1、,精神分裂癥治療指南與專家共識,I. 指南概述,指南比喻正確的指導和辨別方向的依據(jù)現(xiàn)代漢語詞典 Guideline 指南：指導路線、方針、準則、指標 精神分裂癥治療指南是一種系統(tǒng)的陳述，幫助專業(yè)人員在特定的臨床情況下做出恰當?shù)尼t(yī)療決策和處理,一、指南定義,二、編制指南的目的,使治療決策依據(jù)的循證標準明確，容易獲取 便于臨床醫(yī)護人員在門診及床旁做出簡明和客觀的決策 決策更為就當前最佳的醫(yī)療措施向患者、家屬和專業(yè)人員進行教育 提高醫(yī)療服務的成本效益,三、指南的證據(jù)分級水平及依據(jù),根據(jù)NICE指南的證據(jù)來源分4個水平等級,Eccles M, Mason J (2001) Health Technol

2、ogy Assessment 5: 8,II.中國精神分裂癥防治指南概述,由國家衛(wèi)生部疾病預防控制司、中國疾病控制中心精神中心和中華醫(yī)學會精神病學分會牽頭，和北京大學精神衛(wèi)生研究所牽頭編寫中國精神障礙防治指南，精神分裂癥防治指南是其中的一部分。,本指南的指導思想之一： 精神分裂癥是生物心理社會因素綜合作用的結果，防治必須采取生物心理社會的綜合措施。合適的藥物治療對疾病有肯定的效果。,II.中國精神分裂癥防治指南概述,本指南另一指導思想是精神分裂癥呈慢性進行性或慢性發(fā)作性過程，需要全病程防治，在病程的不同階段采用以人為本的不同措施，也考慮到我國國情和現(xiàn)實的社會經濟水平。,II.中國精神分裂癥防治

3、指南概述,本指南的讀者主要是在第一線服務的精神 衛(wèi)生工作者以及精神衛(wèi)生管理人員,本指南起草委員會包括來自全國50余名相關專家，并由11位專家執(zhí)筆編寫。編纂過程參考和借鑒了國外相關指南及國內外最新研究結果和指導建議，并得到WPA專家和國際精神藥物治療規(guī)程委員會（IPAP）及美國哈佛醫(yī)學院專家的咨詢。,II.中國精神分裂癥防治指南概述,本指南仿照我國高血壓防治指南格式，在治療一章中包括：治療目標、治療策略、藥物治療、心理治療、改良電抽搐療法及急性期、恢復期、維持期、難治性精神分裂癥等治療程序，抗精神病藥物不良反應程序，出現(xiàn)并發(fā)癥的治療程序，出現(xiàn)其他問題的治療程序、超量中毒的治療程序以及特殊人群用藥

4、等。,II.中國精神分裂癥防治指南概述,本指南于2003年編寫完成，并進行傳和推廣 隨著時間的推移，治療手段的發(fā)展及臨床經驗的積累，我們于2006年進行了修訂，現(xiàn)已將“精神分裂癥防治指南”第2版交北京大學醫(yī)學出版社付印出版了宣,II.中國精神分裂癥防治指南概述,2006年中國精神分裂癥防治指南主要對藥物治療進行了補充： 介紹了近3年來新近上市的非典型抗精神病藥物齊拉西酮（Ziprasidone）、阿立哌唑（Aripiprazole）和舍吲哚（Sertindole）及其臨床應用 介紹了第一個非典型抗精神病藥物的長效制劑利培酮微球，強調了該藥提高患者用藥依從性改善預后的重要作用。適用于依從性差、反

5、復停藥反復發(fā)作的患者、療效需提高者、不耐受其他治療者及首發(fā)患者等 關注了非典型抗精神病藥物引起的體重增加、糖脂代謝異常及高血壓等代謝綜合征問題 補充了關于改良電抽搐治療（ECT）的資料和臨床信息,II.中國精神分裂癥防治指南概述,III.現(xiàn)有主要指南概況,中國 中國精神障礙防治指南，2003年及2006年修訂版 美國IPAP國際精神藥物治療規(guī)程2004年 美國精神病學協(xié)會出版的指南手冊（1997年，2002年） 德克薩斯州醫(yī)療輔助計劃 馬薩諸塞州醫(yī)療輔助計劃 退伍兵事務所指南（2002年4月） 英國 NICE （英國優(yōu)化臨床研究所指南,2002年12月） NHS(曼徹斯特精神衛(wèi)生社會照料托管會

6、指南,2002年8月） 英國皇家精神病院指南（2002年7月） 牛津郡心理衛(wèi)生照顧協(xié)會（2002年7月） 其他 加拿大 氯氮平治療難治性精神分裂癥：加拿大政策與臨床指南（1992） 韓國 健康保險考查機構指南 以色列 以色列MOH國家賠償機構,一、美國精神病學協(xié)會（APA）2004年關于精神分裂癥治療推薦（指南）,1. 指南內容共8部分，包括： 推薦的臨床確信等級編碼系統(tǒng) 治療計劃的形成和實施 治療聯(lián)盟的確立 急性期治療 穩(wěn)定作用期（Stabilization期）-鞏固期治療 穩(wěn)定期-維持期治療 其他特殊治療關鍵：首發(fā)、陰性癥狀、物質使用障礙、抑郁、自殺和激越行為 治療地點的選擇,2.急性期治

7、療常用抗精神病藥物包括： - 第一代藥物：酚噻嗪類、丁酰苯類和其他 -第二代藥物：Aripiprazole、Clozapine、Olanzapine、Quetiapine、Risperidone、Ziprasidone 興奮激越的治療：可以口服藥者可選用利培酮口服液和口崩片；拒絕口服藥者則需選用一代藥或二代藥的短效注射劑如氟哌啶醇、齊拉西酮、奧氮平注射劑治療或并用苯二氮卓類藥物,美國精神病學協(xié)會（APA）2004年關于精神分裂癥治療推薦（指南）,APA精神分裂癥治療指南,,二、英國NICE（National Institute for Clinical Excelle

8、nce）精神分裂癥治療護理指南,該指南是為精神分裂癥領域的專業(yè)人員建立該病治療和護理的標準，使用對象為專業(yè)醫(yī)護人員；服務對象為18以上，60歲以前發(fā)病的精神分裂癥患者，以及無家可歸的流浪患者。,各階段患者的護理要求 治療的開始 急性發(fā)作的治療 抗精神藥物的選擇 心理干預（認知治療）,NICE指南主要內容,抗精神病藥物治療的主要目的是防止病癥復發(fā)和讓患者盡可能過上正常生活 藥物的治療應該是患者的臨床、情感和社會需要的一部分 對患者用藥的選擇應該由患者和臨床醫(yī)生共同決定,NICE指南,傳統(tǒng)的典型抗精神病藥物無效，或者引起了太多的副作用，則推薦非典型口服抗精神病藥的治療 如果服用典型抗精神病藥物患者

9、的狀況得到了很好控制，而且沒有使患者產生不可接受的副作用，不推薦改用口服非典型抗精神病藥物,NICE指南,首發(fā)治療：推薦SGA (非典型的第二代抗精神病藥)， SGA被認為療效與氟哌啶醇相似，但不良反應少的藥物 因錐體外系反應少，SGA被推薦為傳統(tǒng)藥物無法耐受的第二階段用藥 氯氮平作為難治療性精神病的推薦藥物，其他推薦藥物包括利培酮,三、英國皇家精神病院（NHS）指南,IV. 現(xiàn)有指南對非典型抗精神病藥的評價,首發(fā)治療：推薦SGA (非典型的第二代抗精神病藥) 傳統(tǒng)的典型抗精神病藥物無效,推薦非典型口服抗精神病藥的治療（NICE指南） 因錐體外系反應少，SGA被推薦為傳統(tǒng)藥物無法耐受時選用 氯

10、氮平作為難治療性精神病的推薦藥物，其他推薦藥物包括利培酮 有體重增加史、高血糖史、高血脂史的患者推薦使用齊拉西酮或阿立哌唑 有EPS及TD病史或催乳素升高史者，推薦使用喹硫平或氯氮平 反復出現(xiàn)服藥不依從者，建議注射長效針劑，如Consta（長效利培酮微球）,現(xiàn)有指南對利培酮的推薦（1）,現(xiàn)有指南對利培酮的推薦（2）,V. 指南的不足,指南通過減少各種醫(yī)療行為間的不同而使醫(yī)療行為趨于統(tǒng)一，有可能阻礙創(chuàng)新 指南存在滯后問題，不一定能反映當前臨床實踐 指南是否全面？有無伸縮性？ 指南是否考慮了患者的接受程度？,VI.專家共識,“專家共識”是專家臨床實踐的匯總。是通過調查定量分析的方法得到的，是對臨床

11、研究所未解決問題的補充 反映臨床實踐 時效性更強 共識的來源 北美專家共識 中國維思通使用經驗臨床共識目前正在進行中,由美國蘭德公司進行的問卷調查 對北美50位精神藥理學專家進行調查 對調查結果整合而成的精神疾病優(yōu)化治療專家共識,北美專家共識,北美專家共識對以陽性癥狀為主患者的推薦用藥,三線 二線 一線 標準差 選擇 一線 二線 三線,95%可信區(qū)間 最佳,8.5(0.7) 57 100 0 0 7.3(1.7) 29 71 22 7 7.1(2.0) 26 77 17 6 6.9(1.7) 19 72 21 6 6.8(1.5) 13 64 34 2 4.6(2.2) 2 21 49 30

12、3.7(1.9) 2 11 30 60 3.4(2.0) 0 9 26 66 2.9(1.6) 0 0 26 74 2.9(1.8) 0 4 26 70 2.7(1.7) 2 4 19 77,1 2 3 4 5 6 7 8 9 % % % %,口服利培酮 口服阿立哌唑 口服奧氮平 口服齊哌西酮 口服喹硫平 肌注長效非經典抗精神病藥 口服高效價傳統(tǒng)抗精神病藥 口服中等效價傳統(tǒng)抗精神病藥 肌注長效傳統(tǒng)抗精神病藥 口服低效價傳統(tǒng)抗精神病藥 口服氯氮平,首發(fā)患者,口服利培酮 口服阿立哌唑 口服齊哌西酮 口服奧氮平 肌注長效非經典抗精神病藥 口服喹硫平 口服氯氮平 肌注長效傳統(tǒng)抗精神病藥 口服高效價傳統(tǒng)

13、抗精神病藥 口服中等效價傳統(tǒng)抗精神病藥 口服低效價傳統(tǒng)抗精神病藥,復發(fā)患者,8.3(0.8) 50 100 0 0 7.8(1.1) 31 88 12 0 7.3(1.6) 27 77 20 2 7.2(1.7) 23 75 20 5 7.1(1.7) 23 67 31 3 7.0(1.5) 18 66 34 0 6.2(1.5) 7 42 53 5 5.8(1.8) 5 36 57 7 4.5(1.8) 2 14 61 25 4.0(1.9) 0 11 55 34 3.5(1.6) 0 2 52 45,*,*,2003年臨床精神病學雜志增刊,三線 二線 一線 標準差 選擇 一線 二線 三線,

14、95%可信區(qū)間 最佳,1 2 3 4 5 6 7 8 9 % % % %,7.6(1.8) 36 87 9 4 7.3(2.0) 30 77 14 9 6.9(2.0) 24 71 20 9 6.8(2.3) 27 71 18 11 6.7(1.9) 16 67 27 7 4.3(2.3) 3 23 40 38 3.0(1.9) 2 4 30 65 3.0(1.7) 2 7 22 72 2.9(1.8) 0 7 22 72 2.8(1.7) 0 2 34 64 2.4(1.3) 0 0 17 83,7.6(1.4) 33 84 14 2 7.2(1.7) 35 83 13 5 7.3(1.8)

15、 29 74 21 5 7.1(2.0) 26 72 23 5 6.9(1.8) 19 67 26 7 6.4(2.2) 18 55 32 13 6.1(2.1) 14 48 40 12 4.1(2.0) 2 12 52 36 3.5(1.7) 2 5 38 57 3.3(1.9) 0 5 36 60 2.8(1.5) 0 0 29 71,口服利培酮 口服阿立哌唑 口服齊哌西酮 口服奧氮平 口服喹硫平 肌注長效非經典抗精神病藥 口服氯氮平 口服高效價傳統(tǒng)抗精神病藥 口服中等效價傳統(tǒng)抗精神病藥 肌注長效傳統(tǒng)抗精神病藥 口服低效價傳統(tǒng)抗精神病藥,首發(fā)患者,口服利培酮 口服阿立哌唑 口服齊哌西酮 口

16、服奧氮平 口服喹硫平 肌注長效非經典抗精神病藥 口服氯氮平 肌注長效傳統(tǒng)抗精神病藥 口服高效價傳統(tǒng)抗精神病藥 口服中等效價傳統(tǒng)抗精神病藥 口服低效價傳統(tǒng)抗精神病藥,復發(fā)患者,北美專家共識對以陰性癥狀為主患者的推薦用藥,2003年臨床精神病學雜志增刊,8.2(0.8) 44 98 2 0 7.6(1.3) 28 84 16 0 7.3(1.5) 22 73 24 2 7.2(1.8) 24 76 18 7 6.9(1.6) 15 68 30 3 6.9(1.5) 13 64 33 2 6.3(1.6) 9 48 45 7 4.9(1.8) 0 14 68 18 4.1(1.8) 2 7 59 3

17、4 3.8(2.0) 0 5 51 44 3.2(1.7) 0 0 44 56,8.4(0.7) 48 100 0 0 7.2(1.8) 27 73 18 9 7.0(1.8) 20 76 17 7 6.9(2.2) 26 72 17 9 6.9(1.5) 15 67 30 2 4.6(2.4) 5 24 38 38 3.4(1.9) 2 9 26 66 3.2(1.9) 0 9 23 68 3.1(1.8) 2 4 30 66 2.7(1.5) 0 0 26 74 2.7(1.7) 0 0 70 70,口服利培酮 口服阿立哌唑 口服齊哌西酮 口服奧氮平 口服喹硫平 肌注長效非經典抗精神病藥

18、口服高效價傳統(tǒng)抗精神病藥 口服中等效價傳統(tǒng)抗精神病藥 口服氯氮平 口服低效價傳統(tǒng)抗精神病藥 肌注長效傳統(tǒng)抗精神病藥,三線 二線 一線 標準差 選擇 一線 二線 三線,95%可信區(qū)間 最佳,1 2 3 4 5 6 7 8 9 % % % %,首發(fā)患者,復發(fā)患者,口服利培酮 口服阿立哌唑 口服齊哌西酮 口服奧氮平 肌注長效非經典抗精神病藥 口服喹硫平 口服氯氮平 肌注長效傳統(tǒng)抗精神病藥 口服高效價傳統(tǒng)抗精神病藥 口服中等效價傳統(tǒng)抗精神病藥 口服低效價傳統(tǒng)抗精神病藥,北美專家共識對兼有陽性及陰性癥狀患者的推薦用藥,2003年臨床精神病學雜志增刊,北美專家共識對利培酮的推薦,利培酮是專家推薦的首選用藥

19、，推薦可以用于任意人群，包括兒童、老年人等,VII.中國使用維思通的專家經驗調查 形成中國專家共識,維思通是國內上市的第一個新型精神分裂癥治療藥物，今年上市已經十二年 維思通的使用具個體化特點，針對維思通的加量方法、適宜劑量和療程、不良反應的處理、依從性、復發(fā)等問題還沒有形成一致的觀點 為了更好指導臨床醫(yī)生用藥，邀請國內專家一起總結歸納臨床經驗，制定一部中國維思通使用經驗指南，為維思通的長遠發(fā)展奠定基礎,調研介紹,目的：利培酮的用藥劑量、加量方法、療程、不良反應的處 理、依從性及復發(fā)等問題尚未一致的觀點，為更 好指導臨床醫(yī)生用藥，開展此次專家共識調查。 方法：采用書面調查問卷的形式，50的選項

20、依據(jù)9等級量 表進行計分，評估臨床決策的合適性；其它選項，專 家直接寫出答案或選出認為最合適的答案。 參加醫(yī)院：48家精神?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院的精神科 例數(shù)：發(fā)放150份調查表，回收112份。 起止日期：05,維思通使用經驗專家共識調查,第一階段：2月2日-2月4日 珠海維思通使用經驗專家會 10位專家 第二階段： 3月11日-4月15日 臨床醫(yī)生參加調研： 門診醫(yī)生 119 病房醫(yī)生 102 第三階段： 4月15日-6月15日 進行統(tǒng)計分析 撰寫共識文章 文章發(fā)表在精神科專業(yè)雜志上,維思通使用經驗的專家共識門診患者調查統(tǒng)計報告,以9等級量表評分的資料分析 -定義7分或以上“一線選擇”， 46分“二線選擇”， 4分以下“三線選擇”