,Hp VS胃癌, 胃癌的發(fā)生是一個多步驟過程，從慢性胃炎經(jīng)過萎縮、腸化生和不典型增生，最后到胃癌。胃癌的發(fā)生是Hp感染、宿主因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。宿主因素研究中發(fā)現(xiàn)，宿主白介素-1b等基因多態(tài)性和Hp感染后的胃酸狀態(tài)與胃癌發(fā)生危險性相關(guān)。,Hp VS M

31、ALT,Hp是胃粘膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤重要的致病因素，表現(xiàn)在Hp感染是MALT淋巴瘤產(chǎn)生的原因，胃MALT淋巴瘤在Hp高發(fā)區(qū)常見、多發(fā)。根除Hp可以治愈早期的胃MALT淋巴瘤，染色體的分析提示胃MALT淋巴瘤的發(fā)生可能有遺傳背景。,Hp VS PU,Hp與NSAID是消化性潰瘍發(fā)生的兩個重要獨(dú)立危險因素，單純根除Hp本身不足以預(yù)防NSAID潰瘍，初次使用NSAID前根除HP可降低NSAID潰瘍的發(fā)生率，使用NSAID過程中根除Hp不能加速NSAID潰瘍的愈合。,Hp VS GERD,Hp與GERD的關(guān)系仍未有肯定的結(jié)論。對常規(guī)治療療效不好者可考慮根除HP治療。根除Hp與多數(shù)GERD

32、發(fā)生無關(guān)，一般不加重已存在的GERD。 研究表明，胃竇為主的Hp相關(guān)性胃炎病人胃酸分泌增加或無變化，但胃體為主的Hp相關(guān)性胃炎胃酸分泌減少。根除Hp后胃酸可恢復(fù)正常，胃粘膜炎癥消退。胃體為主的Hp相關(guān)性胃炎根除Hp治療后, 發(fā)生GERD的危險性有可能會增加，但該型胃炎所占比例很小。Hp陽性的GERD病人長期服用PPI可能會誘發(fā)或加重胃體胃粘膜萎縮，從而可能增加胃癌發(fā)生的危險性。因而對GERD患者可予根除Hp治療。,Hp VS FD,Hp感染和FD的關(guān)系仍未明確。 有活動性Hp感染的FD病人胃粘膜組織學(xué)檢查幾乎均有不同程度的慢性活動性胃炎，根除Hp可使絕大多數(shù)病人胃粘膜炎癥消退，并降低胃癌前期病

33、變發(fā)展成胃癌的危險性。但僅能使少部分病人的消化不良癥狀得到緩解。個別報道顯示，胃粘膜炎癥程度重或潰瘍型FD根除Hp后癥狀緩解率較高。 根除Hp的效益與費(fèi)用相比顯然利大于弊。,表1 常用Hp檢測方法的敏感性及特異性對比 檢測項目 敏感性(%)* 特異性(%)* 現(xiàn)癥感染的診斷方法 細(xì)菌培養(yǎng) 7092 100 組織學(xué)檢查 (Warthin-Starry銀染或改良Giemsa染色) 9399 9599 尿素呼氣試驗# 9098.9 8999 快速尿素酶試驗# 7598 7098 糞便抗原檢測 8996 8794 曾經(jīng)感染的診斷方法 血清Hp抗體 8899 8699 *此為一些文獻(xiàn)報告的結(jié)果，實施時可

34、因技術(shù)、試劑的不同而有很大差異 #兩者均為尿素酶依賴試驗,診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷：任一項現(xiàn)癥感染診斷方法陽性可診斷為Hp感染； 科研診斷：細(xì)菌培養(yǎng)陽性或其他任兩項陽性。血清Hp抗體單項檢查可用于大樣本流行病學(xué)調(diào)查。,根除Hp療效判斷,明確是否Hp根除的復(fù)查：根除治療結(jié)束至少4周后。建議選用非侵入性的尿素呼氣試驗或糞便抗原檢查。 如臨床疾病有必要進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，也可用胃粘膜活檢標(biāo)本檢測Hp, 此時應(yīng)同時取胃竇、胃體粘膜檢測。 臨床判斷可僅用快速尿素酶試驗；科研判斷應(yīng)再加另一基于活檢標(biāo)本的檢查，二種方法均陰性可作為Hp根除。,表2 Hp的根除指征 Hp陽性的下列疾病 必須 支持 不明確 消化性潰瘍* 早

35、期胃癌術(shù)后 胃MALT淋巴瘤 明顯異常的慢性胃炎# 計劃使用NSAIDs 部分功能性消化不良（FD） GERD 胃癌家族史 個人強(qiáng)烈要求治療者 胃腸道外疾病 *PU（GU或DU）：無論活動或非活動，無論有無并發(fā)癥。 #明顯異常：指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，輕-中度不典型增生。重度不典型增生應(yīng)考慮癌變。,表3 推薦的根除Hp治療方案 藥物及劑量 療程 一線方案 PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ A（1.0 g）+ C (0.5 g) 每天2次7 d PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ M（0.4 g）+ C (0.5 g) 每天2次7 d PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ A（1.0 g）+ F

36、 (0.1 g)/M（0.4 g） 每天2次7 d B(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + F（0.1 g）/M（0.4g）+ C (0.5 g) 每天2次7 d B(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + M（0.4 g）+ T (0.75或1.00 g) 每天2次14 d B(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + M（0.4 g）+ A (0.5 g) 每天2次14 d 二線方案 PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M（0.4 g每日3次）+T（0.75或1.00 g） 每天2次7-14 d PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+F（0.1 g）+T（0.75或1.00 g） 每天2次7-14,如何避免耐藥株的產(chǎn)生（共識意見）,（1） 嚴(yán)格掌握Hp根除的適

37、應(yīng)證，選用正規(guī)、有效的治療方案。 （2） 聯(lián)合用藥，避免使用單一抗生素或抗菌藥。 （3） 加強(qiáng)基層醫(yī)生對Hp治療知識的普及與更新。 （4） 對根除治療失敗的病人, 有條件的單位再次治療前先做藥 物敏感試驗，避免使用對HP耐藥的抗菌藥。,如何避免耐藥株的產(chǎn)生（共識意見）,（5） 不斷開發(fā)治療Hp的新藥，包括中西醫(yī)結(jié)合治療。 （6） 由于Hp的耐藥性，PPI三聯(lián)方案必要時可以使用兩周。 （7） 對一線治療失敗者，改用補(bǔ)救療法時，盡量避免使用硝基 咪唑類藥物, 應(yīng)改用其他藥物，如呋喃唑酮、胃內(nèi)滯留型 慶大霉素緩釋片等。 （我國人群中感染的Hp對甲硝唑的耐藥率已達(dá)到50%-70%）。 （8） 努力研究

38、開發(fā)Hp疫苗, 讓Hp感染的免疫防治變成現(xiàn)實。,幽門螺桿菌感染治療失敗的對策,質(zhì)子泵抑制劑,雷尼替丁枸櫞 酸鉍（RBC）,兩種抗生素,膠體鉍,阿莫西林, 克拉霉素, 四環(huán)素, 甲硝唑, 呋喃唑酮,+,pH對抗生素作用的影響,幽門螺桿菌治療現(xiàn)狀,單種藥物根除幽門螺桿菌 療效比較,膠體鉍：30 40% 阿莫西林：15 % 四環(huán)素：5 % 甲硝唑：5 % 克拉霉素：40 50% 呋喃唑酮：30 40%,導(dǎo)致治療失敗的因素,病人相關(guān)的因素 依從性差 細(xì)菌耐藥: 甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林 菌株：NUD PUD, CagA- CagA+ 治療相關(guān)的因素 方案的藥物組成：含克拉霉素方案療效高 療程：歐洲7

39、天，美國10 14天,抗生素耐藥對療效的影響,包含甲硝唑的三聯(lián)療法治療，甲硝唑耐藥菌株感 染者中的根除率比敏感菌株感染者低20% 40%。 包含克拉霉素的三聯(lián)療法治療，克拉霉素耐藥菌 株感染者中絕大多數(shù)均不能根除。,幽門螺桿菌治療失敗的對策,重復(fù)原治療方案，但劑量和/或療程需 作調(diào)整。 改變治療方案。 鉍劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法加上PPI組成的 四聯(lián)療法。,重復(fù)原治療方案，調(diào)整劑量/療程： 如果原應(yīng)用的 PPI 為基礎(chǔ)方案中所用的抗生素為克拉霉素和阿莫西林，則該方案仍可重復(fù)應(yīng) 用，但克拉霉素劑量和/或療程需作調(diào)整。如原方 案中的克拉霉素劑量為250mg bid, 可增加至500mg bid，或?qū)煶?/p>

40、延長至10 - 14天。,改變治療方案： 根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇抗生素。 如原應(yīng)用的方案中包含甲硝唑，應(yīng)避免再次 應(yīng)用，可替換成呋喃唑酮或阿莫西林。 當(dāng)幽門螺桿菌對克拉霉素和甲硝唑均耐藥時， 可用呋喃唑酮和阿莫西林。,鉍劑三聯(lián)療法加PPI： 可在很大程度上克服甲硝唑耐藥； 療程為7天； PPI 可用H2-受體拮抗劑替代，但療程要適 當(dāng)延長。,其他影響療效的因素,依從性差：影響療效；導(dǎo)致細(xì)菌耐藥 治療前不合理用藥 根除Hp治療的療程 功能性消化不良根除Hp的問題 消化性潰瘍根除Hp治療結(jié)束后是否需繼續(xù)抗?jié)冎委?萎縮性胃炎根除Hp后應(yīng)重視補(bǔ)充抗氧化劑 最近研究發(fā)現(xiàn)：Hp可定植于牙菌斑中，根除治療

41、后可導(dǎo)致再感染的發(fā)生。 僅5%13%,其他影響療效的因素及對策（1）,提高患者治療依從性: 治療前應(yīng)耐心向患者講解根除Hp的重要性、治療依從性對療效的影響以及根除治療可能發(fā)生的不良反應(yīng)，讓患者有充分的心理準(zhǔn)備，這是提高依從性的關(guān)鍵。 此外，一些患者治療前消化不良癥狀較嚴(yán)重也可影響根除Hp治療的依從性。此時，可先行對癥處理，待癥狀減輕后再根除Hp治療。,其他影響療效的因素及對策（2）,根除治療前一些藥物應(yīng)用對Hp根除率的影響: 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）可顯著提高胃內(nèi)pH值，影響Hp在胃內(nèi)生存環(huán)境, 其本身也有一定抑菌作用。因此應(yīng)用PPI后可使部分Hp變成類球形。類球形Hp 代謝活動相對低下，尿素酶活性下降，對抗生素的敏感性降低。如果在根除Hp前已單獨(dú)應(yīng)用一定時間PPI，則隨之的根除Hp療效會降低10%30%。 因此根除Hp治療最好在