1、急性腹痛鑒別診斷與處理,1,急腹癥的鑒別診斷與處理,渝北區(qū)第二人民醫(yī)院急診科 李光屏,急性腹痛鑒別診斷與處理,內(nèi)容提要,急腹癥概述 急腹癥的病理、病因與機制 急腹癥的病史與查體的要素 如何選擇實驗室檢查 急診診療原則,急性腹痛鑒別診斷與處理,3,一、 概述,是一種以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床急診情況。包括了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等各個系統(tǒng)的疾病，還有部分可由腹外臟器或全身性疾病引起。 急腹癥共同特點：發(fā)病急、變化快和病情涵蓋廣（輕重均有）。 病因及其臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，診斷復(fù)雜，極易漏診或誤診。,急性腹痛鑒別診斷與處理,Acute Abdominal Pain,占急診科就診量的 6% 不同年齡段的入院

2、比例不同，高危因素的老年人的入院率高達 65% 41.3%最后以“原因不明腹痛”離開急診科 在急診科診斷某個疾病并收住院的病人中，有56%與最后出院診斷不符。 病史H+查體P,高危因素 risk factors, 是明確診斷的重要依據(jù) 必須關(guān)注急診情況,急性腹痛鑒別診斷與處理,5,急腹癥到目前為止尚無有效、達成共識的指南或綱領(lǐng)性的診治建議。 1994年ACEP提出了“處理非創(chuàng)傷腹痛病人的初始方法 ”的一個策略性建議。 2000年ACEP進一步補充了“對非外傷性急性腹痛早期診斷及處理的重要意見”。,2020/9/4,急性腹痛鑒別診斷與處理,6,二、 急腹癥常見的病理與病因,炎癥,穿孔,阻塞和扭轉(zhuǎn)

3、,潰瘍,血管病變,急性腹痛鑒別診斷與處理,7,腹腔臟器病變,炎癥性病變刺激作用：細菌感染、毒素等。 臟器的穿孔或破裂所致的化學(xué)作用：血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等的刺激。 外傷、臟器的梗阻或絞窄或扭轉(zhuǎn)等機械性作用：腹部創(chuàng)傷、異物、寄生蟲或結(jié)石阻塞等。 局部缺血性改變：臟器血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等。,2020/9/4,急性腹痛鑒別診斷與處理,8,腹外臟器及全身性疾病,急性腹痛鑒別診斷與處理,9,腹外臟器及全身性疾病,胸部疾?。杭毙孕募」Ｈ?、下肺肺炎、胸膜炎。 變態(tài)反應(yīng)性疾病：SLE、腹型紫癜。 中毒及代謝性疾病：鉛、汞等重金屬中毒，糖尿病酮癥。 神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病：神經(jīng)官能癥、腸激惹

4、綜合征。,2020/9/4,急性腹痛鑒別診斷與處理,10,三、急性腹痛的機制,急性腹痛,急性腹痛鑒別診斷與處理,三、如何評估急腹癥？ 第一步 立即評估生命體征不平穩(wěn)生命支持,急性腹痛鑒別診斷與處理,12,急腹癥的診治過程重點就在其鑒別診斷，并以此作為治療的依據(jù)。 迅速、細致的病史詢問、 體格檢查 有選擇地作一些必要的輔助檢查； 綜合全面材料進行分析， 確定病變的部位、性質(zhì)和病因非常重要。,急性腹痛鑒別診斷與處理,13,原 則,思路必須廣闊，切忌主觀片面； 必須掌握全面臨床材料，細致分析。 如未經(jīng)過較長時間的嚴密觀察，對不典型病例不宜過早作出結(jié)論。 對經(jīng)過詳細檢查與觀察而原因仍未明了的急腹癥，應(yīng)

5、及時采取相應(yīng)的對癥治療措施，不應(yīng)糾纏在鑒別診斷的問題上。,急性腹痛鑒別診斷與處理,14,（1）誘因,油膩飲食-膽囊炎，膽石癥 飲酒，暴飲暴食-胰腺炎 劇烈活動-腸扭轉(zhuǎn) 餐后劇烈腹痛-消化性潰瘍穿孔 飲食不當(dāng)-急性胃腸炎、腸梗阻,急性腹痛鑒別診斷與處理,15,（2）年齡與性別,嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見。 兒童 ：蛔蟲或嵌頓疝。 青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥為主。 老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、 膽囊炎、膽石癥多見。 男性 ：胃十二指腸穿孔多見。 女性：異位妊娠破裂,急性腹痛鑒別診斷與處理,16,（3）部位,疼痛與病變部位一致 關(guān)系不明:

6、轉(zhuǎn)移性腹痛 牽涉痛或放射痛 非腹部疾病性腹痛,急性腹痛鑒別診斷與處理,17,（4）緩急,輕重： 炎癥性病變 突發(fā)惡化： 多為空腔臟器穿孔、扭 轉(zhuǎn)或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂、 梗阻,急性腹痛鑒別診斷與處理,18,（5）性質(zhì),在一定程度上可反映腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，各種性質(zhì)的腹痛可以出現(xiàn)在同一疾病的不同病程中，可相互轉(zhuǎn)化。 持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥或出血性病變 陣發(fā)性腹痛：空腔臟器梗阻或痙攣。 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥和梗阻并存。,急性腹痛鑒別診斷與處理,19,（5）性質(zhì),相對較有特征的腹痛 消化性潰瘍常訴燒灼樣、鈍性。 膽、腎絞痛常呈擠榨性或鉗挾性； 腸激惹綜合征及炎癥性腸病呈間歇性、跳動性、銳利性的疼痛

7、,急性腹痛鑒別診斷與處理,20,(6)程度： 對診斷意義不大，也不能完全反映腹腔內(nèi)病變的輕重，僅是病人主觀感覺，缺乏客觀指標(biāo)。 (7)放射痛 膈肌受到刺激常放射至同側(cè)肩部； 膽絞痛常放射至肩胛區(qū)； 穿透性十二指腸球部潰瘍及胰腺疾病常放射至背部； 輸尿管絞痛常放射至腹股溝及睪丸區(qū)等。 病史2-腸道功能 惡心 嘔吐、大便有無頻率 便秘 便血 病史3 其他信息 既往史 有無類似發(fā)作 其他病史 既往手術(shù)史 粘連 疝 腫瘤 藥物史 非甾體類消炎藥 婦科 末次月經(jīng) 出血 分泌物,急性腹痛鑒別診斷與處理,查體1-全身評估 神志、體位、生命指征、皮膚粘膜、末梢循環(huán) 查體2-腹部檢查 視：膨隆、瘢痕、瘀斑、腹式

8、呼吸 聽(Actually not that helpful!)： 腸鳴音(頻率，音調(diào))振水音。 觸（Often the most helpful part of exam）: 自非疼痛區(qū)開始，最后到病變部位。 壓痛、肌緊張、反跳痛部位、范圍和程度、有無包塊。 壓痛最顯著部位常即病變所在。如闌尾炎、胃穿孔等。 老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及休克病人，腹膜刺激征較實際為輕。 叩:先從無痛區(qū)開始，用力均勻。 著重檢查叩痛部位，肝濁音界，移動性濁音。,急性腹痛鑒別診斷與處理,22,查體3腹部特殊體征,Rovsings 結(jié)腸充氣征 壓左下腹時引起右下腹疼痛 Murphys 墨菲氏征 病人仰臥位，

9、注意觸診肝臟，如肝腫大應(yīng)用指固定其邊緣，請患者吸氣，當(dāng)發(fā)炎的膽囊下移時，局部觸痛明顯。 腹壁淤斑 見于急性壞死出血性胰腺炎或某些疾病引起腹膜后出血 側(cè)腹或肋脊角區(qū)皮膚淤斑稱為“Grey-Turner Sign”,臍周淤斑稱為“Cullen,s Sign”。,急性腹痛鑒別診斷與處理,查體3-腹部特殊體征 Iliopsoas 腰大肌征陽性示盲腸后位闌尾炎 患者左側(cè)臥位，兩腿伸直，當(dāng)使右腿被動向后過伸時發(fā)生右下腹痛，稱腰大肌征陽性。 Obturator 閉孔肌征陽性示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。 患者仰臥位，將右髖和右膝均屈曲，并將右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)其髖關(guān)節(jié)時引起右下腹部痛疼者為陽性。,急性腹痛鑒別診斷與

10、處理,24,查體4腹部以外的其他檢查,骨盆 、陰囊檢查 scrotal exams 心、肺Lungs, heart 肛檢 便血、黑便 婦科檢查,急性腹痛鑒別診斷與處理,25,急腹癥的相關(guān)輔助檢查,1 實驗室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，電解質(zhì)、肌酐、血糖、血、尿淀粉酶，菌培養(yǎng)，HCG，肝酶 2 ECG：急性心肌梗塞 3 X線檢查：胸片立位腹平片，鋇灌腸 4 B超檢查：肝、膽、胰、泌尿系、盆腔、闌尾 5 診斷性腹腔穿刺或灌洗：部位，液體性狀，實驗室檢查，后穹隆穿刺 6 CT檢查： 7 內(nèi)窺鏡檢查：消化道出血 8 血管造影：肝、膽、腸道出血,急性腹痛鑒別診斷與處理,26,1、實驗室檢查 血常規(guī)：診斷意義不

11、大，對病情評估有用 大小便常規(guī)：胃腸道、泌尿系 尿HCG：異位妊娠 生化：AMY、LIP胰腺炎，肝功能肝膽系統(tǒng)疾病,急性腹痛鑒別診斷與處理,27,2、ECG 對中老年上腹痛的患者，應(yīng)常規(guī)作心電圖，以排除心臟或心包的疾患。,急性腹痛鑒別診斷與處理,28,3、X線檢查 胸片：可了解有無肺炎、胸膜炎等。 腹部立臥位片：腸梗阻、空腔臟器穿孔。 腹部平片：有時可發(fā)現(xiàn)泌尿系的陽性結(jié)石。,急性腹痛鑒別診斷與處理,29,4、B超檢查 簡便、經(jīng)濟、快速、無創(chuàng)的檢查，是實質(zhì)臟器、膽道系統(tǒng)、婦科急癥（卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕）首選的檢查方法。 腹部彩超對腹部大血管病變（如腹主動脈瘤）有很高的敏感性和特異性。 B超對闌尾

12、炎也有較高的敏感性，可以選擇。,急性腹痛鑒別診斷與處理,30,5、診斷性腹腔穿刺或灌洗 穿刺部位，液體性狀，實驗室檢查均有參考意義 血性穿刺液見于腹部創(chuàng)傷、急性壞死性胰腺炎、腸系膜靜脈血栓形成、動脈瘤穿破、脾破裂、宮外孕破裂，惡性腫瘤如肝癌破裂及結(jié)核性腹膜炎。 滲出性腹水見于細菌性及結(jié)核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等。 腹水淀粉酶升高見于胰腺炎， 腹水乳酸脫氫酶升高可見于腹膜癌性轉(zhuǎn)移。,急性腹痛鑒別診斷與處理,31,6、CT檢查 CT在腹腔臟器病變的診斷中多數(shù)要優(yōu)于B超，尤其是對于實質(zhì)臟器、占位性病變的診斷幫助很大，并能了解病變與周圍的關(guān)系或浸潤情況。 價格貴，不做常規(guī)檢查。,急性腹痛鑒

13、別診斷與處理,32,7 、內(nèi)窺鏡檢查 對消化道炎癥、腫瘤及出血灶等診斷及定位均有價值，尤其是上消化道出血患者同時還能進行內(nèi)鏡下止血等治療。 8 、血管造影： 肝、膽、腸道出血有價值，但操作復(fù)雜，假陰性慮高，但對原因不明的消化道出血有重要意義。,急性腹痛鑒別診斷與處理,33,治療原則,始終堅持先救命，再治病的原則。 1、病情危重情況評估 急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)或 (acute physiology and chronic health evaluation簡稱apache或) 。分值范圍為071分，分值越高病情越重。 apache分值20分,病死率約80%100%,病死率與apach

14、e分值明顯相關(guān)。,急性腹痛鑒別診斷與處理,34,2、一般處理和重癥監(jiān)護,對于一般輕癥病人無需特殊處理，重點在明確診斷，再給予相應(yīng)處理。 重癥病人應(yīng)進行重癥監(jiān)測，密切注意生命體征，對有可能手術(shù)的完成術(shù)前準(zhǔn)備，酌情完善相關(guān)檢查；休克者積極抗休克復(fù)蘇。,急性腹痛鑒別診斷與處理,35,3、明確診斷，采取相應(yīng)措施，確定是否需要手術(shù) 外科炎癥性 應(yīng)盡早手術(shù)，包括急性闌 尾炎、化膿性梗阻性膽管 炎、化膿性或壞疽性膽囊 炎。 單純性膽囊炎，癥狀輕的 單純性闌尾炎、腹膜炎，發(fā)病48h 后全身情況好的局限性外科炎癥 病人可保守治療，并密切觀察， 如保守治療無效隨時中轉(zhuǎn)手術(shù)。,急性腹痛鑒別診斷與處理,36,穿孔或絞

15、窄性 手術(shù)，重癥者邊糾正 邊手術(shù)。 梗阻 不全性、粘連性腸梗阻可先 內(nèi)科保守治療。 完全性、機械性腸梗阻、膽 道梗阻手術(shù)。,急性腹痛鑒別診斷與處理,37,出血性 臟器破裂宜盡快手術(shù)。 消化道出血宜控制出血，擇期手術(shù)。 出血原因不明，部位不清時宜非手術(shù)治療。 出血量大，非手術(shù)治療不能控制時，手術(shù)探查。 損傷性 無腹膜炎、內(nèi)出血表現(xiàn)時，可以 非手術(shù)治療并觀察。 證實或懷疑有臟器破裂、穿孔或內(nèi) 出血，則盡早手術(shù)探查。,急性腹痛鑒別診斷與處理,38,4、診斷不明，根據(jù)情況決定治療 無明顯腹膜炎，保守對癥、支持治療，合理使用抗生素。 彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀，在充分術(shù)前準(zhǔn)備后可剖腹探查。 病情危重，休克伴腹膜炎體征，應(yīng)先充分抗休克、復(fù)蘇治療，病人條件允許的情況下考慮手術(shù)。,急性腹痛鑒別診斷與處理,39,抗生素的使用 對有明