1、,第二章 生命體征的觀察及護(hù)理,什么是生命體征？,體溫、脈搏、呼吸、血壓是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的客觀反映，也是衡量機(jī)體狀況正常與否的重要指標(biāo)，臨床上統(tǒng)稱為生命體征。,第一節(jié)、體溫的觀察及護(hù)理,體溫：指身體內(nèi)部溫度，也稱體核溫度。其特點(diǎn)是：使產(chǎn)熱和散熱保持動(dòng)態(tài)平衡。,成人體溫正常范圍及平均值,（一）正常體溫,正常體溫及其生理性變化,影響因素,一般波動(dòng)范圍不超過0.51.0,年齡,性別,晝夜,其他,（二）體溫的生理性變化,藥物,運(yùn)動(dòng),二、異常體溫的觀察及護(hù)理,又稱發(fā)熱，是指機(jī)體在致熱源的作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，使產(chǎn)熱增加、散熱減少，引起體溫升高并超過正常范圍。,（一） 體溫過高,要素一：病因,要

2、素二： 作用部位,要素三： 作用結(jié)果, 體溫過高的評估,1.發(fā)熱程度,以口腔溫度為例,低熱 中等熱 高熱 超高熱,37.338.0 38.139.0 39.141.0 41.0以上,人體最高的耐受熱為40.641.4 高達(dá)43極少存活,（1）體溫上升期,特 點(diǎn)：產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高 上升形式：有驟升和漸升兩種形式 臨床表現(xiàn)：畏寒、疲力不適、皮膚蒼白、無汗、皮膚 溫度下降等，有些患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)。,2. 發(fā)熱過程及表現(xiàn),特 點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱 趨于平衡 體溫持續(xù)在 較高狀態(tài) 持續(xù)時(shí)間：因病情和治療效果而異 臨床表現(xiàn)：皮膚潮紅、灼熱、口唇干燥、心率、呼 吸、脈搏加快、尿量減少。頭痛頭暈甚至驚 厥昏迷。,

3、 體溫過高的評估,（2）高熱持續(xù)期, 體溫過高的評估,（3）體溫下降期（退熱期）,特 點(diǎn)：散熱增加而產(chǎn)熱趨于平衡， 體溫下降至恢復(fù)正常。 退熱方式：漸降和驟降 臨床表現(xiàn)：大量出汗、皮膚溫度降低。,體溫曲線的形態(tài)稱為熱型,稽留熱,3.常見熱型,特點(diǎn)：持續(xù)高熱、波動(dòng)范圍1。常見于肺炎性肺炎、傷寒等。,馳張熱,體溫過高的評估,特點(diǎn)：體溫39 以上 、波動(dòng)范圍1。最低溫度高于正常。 常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病。,間歇熱,體溫過高的評估,特點(diǎn)：體溫驟然升至39 以上 、持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ幌掠幸?guī)律的反復(fù)發(fā)作。 常見于瘧疾。,不規(guī)則熱,體溫過高的評估,特點(diǎn)：發(fā)熱無一定規(guī)律，且時(shí)間

4、持續(xù)不等。 常見于流行性感冒、癌癥發(fā)熱等。,想一想,病人李某，發(fā)熱一周，體溫持續(xù)在39-40，擬診發(fā)熱待查于上午8時(shí)入院。測T40.3 ，P110次/min，R28次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮紅，口唇干裂，體質(zhì)消瘦，臥床不起，食欲差。上午8：20給予退熱劑后，體溫降至38.9 ，大量出汗，口干，下午2 ：00體溫升至39.8 。 請問：1.李某發(fā)熱呈何熱型？,1.降低降溫：物理降溫或藥物降溫 2.病情觀察：測T:q4h，正常3d后1-2次/d 3.補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：高熱量、高維生素、高蛋白等 4.休息：酌情減少活動(dòng)，適當(dāng)休息 5.促進(jìn)舒適、預(yù)防并發(fā)癥：口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理

5、、安全護(hù)理 6.心理護(hù)理：安慰患者、緩解患者緊張情緒。,4. 護(hù)理措施,體溫低于正常范圍稱為體溫過低。 常見于早產(chǎn)兒、重度營養(yǎng)不良及極度衰竭的病人。,（二）體溫過低,定義：,癥狀,發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸減慢、皮膚蒼白等。,三、體溫測量的方法,（一）、體溫計(jì)的種類,（三）測量體溫的方法,用物準(zhǔn)備 步驟：備齊用物、做好解釋。 口溫：將口表水銀端放于舌下熱窩，測量3分鐘。 腋溫：腋窩深處夾緊。測量10分鐘。 肛溫：輕插肛門3-4厘米，嬰兒只需將貯汞槽輕插入肛門即可，測量3分鐘。 擦凈、讀數(shù)、記錄、消毒、繪制曲線。,部位：水銀端斜放于舌下熱窩處 囑病人閉口用鼻呼吸 勿用牙咬勿說話 測溫3min,測

6、口溫,腋下有汗應(yīng)先擦干 水銀端放于腋窩正中，緊貼皮膚，屈臂過胸 測溫10min,測腋溫,取好體位 潤滑肛表 插入深度：3-4cm 測量時(shí)間：3min,測肛溫, 測量體溫的方法,三防 防碰碎爆裂 防測量不準(zhǔn) 防意外發(fā)生,注意事項(xiàng),（三）體溫計(jì)的消毒與檢測,體溫計(jì)的消毒法： 常用消毒液70%的 乙醇，1%的過氧 乙酸、0.5%碘伏 等。,脈搏的觀察及護(hù)理,第二節(jié),脈搏強(qiáng)弱：取決于動(dòng)脈充盈度、脈壓大小， 動(dòng)脈壁的彈性。,動(dòng)脈壁狀況：正常動(dòng)脈壁柔軟、光滑、有彈性,脈律：正常脈搏搏動(dòng)均勻，間隔時(shí)間相等。,脈率：成人安靜狀態(tài)下脈率為60-100次,一、正常脈搏及其生理變化,（一）脈率異常,1.速脈 成人安

7、靜狀態(tài)下脈率100次/分稱速脈或心動(dòng)過速。常見于：發(fā)熱、甲亢、大出血、疼痛等 2.緩脈 成人安靜狀態(tài)下脈率60次/分稱為緩脈或心動(dòng)過緩。常見于：顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯等,二、異常脈搏的觀察,（二）脈律異常,1.間歇脈 正常脈搏中提前出現(xiàn)一次較弱的脈搏，而后又正常延長的間隙 2.脈搏絀脈 在同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率。,二、異常脈搏的觀察,2020/9/4,（三）強(qiáng)弱異常,1.洪脈：強(qiáng)大而有力 常見高熱、甲亢、動(dòng)脈瓣關(guān) 閉不全等。 2.絲脈：細(xì)弱而無力 常見于：大出血、休克、主 動(dòng)脈狹窄等 3.交替脈：強(qiáng)弱交替 常見于：高血壓性心臟病 等。 4.水沖脈：驟起驟落、如潮水漲落樣。常見于動(dòng)脈 瓣關(guān)

8、閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)等。 5.奇脈：平靜吸氣時(shí)脈搏減弱或消失。常見于心包 積液、縮窄性心包炎等。,二、異常脈搏的觀察,異常脈搏的觀察,（四）動(dòng)脈壁狀況,多見于動(dòng)脈硬化的病人 早期僅可觸知?jiǎng)用}壁彈性消失，呈條索狀 嚴(yán)重時(shí)不僅硬且迂曲甚至呈結(jié)節(jié)狀,1.目的 判斷脈搏有無異常，間接了解心臟的功能狀態(tài)，為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。,三、脈搏測量的方法,操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng),1.安靜時(shí)測量 2.測量部位、時(shí)間準(zhǔn)確 3.勿用拇指診脈 4. 偏癱患者、肢體損傷的患者測量健側(cè)肢體。,呼吸的觀察及護(hù)理,第三節(jié),學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容,一、正常呼吸及生理性變化 二、異常呼吸的觀察及護(hù)理 三、呼吸測量的方法,什

9、么是呼吸？,概念：機(jī)體在新陳代謝的過程中要不斷地 從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的 二氧化碳排出體外，這種機(jī)體與外界環(huán)境 之間進(jìn)行氣體交換的過程，稱為呼吸。,呼吸的生理性變化與年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、情 緒、溫度等因素有關(guān)。,一、正常呼吸及生理變化,正常成人安靜狀態(tài)下： 頻率16-20次分、節(jié)律規(guī)則、均勻平穩(wěn)無聲 呼吸與脈搏的比例為14,二、異常呼吸的觀察及護(hù)理,頻率異常 1.呼吸過速 頻率24次/分 常見：高熱、貧血、疼痛、甲狀腺功能亢進(jìn)等。 2.呼吸過緩 頻率10次/分 常見：顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等,二、異常呼吸的觀察及護(hù)理,深淺度異常 1.深度呼吸 有規(guī)律而深長 2.浮淺呼吸 無規(guī)

10、律而淺表,二、異常呼吸的觀察及護(hù)理,節(jié)律異常 1.潮式呼吸 一種周期性呼吸異常，如：潮水 漲落。呼吸的周期可長達(dá)約30-2分鐘。 2.間斷呼吸 也是一種周期性呼吸困難,聲音異常 1.蟬鳴樣呼吸 吸氣時(shí)高調(diào)哮鳴音,2.鼾聲呼吸 呼吸時(shí)低調(diào)鼾聲,二、異常呼吸的觀察及護(hù)理,上呼吸道部分梗阻 吸氣費(fèi)力,呼氣吸氣均感費(fèi)力 呼吸快而表淺,下呼吸道部分梗阻 呼氣費(fèi)力,二、異常呼吸的觀察及護(hù)理,二、異常呼吸的護(hù)理,1. 保持氣道通暢 2. 氧氣吸入 3. 改善環(huán)境 4. 加強(qiáng)觀察 5. 心理護(hù)理 6. 健康教育,目的 判斷呼吸有無異常，監(jiān)測呼吸變化，為疾病診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。,三、呼吸測量的方法,

11、血壓的觀察及護(hù)理,第四節(jié),Company Logo,概 念,血 壓：血管內(nèi)流動(dòng)的血液對血管壁的側(cè)壓力。 血壓分為： 動(dòng)脈血壓和靜脈血壓,收縮壓：左心室收縮時(shí)動(dòng)脈血壓上升到的最高值 舒張壓：心室舒張末期動(dòng)脈血壓下降到的最低值 脈 壓：收縮壓與舒張壓之間的差距, 正常血壓,血壓通常以肱動(dòng)脈血壓為標(biāo)準(zhǔn) 安靜狀態(tài)下正常成人的血壓范圍 收縮壓：90139mmHg 舒張壓：6089mmHg 脈 壓：3040mmHg,一、正常血壓及其生理變化, 生理性變化,年齡 隨年齡的增長 性別 女性更年期前血壓低于男性，更年期后差別減小 體位 右上左上；下肢上肢；立位坐位臥位 晝夜和睡眠 夜間白天午后或黃昏 環(huán)境 寒冷血壓 高熱血壓 其他 過度 勞累或睡眠不佳時(shí)情緒激動(dòng)、恐懼緊張等血壓,低血壓：正常狀態(tài)下，成人收縮壓90mmHg， 舒張壓60mmHg 。,脈壓異常：脈壓40mmHg稱增大；脈壓30mmHg稱減小,二、異常血壓的觀察及護(hù)理,高血壓：正常狀態(tài)下，成人收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg.,護(hù)理措施： 加強(qiáng)觀察 合理飲食 充分休息 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng) 心理護(hù)理 健康教育：,二、異常血壓的觀察及護(hù)理,水銀血壓計(jì),無液血壓計(jì),電子血壓計(jì), 血壓